CORSO DI CERTIFICAZIONE INTERNAZIONALE IN INTEGRAZIONE SENSORIALE AYRES ROMA ISCRIZIONE MODULO 1 e 5

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1 CORSO DI CERTIFICAZIONE INTERNAZIONALE IN INTEGRAZIONE SENSORIALE AYRES ROMA ISCRIZIONE MODULO 1 e 5 Il Corso è a numero chiuso: il numero massimo di partecipanti professionisti della riabilitazione e psicologi per i moduli 1 e 5 è di 25. Le iscrizioni saranno accettate in base all ordine di arrivo delle schede e fino al massimo previsto. Inviare la scheda di iscrizione compilata in ogni sua parte, UNITAMENTE A COPIA DEL PAGAMENTO DEL PRIMO ACCONTO DELLA QUOTA via a: formazione@sens-is.it Schede di iscrizione non accompagnate dalla copia del pagamento NON saranno prese in considerazione. Figura professionale: Condizione lavorativa: Dipendente Libero professionista Senza occupazione Dati personali: Cognome Nome Luogo di nascita (Città e prov.) Data di nascita Codice fiscale Residente in via n Città Prov CAP Indirizzo Recapito telefonico Data Firma INFORMATIVA PER LA TUTELA DEI DATI PERSONALI Con la presente informiamo che ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali ottenuti verranno trattati da Associazione di Integrazione Sensoriale- SENSiS-, titolare del trattamento, con sede legale a Bolzano piazza Vittoria 14A. Il Responsabile è individuato nella persona di Irene Bressan e condivisi con il provider RehabLab di Dott. Prof. Giuseppe Franchino S.A.S., con sede legale in Fasano (BR), via Morelli 14. Il trattamento sarà efettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi elettronici ed in ogni momento l interessato potrà esercitare i suoi diritti di ottenere informazioni o di opporsi nei confronti del titolare del trattamento, come specifcato dall art.7. Acconsento Associazione di Integrazione Sensoriale- SENSiS a trattare i dati che mi riguardano affinché possa inviarmi materiale informativo inerente unicamente eventi formativi attinenti alla mia professione organizzati dalla stessa. Data Firma

2 CORSO DI CERTIFICAZIONE INTERNAZIONALE IN INTEGRAZIONE SENSORIALE AYRES ROMA ISCRIZIONE MODULO 1 e 5 QUOTE DI ISCRIZIONE E MODALITÀ DI PAGAMENTO ISCRIZIONI - Le iscrizioni dovranno pervenire alla Segreteria Organizzativa Associazione di Integrazione Sensoriale- SENSiS via a formazione@sens-is.it Le quote di iscrizione per la partecipazione ai moduli 1 e 5 sono: Euro 600,00 (comprensiva quota socio SENSiS) Al fine di agevolare i Partecipanti, la quota di iscrizione è suddivisa in due acconti (vedi Tabella). Dettaglio pagamenti 1 acconto Euro 300,00 da versare al momento dell iscrizione 2 acconto entro il Euro 300,00 Le quote d iscrizione al Corso includono: quota socio SENSiS, partecipazione al Corso, materiali didattici, Attestato di partecipazione CLASI per ogni modulo, accreditamento ECM, attestato di partecipazione, coffee break giornaliero, kit congressuale. Le quote d iscrizione al Corso NON includono: i pranzi durante le giornate di lezione e quanto non indicato alla voce le quote di iscrizione includono. MODALITÁ DI PAGAMENTO DELLE QUOTE DI ISCRIZIONE IBAN: IT22D Intestato a: ASSOCIAZIONE ITALIANA DI INTEGRAZIONE SENSORIALE Causale: Cognome Nome + Corso Abilitazione ASI

