ANAGRAFICA. Nome Cognome Codice Fiscale Indirizzo Telefono Mail Note

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1 ANAGRAFICA Nome Cognome Codice Fiscale Indirizzo Telefono Mail Note

2 Allegato n. 7B Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006 Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta, o del contratto assicurativo, o di modifiche di rilievo del contratto stesso o di rinnovo che comporti tali modifiche Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente Documento che contiene notizie sull intermediario stesso su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative, pecuniarie e disciplinari. L intermediario in occasione del primo contatto professionale, in ossequio a quanto previsto dal Regolamento ISVAP n. 5/2006 fornisce tutte le notizie ed informazioni di carattere generale in ordine alle regole di comportamento di cui al D.lg. n. 209/2005 (codice delle assicurazioni). Il contraente, sottoscrivendo copia del presente modello, dà atto di aver ricevuto adeguata ed esauriente informazione sulle regole di comportamento professionale dell intermediario. Parte I^ - Informazioni generali sull intermediario Dati dell intermediario per cui viene svolta l attività Ragione Sociale VINCI ONOFRIO VINCI S.A.S. DI VINCI ONOFRIO E C. Iscrizione nel registro Sezione A Agente Sezione A Agente N. Iscrizione A N. Iscrizione A Data Iscrizione 10/04/2007 Data Iscrizione 10/07/2010 Indirizzo sede legale Via Marina, 90 Nizza di Sicilia (ME) Via Marina, 90 Nizza di Sicilia (ME) Indirizzo sedi operative Via Marina, 90 Nizza di Sicilia (ME) Via A. Saffi 4/6 (ME) Via Marina, 90 Nizza di Sicilia (ME) Via A. Saffi 4/6 (ME) Telefono Indirizzo vinci.assicurazioni@gmail.com vinci.assicurazioni@gmail.com Dati degli intermediari che entrano in contatto col cliente Qualifica Cognome e Nome Iscrizione nel Registro Ulteriori informazioni generali HDI ASSICURAZIONI S.P.A. Società mandatarie UNIPOLSAI ASSICURAZIONI S.P.A. Responsabile dell attività di intermediazione / Sub Agente degli intermediari iscritti alla sezione A VINCI ONOFRIO Sezione A Agente N. Iscrizione A Data Iscrizione 10/04/2007 SOCIETA' CATTOLICA DI ASSICURAZIONI SOC. COOP. L attività svolta dall intermediario è sottoposta alla vigilanza dell ISVAP quale autorità competente ALLIANZ SOCIETA' PER AZIONI GENIALLOYD SOCIETA' PER AZIONI DI ASSICURAZIONI S.P.A. I suddetti estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi sul sito internet Parte II^ - Informazioni relative a conflitti di interesse ed imparzialità dell intermediario A) Si informa che l intermediario non è in possesso di partecipazioni dirette o indirette superiori al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di imprese di assicurazioni B) Con riguardo al contratto proposto, si rende noto che l intermediario fornisce consulenze basate su un analisi imparziale derivante da valutazioni effettuate su contratti presenti in portafoglio, il cui ammontare complessivo è pari a circa duemila contratti. Parte III^ - Informazione sugli strumenti di tutela del contraente Si richiama l attenzione del contraente sulle seguenti informazioni: A) I premi pagati all intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso, oppure risultano adeguatamente garantiti ai sensi dell art. 117 comma III bis del Dlgs n. 209/2005; B) l attività di intermediazione è garantita da Polizza di assicurazione di Responsabilità Civile che copre tutti i danni arrecati da responsabilità professionale dell intermediario e di coloro per i quali sia tenuto a rispondere a norma di legge; C) il contraente ha diritto di reclamare per iscritto presso l impresa o in mancanza di riscontro entro il termine di 45 giorni presso l IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale, Roma, allegando la documentazione relativa all argomento reclamato e salva in ogni caso la facoltà di ricorrere all autorità giudiziaria. D) a norma del regolamento ISVAP