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16 Offerta economica - Modello B Marca da bollo 16,00 Spett.le A.C.A. S.p.A. Via Maestri del Lavoro d Italia n PESCARA Oggetto: Offerta economica per La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/2017. Procedura aperta per il periodo 01/10/ /12/ C.I.G. Il sottoscritto..., nato a.. il.., residente a, Via..., in qualità di.. (Presidente del C.d.A., Amministratore delegato, consigliere delegato, amministratore unico, titolare, procuratore speciale, ecc) e legale rappresentante della..., con sede a..., in via... CAP... Codice Fiscale Partita I.V.A. D I C H I A R A 1. di accettare tutte le condizioni indicate nei documenti di gara; 2. di avere preso conoscenza di tutto quanto occorre per una esauriente formulazione dell offerta; 3. di formulare la seguente offerta: prezzo unitario /MWh In cifre (3 decimali) (in lettere: ) 4. di aver tenuto conto degli oneri relativi a tutte le prestazioni richieste; 5. di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta degli oneri per la sicurezza, nessuno escluso, e che i costi relativi alla sicurezza sono pari./mwh. 6. di mantenere validità l offerta per 180 giorni, fatta salva la possibilità della Stazione Appaltante di chiederne il differimento, ai sensi dell art. 32, co. 4 del D. Lgs 50/2016. DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE Il presente modello deve essere completato in tutte le sue parti dall Impresa partecipante e sottoscritto dal legale rappresentante della stessa o da un suo procuratore speciale. Il presente documento non deve essere autenticato ma deve essere allegata copia della carta di identità. L offerta deve essere inserita in busta chiusa. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.

17 Domanda di Ammissione - Modello A Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/2017" procedura aperta CIG Presentata dall Impresa Il sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della Società _ sede legale sede operativa numero di telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA CHIEDE di partecipare alla gara di cui all oggetto in veste di: impresa singola di cui alla cui alla lett. a), comma 2, dell art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016; consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro di cui alla lett. b), comma 2, dell art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016; consorzio tra imprese artigiane di cui alla lett. b), comma 2, dell art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016; consorzio stabile di cui alla lett. c), comma 2, dell art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016; costituenda associazione temporanea di imprese di cui alla lett. d), comma 2, dell art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016. A tal proposito, i soggetti di cui sopra si impegnano, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla Società, qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; associazione temporanea di imprese costituita ai sensi della lett. d), comma 2, dell art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016, con l Impresa di in veste di mandataria. consorzi ordinari di concorrenti di cui alla lett. e), comma 2, dell art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016; aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete di cui alla lett. f), comma 2, dell art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016; soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) di cui alla lett. g), comma 2, dell art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016. A tal proposito si allega, alla presente, l atto di costituzione del raggruppamento, come previsto dalla lettera di invito. e DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. 1

18 Domanda di Ammissione - Modello A Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/2017" procedura aperta CIG Referente per la gara Nome e Cognome Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo e mail Si autorizza Lura Ambiente spa a trasmettere le comunicazioni per posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC _, ovvero al seguente numero di fax A) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti: 1) A) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci per gli altri tipi di società. N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello "1/BI " Elementi N 1 N 2 N 3 Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Residenza Incarico societario (Qualora i nominativi da riportare fossero superiori alle postazioni sopra indicate dovrà essere compilato e sottoscritto il modello 2) 2

19 Domanda di Ammissione - Modello A Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/2017" procedura aperta CIG B) Direttori Tecnici (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello "1/BI " Elementi N 1 N 2 N 3 Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Residenza Durata incarico (Qualora i nominativi da riportare fossero superiori alle postazioni sopra indicate dovrà essere compilato e sottoscritto il modello 3) C) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società) cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 80 comma 3, D. Lgs. 50/2016), qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) Elementi N 1 N 2 N 3 Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Residenza Durata incarico (Qualora i nominativi da riportare fossero superiori alle postazioni sopra indicate dovrà essere compilato e sottoscritto il modello 4) 2) che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede e che l oggetto sociale dell impresa risulti coerente con l oggetto della gara e in caso di aggiudicazione, si impegna a presentare certificato di iscrizione nel Registro Imprese della C.C.I.A.A. competente, di data non anteriore a sei mesi; 3) che nei propri confronti non è stata emessa sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati di cui alle lettere a), b), c) d), e), f) e g) del comma 1 dell art. 80 D. Lgs. 50/2016; Ovvero 3