3 TERMINI PER L ISCRIZIONE A SENSiS ASSOCIAZIONE ITALIANA DI INTEGRAZIONE SENSORIALE SOCI ORDINARI Sono soci ordinari tutti i professionisti che hanno intrapreso o conseguito l abilitazione ASI (Ayres Sensory Integration). L iscrizione a SENSiS è valida dal 1 Gennaio al 31 Dicembre (anno solare). Le nuove iscrizioni possono essere inoltrate in qualsiasi periodo dell anno con apposito modulo e inviate per mezzo di posta elettronica alla segreteria. Il termine per il rinnovo dell iscrizione è stabilita al 15 Marzo di ogni anno. Coloro che non rinnoveranno l iscrizione entro i termini prestabiliti, avranno 15 giorni di tempo per regolarizzare la propria posizione con mora di 5 euro. I termini per l iscrizione all associazione sono obbligatori per regolamentare l attività associativa. I soci che risultano essere non in regola con la quota associativa dopo il 31 Marzo di ogni anno, decadranno da tutti i benefici come previsto dallo statuto. N.B: SOLO PER LA PRIMA ISCRIZIONE E OBBLIGATORIO INVIARE IL MODULO DI REGISTRAZIONE QUOTA D ISCRIZIONE SOCIO ORDINARIO: 35euro SOCI SOSTENITORI I soci Sostenitori sono tutti coloro che dimostrano interesse e condivisione per le attività dell Associazione e che non hanno conseguito la formazione ASI. Versamento della quota come sopraindicato. QUOTA D ISCRIZIONE SOCIO SOSTENITORE: 20 euro INVIARE IL MODULO D ISCRIZIONE E COPIA DEL BONFICO A: formazione@sens-is.it IN CONCOMITANZA CON L ISCRIZIONE AL CORSO DI ABILITAZIONE, LA REGISTRAZIONE SOCIO E INCLUSA NELLA PRIMA QUOTA DEL VERSAMENTO DEL CORSO.

4 MODULO DI ISCRIZIONE A SENSiS ASSOCIAZIONE ITALIANA DI INTEGRAZIONE SENSORIALE Il presente modulo è da inviare redatto a formazione@sens-is.it insieme a copia del bonifico Il/la sottoscritto/a chiede l iscrizione all'associazione SENSiS aderendo ai suoi scopi secondo le norme dello Statuto. Nome: Residente a Cognome: Via/N Cap: Prov.: Tel. Professione: Esercizio della professione (indicare la città): C.F.: P.IVA: Il/la sottoscritto/a richiede d iscriversi all Associazione SENSiS in qualità di: Socio Ordinario Socio Sostenitore Data Firma

5 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, si rendono le seguenti informazioni: 1) i dati personali sono richiesti, raccolti e trattati per lo svolgimento delle specifiche funzioni istituzionali e nei limiti previsti dalla relativa normativa; 2) la comunicazione o la diffusione dei dati personali a soggetti pubblici o privati sarà effettuata solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali; 3) il socio potrà in ogni momento esercitare i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196; tali diritti potranno essere esercitati secondo le modalità indicate dall articolo 9 del Codice Privacy inviando comunicazione scritta all Associazione SENSiS; 4) il titolare dei dati trattati è il Presidente dell Associazione. Io sottoscritto/a: Nome Cognome dichiaro di essere a conoscenza che il mio nominativo e i dati personali da me stesso forniti all'associazione SENSiS sono soggetti a trattamento informatico e manuale e autorizzo il trattamento dei dati relativi alla mia posizione di socio. Autorizzo SENSiS a: 1) l'invio di informazioni relative all'attività dell'associazione 2) la pubblicazione del mio nominativo e dei miei riferimenti (professione, livello formativo ASI ) sulla pagina web dell'associazione SENSiS, se in regola con il versamento della quota annuale di iscrizione; 3) la trasmissione dei propri dati sensibili (finalizzati alla creazione dell anagrafe dei professionisti). Sono a conoscenza che in qualsiasi momento è mia facoltà richiedere la rettifica o la cancellazione di tali dati, e oppormi alla loro diffusione o comunicazione. Data Firma