n 23 del 09/05/2008, si dichiara che il livello provvigionale percepito dall intermediario operante in rapporto diretto con l impresa, per tutte le categorie di veicoli e natanti assicurati del premio di Responsabilità Civile Auto al lordo delle imposte e del Servizio Sanitario Nazionale per l HDI Assicurazioni S.p.A. al 6,5%* del premio di responsabilità Civile Auto al lordo delle imposte e del Servizio Sanitario Nazionale. Per la UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ed Allianz S.p.A. il livello provvigionale è così suddiviso: Settori I e II di tariffa: autovetture in sevizio privato (esclusa la locazione), da noleggio con conducente; motoscafi ed imbarcazioni fino a 50 ton. di stazza lorda, ad uso privato od adibiti alla navigazione da diporto; Settore IV di tariffa: autocarri per trasporto cose proprie 10%**. Settore III di tariffa: autobus in servizio privato 5%**. L 8%** per tutti gli altri settori tariffari. Per la Società Cattolica di Assicurazione Società Cooperativa è pari al 9,52 %* per il settore I e 7,93%* per tutti gli altri settori tariffari. Per Genialloyd divisione Genial+ è pari al 5% * del premio di responsabilità Civile Auto al lordo delle imposte e del Servizio Sanitario Nazionale. (*) Misure espresse in termini percentuali (**) Misure espresse in termini percentuali, applicate al premio imponibile, al netto di tasse, imposte e contributi, comunque denominati. Segue

3 Allegato n. 7A Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006 COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI AI SENSI DELL ART. 49, COMMA 1, DEL REGOLAMENTO ISVAP N.5 DEL E SUCCESSIVE MODIFICHE (conforme al mod. 7/A ISVAP) Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 così come modificato dal Provvedimento Isvap n 2720 del 2 Luglio 2009 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. La Preghiamo di apporre la Sua firma per ricevuta di detta informativa precisandole che essa non costituisce impegno all acquisto delle polizze trattate. I dati richiesti hanno l unico scopo di consentire a un corretto adempimento dell art. 49 del Regolamento ISVAP 5/206. Data Luogo

4 Informativa ex art.13 del D. L2s. 30/06/2003 a. 196 e consenso al trattamento dei dati personali Gentile Sig./Sig.ra spett.le Società Vinci Onofrio (di seguito indicati come Agente ovvero anche Titolare della Agenzia ) - con sede in Nizza di Sicilia (ME) Via Marina n. 90, tel , telefax in adempimento all art. 13 della normativa in tema di trattamento di dati personali (D.Lgs. n.l96 del 30/06/2003), che prescrive in capo al Titolare del trattamento l obbligo di informare l interessato circa i termini di trattamento dei di lui dati personali, e in quanto Titolare del trattamento dei dati personali che Lei ha direttamente fornita alla scrivente società, o che sono stati comunque raccolti in ragione di rapporti contrattuali con società di assicurazione per cui il Titolare in parola agisce nella veste di mandatario, ovvero per ragioni istituzionali o di qualsiasi altra natura e genere, La informiamo 1 )FINALITÀ E MODALITÀ Dl TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI I dati personali da Lei conferiti saranno trattati in via esclusiva per le finalità inerenti alla realizzazione dell oggetto del contratto stipulando ovvero già in essere con il Titolare sottoscritto. Nel caso in cui i dati personali conferiti dall interessato si riferiscano alla categoria dei cd. clienti, per finalità inerenti alla realizzazione dell oggetto del contratto deve intendersi qualsiasi operazione di trattamento dei dati correlata alla promozione, alla stipula, alla negoziazione. alla gestione, all amministrazione e all adempimento di polizze di assicurazione con società di assicurazione per cui lo scrivente Titolare agisce in qualità di mandatario: qualora i dati personali conferiti dall interessato al Titolare si riferiscano a soggetti cd fornitori, per finalità inerenti alla