20 Domanda di Ammissione - Modello A Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/2017" procedura aperta CIG di avere subito condanne relativamente a:_ ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro) ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione. 4) che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia. 5) che nei confronti dei soggetti di cui al punto 1.C) non sia stata emessa sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi di cui alle lettere a), b), c) d), e), f) e g) del comma 1 e del comma 2 dell art. 80 del D. Lgs. 50/2016; Ovvero che il soggetto nell anno antecedente ha subito condanne relativamente a:, cessato ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione. 6) (solo per gli operatori economici che hanno sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. "black list" di cui al Decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell economia e delle finanze del 21 novembre 2001) di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze (art. 37 del d.l. 3 maggio 2010, n. 78); 7) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall articolo 110 del D. Lgs. 50/2016 e nelle altre situazioni indicate al comma 5 dell art. 80 del D. Lgs. 50/2016; 8) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse e, a questo riguardo, indica l Ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio indirizzo CAP Città Fax Tel. N O T E 4

21 Domanda di Ammissione - Modello A Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/2017" procedura aperta CIG 9) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali e, a questo riguardo, indica i seguenti riferimenti INPS e INAIL e CCNL applicato: INPS Ufficio/sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda Il CCNLL applicato è il seguente: dimensione aziendale è la seguente: e la Da 0 a 5 Da 6 a 15 Da 16 a 50 Da 51 a 100 Oltre 100 DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) 10) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio L Ufficio Provinciale al quale rivolgersi ai fini della verifica è il seguente: Ufficio Provinciale indirizzo CAP Città Fax Tel. NOTE 1) ULTERIORI DICHIARAZIONI: 1) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nella lettera d invito e in tutti gli atti di gara; 2) di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata; 5

22 Domanda di Ammissione - Modello A Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/2014 Procedura aperta CIG 3) di aver tenuto conto, nel predisporre l offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività; 4) che l Impresa applica o fa applicare nei confronti dei lavoratori dipendenti e se di cooperative anche verso i soci condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro e dagli eventuali accordi locali integrativi e di obbligarsi ad applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro della categoria di appartenenza; 5) che le attrezzature e gli impianti utilizzati per l esecuzione delle prestazioni sono conformi alle norme di sicurezza vigenti in materia; 6) di accettare integralmente il Codice Etico adottato da Lura Ambiente spa (visionabile e scaricabile dal sito internet: 7) di possedere le attrezzature e di avvalersi del personale necessario per la corretta esecuzione del servizio, nei tempi e nei modi previsti; 8) di essere consapevole che qualora ACA spa non dovesse procedere per qualsiasi motivo all aggiudicazione della presente gara non avrà diritto ad alcun indennizzo o compenso; 9) di rinunciare a qualsiasi pretesa di carattere economico e/o giuridico che potrebbe derivare da eventuali provvedimenti dell Autorità Giudiziaria emessi in seguito ad impugnazione degli atti di gara e dei provvedimenti dell Appaltante, anche successivamente alla stipula del contratto o all invio della lettera di aggiudicazione; 10) di rispettare la normativa sulla tracciabilità dei flussi finanziari (legge 136/2010). 2) REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE ED ECONOMICO FINANZIARIA 1. di essere iscritta alla CCIAA di*. *riportare la descrizione dell attività per le imprese con sede in uno Stato straniero indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza il numero di iscrizione, la data di iscrizione, la durata/data termine, la forma giuridica (ditta individuale, sociatà in nome collettivo, società in accomandita semplice, società per azioni, società in accomandita per azioni, società a responsabilità limitata, società coopertiva a responsabilità limitata, società cooperativa a responsabilità illimitata, consorzio di cooperative, consorzio stabile, operatore economico ai sensi dell art. 3, comma 22 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) e se trattasi di micro/piccola/media oppure grande impresa 2. di essere in possesso della registrazione nella lista dei clienti grossisti stilata dall'aegg (Autorità per l'energia Elettrica ed il Gas) in riferimento all'elenco aggiornato di cui al D.Lgs. 79/1999; 3. di essere in possesso del Codice Ditta_ rilasciato dall'u.t.f. (Ufficio Tecnico di Finanza) per operare in qualità di sostituto d imposta; 4. di allegare due referenze bancarie e dichiarazione in carta libera circa il fatturato di cui al punto 5. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento per il quale viene resa la presente dichiarazione; 6

