All Ufficio Anagrafe del Comune To the Registry Office of the Commune

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1 CITTA DI BASSANO DEL GRAPPA POPOLAZIONE RESIDENTE Immigrazione N. Chiesto espatrio a All Ufficio Anagrafe del Comune To the Registry Office of the Commune A l attention du Bureau de l etat civil de la maire di BASSANO DEL GRAPPA (VI) Domanda per l iscrizione nell anagrafe nel Comune di dimora abituale Applicant form for registration in the Registry Office in the Commune of the usual place of abode Demande pour l incription au Registre de l Etat Civil dans la Commune de residence habituelle (art. 2 legge 24 dicembre 1954, n. 1228) Il / La sottoscritt The undersigned Le soussigné C H I E D E ASKS DEMANDE che le persone entro elencate, le quali hanno trasferito la propria dimora abituale in codesto Comune con abitazione that the people listed below, who have trasferred their own usual place of abode in this Commune with residence. que les personnes, ci-joint indiquez, qui ont trasféré leur domicile habituel dans votre Commune logement situè.. in via / / / / Scala - Steps Escalièr / Piano Plan / Interno - Internal -Porte siano iscritte in codesta anagrafe, fra la popolazione stabile. to be registred in this Registry Office, among the residente population. soient registrez à l Etat Civil comme residents stables. Bassano del Grappa, li / / Il Richiedente The Applicant Le demandeur Riservato All UFFICIO L Ufficiale di Anagrafe, Vista la relazione del Comando della Polizia Municipale; D I S P O N E L Ufficiale di Anagrafe LEGGE 24 DICEMBRE 1954, N E fatto obbligo ad ognuno di chiedere per sé o per le persone sulle quali esercita la patria potestà o la tutela, la iscrizione nell anagrafe del comune di dimora abituale. L Ufficiale di Anagrafe ordina gli accertamenti necessari ad appurare la verità dei fatti denunciati dagli interessati, relativi alle loro posizioni anagrafiche. Le false attestazioni e dichiarazioni sullo stato o altre qualità personali proprie o di terzi, sono perseguibili ai sensi degli artt.495 e 496 del Codice Penale

2 order number - nombre d ordre (2) - surname and name of applicant - nom et prénom du demandeur - family tie with the holder of the card - parentele avec le titulaire de la fiche de famille - sex - sexe (6) - place of birth, day, month, and year - commune de naissance et date de naissance (4) - father s name and mother s surname and name; father: - mother: prénom du père et nom et prénom de la mère ; père: - mère (7) - civil status: single, widow-widower, divorced, married : date / place; spouse:surname and name - ètat civil: célibataire, veuf, divorcé, marie: date-ville; nom et prenom du conjoint

3 (8) - citizenshi p - nationalité (9) - Commune of the previous registration in the register office or foreign state - Commune de la précédente inscription registre de l état civil ou l ètat étrangé (11) - identity card; date of issue - carte d identité; date (12) - qualification - qualification - province - provincie (13) - fiscal code - code fiscal (14) - occupation - profession 4 5 6

4 Annotazioni IL Denunciante The Declarant Le Déclarant Riservato All UFFICIO ACCERTAMENTO PER ISCRIZIONE ANAGRAFICA E CAMBIO ABITAZIONE Accertamento del L indirizzo dichiarato è esatto? Se l indirizzo esatto è: (2) La persona (o le persone) indicate abitano effettivamente all indirizzo dichiarato? L alloggio è occupato anche da altre persone residenti oltre a quelle sopra indicate? Se indicare: Cognome e me delle persone che occupano l alloggio: Relazione di parentela con almeno uno dei subentranti (4) Titolo di possesso dell alloggio: L alloggio è di proprietà di uno dei componenti? Se indicare il titolo di possesso Locazione Altro titolo (specificare) Tipo di alloggio: Abitazione Altro (specificare) : roulotte, baracca, grotta, etc.. Osservazioni sull abitazione o su altro tipo di alloggio: (6) Motivo del trasferimento: Lavoro Famiglia Altro (specificare) (7) Professione o condizione non professionale dei componenti Indicare il luogo di lavoro (ed eventuale datore di lavoro) Lavora in casa oppure luogo della scuola o del corso frequentato

5 (8) Quando il trasferimento si riferisce ad un solo coniuge (con o senza familiari) indicare l indirizzo dell altro coniuge: Se sconosciuto indicare almeno Stesso Comune Altro Comune (9) Dalle circostanze sopra indicate e/o da altri elementi emersi (da riportare brevemente al punto Osservazioni ) si desume che sussista la dimora abituale? Osservazioni: L Agente Informatore