realizzazione dell oggetto del contratto deve intendersi qualsiasi operazione di trattamento dei dati correlata alla gestione, all amministrazione e all adempimento di contratti di fornitura; qualora i dati personali conferiti dall interessato al Titolare si riferiscano a soggetti che sono legati alla Agenzia da rapporto professionale, di qualsiasi natura e genere, per finalità inerenti alla realizzazione dell oggetto del contratto deve intendersi qualsiasi operazione di trattamento dei dati correlata alla gestione, all amministrazione e all adempimento del rapporto medesimo. Si precisa che detto trattamento si realizzerà nel rispetto pieno e scrupoloso delle modalità previste dalle leggi e dai regolamenti vigenti e, in particolare, i dati saranno registrati ed elaborati su supporto cartaceo ed altresì trattati con l ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati; 2) NATURA OBBLIGATORIA O FACOLTATIVA DEL CONFERIMENTO DEI DATI conferimento dei dati personali da parte Sua e il conseguente trattamento da parte dell intestata Agenzia sono necessari per l instaurazione, per la prosecuzione e per la corretta gestione del rapporto in parola; esso conferimento, pertanto, deve intendersi come obbligatorio; 3) CONSEGUENZE Dl UN EVENTUALE RIFIUTO A RISPONDERE L eventuale rifiuto, da parte Sua, a fornire i dati personali richiesti potrà causare la mancata accettazione, da parte dell Agenzia, della proposta contrattuale ovvero, in corso di rapporto, l impossibilità di adempiere alla prestazione convenuta; 4) SOGGETTI O CATEGORIE Dl S0GGETTII AI QUALI I DATI PERSONALI POSSONO ESSERE COMUNICATI O CHE POSSONO VENIRNE A CONOSCENZA IN QUALITÀ DI RESPONSABILI O INCARICATI, E AMBITO DI DIFFUSIONE DEI DATI MEDESIMI Il trattamento dei dati personali da Lei conferiti verrà effettuato a mezzo di soggetti espressamente e specificamente designati dal Titolare che operano presso la sede dello stesso ovvero presso suoi uffici periferici. I dati forniti potranno altresì essere comunicati a soggetti terzi qualora detto trattamento risulti funzionale agli obblighi di legge e di contratto del Titolare ovvero per finalità di pubblicità e di marketing, di ricerca scientifica o statistica. I dati potranno essere altresì comunicati a società o a professionisti esterni della cui collaborazione il Titolare potrà giovarsi per le predette finalità contrattuali e istituzionali, I dati personali dell interessato non sono soggetti a diffusione. 5) ESTREMI IDENTIFICATIVI DEI RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Responsabile del trattamento è stato designata la signora Vinci Onofrio. Dì tutto quanto sopra informato/a e altresì reso/a edotto/a dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, che integralmente sono trascritti in calce alla presente, il/la sottoscritto/a DICHIARA IL PROPRIO CONSENSO al suindicato Titolare affinché questi possa trattare i dati personali in contesto nelle forme e nei termini indicati. Data Luogo

5 Informativa sul trattamento dei dati personali per comunicazioni di natura commerciale e promozionale Vinci S.a.s. di Vinci Onofrio e c. di seguito denominata Vinci Onofrio può tenerla costantemente informata sulle iniziative commerciali e promozionali che l'azienda riserva ai propri clienti mediante l invio di newsletter, materiale informativo, pubblicitario, promozionale tramite posta, posta elettronica, contatto telefonico e/o via SMS. Se desidera quindi essere informato sulle promozioni di Vinci Onofrio abbiamo necessità di acquisire il Suo espresso consenso. A tal fine La invitiamo a prendere attenta visione della presente Informativa sul trattamento dei Suoi dati personali. Ai sensi dell art. 13 del D.lgs. n.196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, di seguito Codice della Privacy, La informiamo che il Titolare del trattamento dei dati personali da Lei forniti è Vinci Onofrio, in persona del legale rappresentante - domiciliato