23 Domanda di Ammissione - Modello A Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/2014 Procedura aperta 6. di aver conseguito un fatturato globale negli esercizi finanziari relativi al triennio antecedente (2013, 2014 e 2015) la pubblicazione del bando di gara non inferiore a ; 7. di aver conseguito un fatturato specifico per servizi analoghi negli esercizi finanziari relativi al triennio antecedente (2013, 2014 e 2015) la pubblicazione del bando di gara non inferiore ad ; IL SOTTOSCRITTO NATO A IL_ NELLA UA QUALITA DI consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000. DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA OCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRE ENTANTE/PROCURATORE Il presente modello deve essere sottoscritto dal legale rappresentante o da un suo procuratore speciale. Il presente documento non deve essere autenticato ma deve essere allegata copia della carta di identità. La domanda deve essere inserita nella busta "A Documentazione". Qualora la documentazione venga sottoscritta dal "procuratore/i" della società 7

24 Domanda di Ammissione - Modello A Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/2014 Procedura aperta dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. Istruzioni per la compilazione: 1) La presente dichiarazione va compilata in ogni sua parte; 2) Nel caso di dichiarazioni che prevedono opzioni marcare con una X il corrispondente alla dichiarazione che si intende rendere 3) Unire con una cucitrice i fogli di cui si compone la presente dichiarazione; 8

25 Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/201 Procedura aperta CIG 1/BIS Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte dei seguenti soggetti non firmatari dell offerta: a) titolare impresa individuale; soci (per le società in nome collettivo); soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza, se con meno di quattro soci, e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, per altri tipi di società b) Direttore Tecnico non firmatario dell offerta IL IN QUALITA DI (carica sociale) DELLA OCIETA (denominazione e ragione sociale) NATO IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 CHE I FATTI, TATI E QUALITA RIPORTATI NEI UCCE IVI PARAGRAFI CORRI PONDONO A VERITA 1. che nei propri confronti non è stata emessa sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati di cui alle lettere a), b), c) d), e), f) e g) del comma 1 dell art. 80 D. Lgs. 50/2016; Ovvero di avere subito condanne relativamente a:_ A ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro) ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione. 2. che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia. DATA TIMBRO DELLA OCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRE ENTANTE/PROCURATORE N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal "procuratore/i" della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 8

26 Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/201 Procedura aperta CIG Comunicazione antimafia Autocertificazione della comunicazione antimafia Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del ) Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Spett.le ACA SPA PESCARA nato/a Prov. il residente a n. Prov. in via/piazza consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D. Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (1) Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data firma leggibile del dichiarante(2) N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino verrà denunciato all autorità giudiziaria. (1) Costituiscono cause ostative l avere in corso procedimenti o essere destinatari di provvedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, previste dal D.Lgs n. 159, provvedimenti di cui all art. 67 comma 2 e seguenti; essere stati condannati con sentenza definitiva o confermata in grado di appello per i delitti di cui agli artt. 51 comma 3 bis del codice di procedura penale (473 e 474, 600, 601, 602, 416 bis associazione di tipo mafioso- e 630 c.p. sequestro di persona a scopo di estorsione; per delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti previsti dall art. 74 del D.P.R. n. 309/1990 associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti, dall art. 291-quater del D.P.R. N- 43/1973, e dall articolo 260 del DLgs.3 aprile 2006 n (2) Ove il richiedente è una società l autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori. 10

27 Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/201 Procedura aperta CIG Informazione antimafia Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del ) Spett.le ACA SpA Pescara _l_ sottoscritt_ (nome e cognome) nat_ a Prov. il residente a via/piazza in qualità di società consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA ai sensi dell art. 83, comma 3 del D. Lgs 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età: n._ della NOME E COGNOME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA RESIDENZA CODICE FISCALE Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data firma leggibile del dichiarante(*) N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma. Allegare fotocopia del documento di identità. Ove il richiedente è una società, l autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori. 11

