MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE

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1 ALLEGATO 2 Spett.le COMUNITÀ MONTANA ALTO TANARO CEBANO MONREGALESE Via Case Rosse, CEVA (CN) MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE Affidamento del servizio di definizione del meccanismo di gestione dell infrastruttura in fase di realizzazione, in relazione all attuazione del Progetto Strada ex-militare Monesi La Brigue - Limone Piemonte Col de Tende ALCOTRA 2007/13 I/la sottoscritto/a Nato/a a il in qualità di: [ ] titolare [ ] legale rappresentante [ ] direttore tecnico [ ] procuratore generale o speciale [ ] altra carica dell impresa consapevole che dichiarazioni mendaci comporteranno l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e, anche in applicazione dell' art. 75 del suddetto D.P.R., l'esclusione dalla presente gara 1. che il concorrente ha SEDE LEGALE in: DICHIARA Via/Piazza n. Comune CAP PROV Telefono Fax 2. che la PARTITA IVA e il CODICE FISCALE sono i seguenti: Partita IVA Codice fiscale 3. che l'indirizzo a cui recapitare la corrispondenza: [ ] coincide con la sede legale; [ ] è il seguente (da compilare solo se diverso dalla sede legale):

2 Via/Piazza n. Comune CAP PROV Telefono Fax 4. che il concorrente intende ricevere le comunicazioni relative all' art. 79 del D.Lgs. 163/2006 tramite: Raccomandata all'indirizzo FAX al numero Posta elettronica certificata 5. che il concorrente è iscritto all'inps: Matricola INPS Sede INPS competente 6. che il concorrente è iscritto all'inail Matricola INAIL Sede INAIL competente 7. che il concorrente è iscritto all'albo o al collegio: Dal (inserire data) N. di posizione 8. che il concorrente è iscritto alla seguente cassa previdenziale: N. di iscrizione 9. che il C.C.N.L. è il seguente: 10. che la DIMENSIONE AZIENDALE dell' impresa è la seguente: [ ] da 0 a 5 addetti [ ] da 6 a 15 addetti [ ] da 16 a 50 addetti [ ] da 51 a 100 addetti [ ] oltre i che i procuratori sono (indicare nomi ed estremi della procura legale) 12. (da compilare pena l'esclusione qualora il partecipante sia una s.p.a., una s.r.l., una società cooperativa o un consorzio art 1 comma 1 del D.P.C.M. n. 187/1991) che la composizione societaria è la seguente (indicare la percentuale di partecipazione alla società):

3 13. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38 comma 1 lettera a) D.lgs. n. 163/2006; 14. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della L. n. 551/1990 (art. 38, comma 1, lettera d) D.lgs. n. 163/2006; 15. che l'elenco completo ed esaustivo dei soggetti in carica di cui all'art. 38, comma 1, lett, b) e c) del D.lgs. n. 163/2006 (titolari, direttori tecnici per imprese individuali, soci, direttore tecnico per società in nome collettivo, soci accomandatari, direttori tecnici per società in accomandita semplice, amministratori muniti di rappresentanza, direttori tecnici, socio unico o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per le s.r.l., le S.p.A., le cooperative e i consorzi) per i quali saranno verificati i requisiti generali di cui alle lettere b) e c) dell'art. 38 comma 1 è il seguente: 1 Nome 2 Nome 3 Nome 4 Nome 5 Nome 16. che l'elenco completo ed esaustivo dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è il seguente: 1 Nome 2 Nome

4 3 Nome 4 Nome 17. che, ai sensi dell'art. 38, comma 1, lettera e) del D.lgs. n. 163/2006, [ ] non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; [ ] ha commesso le seguenti violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell' Osservatorio (dichiarare tutte le infrazioni tenuto conto che la valutazione sulla gravità della violazione è di competenza della stazione appaltante) che ai sensi dell'art. 38 comma 1, lettera f) del D.lgs. n. 163/2006, [ ] non è incorso in negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; [ ] è incorso nelle sottoelencate negligenze e/o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante (dichiarare tutte le negligenze/malafede tenuto conto che la valutazione sulla gravità della negligenza/malafede è di competenza della stazione appaltante): [ ] ha commesso i sottoelencati errori nell'esercizio della propria attività professionale (dichiarare tutti gli errori tenuto conto che la valutazione sulla gravità dell'errore è di competenza della stazione appaltante):. 19. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (art. 38, comma 1, lettera g), D.Lgs. n ); 20. che nei suoi confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art. 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti (art. 38, comma 1, Lettera h), D.Lgs. n. 163/2006);

5 21. che ai sensi dell'art. 38, comma 1, lettera i) del D.Lgs. n. 163/2006, [ ] non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; [ ] ha commesso le seguenti violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali (dichiarare tutte le violazioni tenuto conto che la valutazione sulla gravità della violazione è di competenza della stazione appaltante): che è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68 (art. 38, comma 1, lettera 1), D.Lgs. n. 163/2006) in quanto: [ ] è assoggettata alle disposizioni di cui all'art. 3 comma 1 e che l'ufficio territorialmente competente è: Denominazione Via/Piazza n. CAP Comune Prov [ ] non è assoggettata alle disposizioni di cui all'art. 3 in quanto: [ ] occupa meno di 15 dipendenti; [ ] occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nessuna nuova assunzione dall'entrata in vigore della sopraindicata legge; 23. che nei suoi confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248 (disposizione abrogata, ora il riferimento è all'articolo 14 del d.lgs. n, 81 del 2008) (art. 38 comma 1, lettera m), D.Lgs. n.163/2006); 24. che nei suoi confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazioni ai fini del rilascio dell' attestazione SOA (art. 38, comma 1, lettera m-bis), D,Lgs. n. 163/2006); 25. che, relativamente alle disposizioni di cui all'art. 38, comma 1, lettera m-quater) del D.Lgs. 163/2006: [ ] il concorrente non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'art del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; [ ] il concorrente non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente: [ ] il concorrente è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura dei soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di tali soggetti si indicano, di seguito, i nominativi:. 26. che la società è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di: Provincia per la seguente attività (indicare sinteticamente) Numero di iscrizione Data di iscrizione

6 Forma giuridica 27. che, ai fini dell'applicazione dell'art. 13, comma 5 lettera a) del D.Lgs. 163/2006: [ ] le informazioni fornite nell'ambito delle offerte e/o giustificazioni non costituiscono segreti tecnici o commerciali [ ] le informazioni fornite nell'ambito delle offerte e/o giustificazioni costituiscono segreti tecnici o commerciali; indicare pertanto i documenti che contengono tali informazioni e le ragioni della segretezza: 28. di essere consapevole che i requisiti e le condizioni di cui sopra debbono permanere alla data della gara e fino alla stipulazione del contratto. Data FIRMA DEL DICHIARANTE ( 1 ) ( 1 ) La presente dichiarazione, pena l'esclusione, deve essere accompagnata da fotocopia di un documento d'identità in corso di validità o autenticata a norma di legge.