presso la sede della società a Nizza di Sicilia (ME), Via Marina, 90- e Responsabile del trattamento dei dati personali è lo stesso Vinci Onofrio- domiciliato presso la sede della società a Nizza di Sicilia. I dati personali dell Interessato trattati potranno essere i seguenti: Cognome e Nome e/o ragione sociale; Indirizzo di residenza o indirizzo sede legale; Numero di telefono fisso, numero di cellulare, indirizzo ; Targa/e dei beni o servizi di proprietà o utilizzo; Altri dati personali volontariamente forniti dall Interessato (quali, a titolo esemplificativo, altri contatti del Cliente); Altri dati tecnici riferiti ai beni o servizi volontariamente forniti dall Interessato. I dati personali forniti vengono acquisiti e trattati dalla società Vinci s.a.s. Di Vinci Onofrio e c. esclusivamente al fine di ricevere informazioni e promozioni di servizi e/o prodotti commercializzati dalla stessa relativi alla fornitura di energia elettrica e/o gas, mediante l invio di materiale informativo, pubblicitario, promozionale, tramite posta, posta elettronica, fax, contatto telefonico e/o via SMS. In nessun caso i dati trattati saranno ceduti a terzi per analoghe attività di marketing. Il consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo. In qualsiasi momento l Interessato potrà opporsi a tale trattamento facendone semplice richiesta ad Vinci S.a.s. Di Vinci Onofrio e c. mediante l invio di una al seguente indirizzo vinci.assicurazioni@gmail.com. I dati personali saranno trattati da dipendenti di Vinci Onofrio Incaricati del trattamento, manualmente e/o con l ausilio di mezzi elettronici in conformità del Codice della Privacy e potranno essere comunicati a soggetti terzi che dovessero svolgere in outsourcing servizi in favore di Vinci Onofrio, solamente per le predette finalità, i quali opereranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento dei dati personali. I dati personali non saranno in alcun modo oggetto di diffusione al pubblico. La conservazione ed il trattamento dei dati personali decorrerà a partire dalla data di acquisizione dei medesimi dati e del relativo consenso da parte dell Interessato e, in mancanza di recesso, si estenderà fino ad un eventuale recesso. Ricordiamo che, ai sensi dell art. 7 del Codice della Privacy, l Interessato ha diritto di: avere conferma dell esistenza e comunicazione dei propri dati personali; ottenere informazioni circa la loro provenienza, le finalità, le modalità e la logica del trattamento; richiedere gli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante nonché dei soggetti a cui i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati; di ottenere l aggiornamento, rettifica, integrazione, cancellazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei dati personali per l invio di materiale pubblicitario o vendita diretta. Per l esercizio dei predetti diritti si potrà inoltrare la richiesta ad Vinci Sas di Vinci Onofrio e c. al seguente indirizzo, reperibile anche sul sito internet della Società ( Vinci S.a.s. Di Vinci Onofrio e c, Via Marina, 90, Nizza di Sicilia (ME). DICHIARA IL PROPRIO CONSENSO al suindicato Titolare affinché questi possa trattare i dati personali in contesto nelle forme e nei termini indicati. Data Luogo

6 Cliente: Cod. fiscale / P. lva: Pol. n. DICHIARAZIONE DI RICEZIONE E PRESA VISIONE In ottemperanza a quanto previsto dall Art. 49, III comma, del Regolamento lvass n. 5/2006, il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione: dell informativa relativa agli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (Modulo 7A); della dichiarazione da cui risultano i dati essenziali dell intermediario e della sua attività (Modulo 7B); della Nota Informativa sul contratto; della Informativa sul Trattamento dei Dati Personali; del Questionario sull'adeguatezza del contratto offerto; delle Condizioni di Assicurazione della polizza: la cui sigla identificativa è: Data Luogo