28 Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/ 2017". Procedura aperta CIG " chema soggetti sottoposti a controlli antimafia" I nuovi controlli antimafia introdotti dal D.Lgs n. 159/2011 e successive modifiche e correzioni (D.Lgs. 218/2012) Impresa individuale Associazioni Società di capitali Società semplice e in nome collettivo Società in accomandita semplice Società estere con sede secondaria in Italia Società estere prive di sede secondaria con rappresentanza stabile in Italia Art. 85 del D. Lgs 159/ Titolare dell impresa 2. direttore tecnico (se previsto) 3. familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 Legali rappresentanti + familiari conviventi 1. Legale rappresentante 2. Amministratori 3. direttore tecnico (se previsto) 4. Sindaci 5. socio di maggioranza (nelle società con un numero di soci pari o inferiore a 4) 6. socio ( in caso di società unipersonale) 7. sindaco e soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all art. 6, comma 1, lettera b) del D. Lgs 231/2001 (nei casi contemplati dall art del codice civile} 8. familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti tutti i soci 2. direttore tecnico (se previsto) 3. familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 1. soci accomandatari 2. direttore tecnico (se previsto) 3. familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 1. coloro che le rappresentano stabilmente in Italia 2. direttore tecnico (se previsto) 3. familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 1. Coloro che esercitano poteri di amministrazione, rappresentanza o direzione dell impresa 2. familiari conviventi dei soggetti di cui al punto 1 Società personali (oltre a quanto espressamente previsto per le società in nome collettivo e accomandita semplice) Società di capitali anche consortili, per le società cooperative di consorzi cooperativi, per i consorzi con attività esterna 1. Soci persone fisiche delle società personali o di capitali che sono socie della società personale esaminata 2. Direttore tecnico 3. familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 1. legale rappresentante 2. componenti organo di amministrazione 3. direttore tecnico (se previsto) 4. ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 percento, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; 5. familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2,3,4.

29 Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/2017". Procedura aperta Cig Consorzi ex art c.c. non aventi attività esterna e per i gruppi europei di interesse economico Raggruppamenti temporanei di imprese Per le società di capitali anche consortili, per le società cooperative di consorzi cooperativi, per i consorzi con attività esterna e per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a quattro (vedi lettera c del comma 2 art. 85) concessionarie nel settore dei giochi pubblici 1. legale rappresentante 2. eventuali componenti dell organo di amministrazione 3. direttore tecnico (se previsto) 4. imprenditori e società consorziate (e relativi legale rappresentante ed eventuali componenti dell organo di amministrazione} 5. familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2,3,4 1. tutte le imprese costituenti il Raggruppamento anche se aventi sede all estero, nonché le persone fisiche presenti al loro interno, come individuate per ciascuna tipologia di imprese e società 2. direttore tecnico (se previsto) 3. familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 Oltre ai controlli previsti per le società di capitali anche consortili, per le società cooperative di consorzi cooperativi, per i consorzi con attività esterna e per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a quattro, la documentazione antimafia deve riferirsi anche ai soci e alle persone fisiche che detengono, anche indirettamente, una partecipazione al capitale o al patrimonio superiore al 2 per cento, nonché ai direttori generali e ai soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni in Italia di soggetti non residenti. Nell'ipotesi in cui i soci persone fisiche detengano la partecipazione superiore alla predetta soglia mediante altre società di capitali, la documentazione deve riferirsi anche al legale rappresentante e agli eventuali componenti dell'organo di amministrazione della società socia, alle persone fisiche che, direttamente o indirettamente, controllano tale società', nonché ai direttori generali e ai soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni in Italia di soggetti non residenti. La documentazione di cui al periodo precedente deve riferirsi anche al coniuge non separato.

30 Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2016/ 2017". Procedura aperta - CIG Modello 2 Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci per gli altri tipi di società. (Da compilare solamente nell ipotesi che i nominativi da riportare fossero superiori alle postazioni predisposte nella "Domanda di ammissione} Elementi N 4 N 5 N 6 N 7 Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Residenza Incarico societario Elementi N 8 N 9 N 10 N 11 Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Residenza Incarico societario DATA TIMBRO DELLA OCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRE ENTANTE/PROCURATORE

31 Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2017". Procedura aperta - C.I.G. Modello 3 Direttori Tecnici (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) (Da compilare solamente nell ipotesi che i nominativi da riportare fossero superiori alle postazioni predisposte nella "Domanda di ammissione} Elementi N 4 N 5 N 6 N 7 Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Residenza Incarico societario Elementi N 8 N 9 N 10 N 11 Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Residenza Incarico societario DATA TIMBRO DELLA OCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRE ENTANTE/PROCURATORE

32 Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2017". Procedura aperta - C.I.G. Modello 4 Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società) cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 80 comma 3, D. Lgs. 50/2016), qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) (Da compilare solamente nell ipotesi che i nominativi da riportare fossero superiori alle postazioni predisposte nella "Domanda di ammissione} Elementi N 4 N 5 N 6 N 7 Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Residenza Incarico societario Elementi N 8 N 9 N 10 N 11 Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Residenza Incarico societario DATA TIMBRO DELLA OCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRE ENTANTE/PROCURATORE

33 Oggetto: Domanda di ammissione alla gara per "La fornitura di ENERGIA ELETTRICA 2017". Procedura aperta - C.I.G. DATA TIMBRO DELLA OCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRE ENTANTE/PROCURATORE

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