Marca bollo Allo Sportello Unico Attività Produttive del Comune di Ferentino

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1 Marca bollo Allo Sportello Unico Attività Produttive del Comune di Ferentino Oggetto: Domanda di autorizzazione ai sensi degli artt ed 80 T.U.L.P.S. per manifestazione occasionale di pubblico spettacolo e/o trattenimento. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C.F. nato a ( ) il residente a ( ) in Via/ piazza n C.A.P. In qualità di: (barrare il caso che ricorre) Titolare dell'omonima impresa individuale denominata : Partita IVA (se già iscritto) con sede nel comune di Provincia Via, piazza etc. n C.A.P. tel. N di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Legale Rappresentante della Società/Ente/Associazione/Istituto/Partito denominato/a Presidente della Società/Ente/Associazione/Istituto/Partito denominato/a C.F tel. con sede nel comune di Provincia Via, piazza etc. n C.A.P. N di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di CHIEDE l autorizzazione ad effettuare attività di pubblico spettacolo / trattenimento nell ambito della manifestazione denominata 1

2 DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n 445, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n 445/2000 in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, quanto segue: di essere in possesso del parere di agibilità ai sensi dell art. 80 TULPS (C.C.V.L.P.S.) verbale n del ; di richiedere contestualmente all istanza in argomento il parere di agibilità ai sensi dell art. 80 TULPS (C.C.V.L.P.S.) (vedere Procedimento per richiesta parere C.C.V.L.P.S. ); che l attività si svolgerà in: stand / strutture all aperto luogo all aperto al chiuso ubicato in Ferentino Via/p.zza n presso nel periodo dal al, con il seguente programma (specificare) l attività di pubblico spettacolo / trattenimento consiste in l orario richiesto per lo svolgimento dell attività di cui alla presente è dalle ore alle ore 24,00 del /dei giorno/i che l area o il locale in cui verrà svolta l attività di cui alla presente richiesta è nella piena disponibilità del richiedente in quanto: proprietario possessore fino al a seguito di altro (specificarne il titolo) (non va dichiarato quando la manifestazione si svolge su area pubblica: in tal caso è necessario acquisire autorizzazione all'occupazione di suolo pubblico rilasciata dal comune) che l area o il locale in cui verrà svolta la manifestazione è utilizzato occasionalmente e non destinato normalmente a quell uso; che l area o il locale in cui verrà svolta la manifestazione è destinato normalmente a quell uso e pertanto si allega copia della licenza di agibilità di cui all art. 80 del vigente T.U.L.P.S. n del ; che la superficie complessiva occupata dalla attività di pubblico spettacolo è di mq 2

3 AGIBILITA AI SENSI DELL ART.80 DEL T.U.L.P.S. N.B. LA SEGUENTE IPOTESI A RIGUARDA I LOCALI, LUOGHI CON CAPIENZA MASSIMA DI 200 PERSONE, PER CAPIENZE MAGGIORI PASSARE ALL IPOTESI B. Ipotesi A per capienza massima di 200 persone Il sottoscritto dichiara che: la capienza dell area/locale non è superiore alle 200 persone; non vi è e non vi sarà alcun tipo di struttura allestita; non vi sono strutture specificamente destinate al pubblico, ad eccezione del palco o pedana per artisti di altezza non superiore a 0,8 mt, di dimensioni pari a mt. x mt. e delle attrezzature elettriche e amplificazione sonora installate in aree non accessibili al pubblico; vi sono palchi / pedane / strutture per di altezza da terra pari a mt ; vi sono attrezzature elettriche e amplificazione sonora installate in aree non accessibili al pubblico; vi sono attrezzature elettriche e amplificazione sonora installate in aree accessibili al pubblico; non vi sono attrezzature elettriche e amplificazione sonora; Allega : Collaudo statico del palco e delle strutture; Relazione tecnica di professionista iscritto all albo che attesta la rispondenza del locale e dell impianto alle regole tecniche stabilite dal ministero dell interno, la quale sostituisce le verifiche e gli accertamenti di competenza della commissione comunale di vigilanza, ai sensi dell articolo 141 reg.to t.u.l.p.s.; Planimetria, firmata in originale da tecnico abilitato; Dichiarazione di approntamento e idoneità dei mezzi antincendio; Certificazione di corretto montaggio del palco e delle strutture redatta da tecnico abilitato; Certificazione di corretto montaggio dei carichi sospesi e di idoneità statica degli elementi che collaborano alla sospensione degli stessi (N.B. Certificare anche in assenza di carichi sospesi); Certificazione di conformità dell impianto elettrico (l. 46/90); Autocertificazione di dichiarazione di rispetto dei limiti di emissione sonora; (Ai sensi della Legge 447/95 e della Legge Regionale 18/01) Copia autorizzazione impatto acustico rilasciata dal competente ufficio comunale (Settore V); Relazione asseverata che elimina la necessità del sopralluogo della CCVLLPS di cui all art. 141, comma 2, (vedere Vadecum per relazione tecnica spettacoli); Si impegna a presentare : Collaudo statico del palco e delle strutture; Relazione tecnica di professionista iscritto all albo che attesta la rispondenza del locale e dell impianto alle regole tecniche stabilite dal ministero dell interno, la quale sostituisce le verifiche e gli accertamenti di competenza della commissione comunale di vigilanza, ai sensi dell articolo 141 reg.to t.u.l.p.s.; Planimetria, firmata in originale da tecnico abilitato; Dichiarazione di approntamento e idoneità dei mezzi antincendio; Certificazione di corretto montaggio del palco e delle strutture redatta da tecnico abilitato; Certificazione di corretto montaggio dei carichi sospesi e di idoneità statica degli elementi che collaborano alla sospensione degli stessi (N.B. Certificare anche in assenza di carichi sospesi); Certificazione di conformità dell impianto elettrico (l. 46/90); Autocertificazione di dichiarazione di rispetto dei limiti di emissione sonora; (Ai sensi della Legge 447/95 e della Legge Regionale 18/01) Autorizzazione impatto acustico rilasciata dal competente ufficio comunale (Settore V). 3

4 Il sottoscritto dichiara che: Ipotesi B per capienza superiore alle 200 persone. la capienza dell area/locale è superiore alle 200 persone ed esattamente pari a... persone; non vi è e non vi sarà alcun tipo di struttura allestita; non vi sono strutture specificamente destinate al pubblico, ad eccezione del palco o pedana per artisti di altezza non superiore a 0,8 mt, di dimensioni pari a mt. x mt. e delle attrezzature elettriche e amplificazione sonora installate in aree non accessibili al pubblico; vi sono palchi / pedane / strutture per di altezza da terra pari a mt ; vi sono attrezzature elettriche e amplificazione sonora installate in aree non accessibili al pubblico; vi sono attrezzature elettriche e amplificazione sonora installate in aree accessibili al pubblico; non vi sono attrezzature elettriche e amplificazione sonora. Allega : Collaudo statico del palco e delle strutture; Relazione tecnica di professionista iscritto all albo che attesta la rispondenza del locale e dell impianto alle regole tecniche stabilite dal ministero dell interno; Planimetria, firmata in originale da tecnico abilitato; Dichiarazione di approntamento e idoneità dei mezzi antincendio; Certificazione di corretto montaggio del palco e delle strutture redatta da tecnico abilitato; Certificazione di corretto montaggio dei carichi sospesi e di idoneità statica degli elementi che collaborano alla sospensione degli stessi (N.B. Certificare anche in assenza di carichi sospesi; Certificazione di conformità dell impianto elettrico (l. 46/90); Autocertificazione di dichiarazione di rispetto dei limiti di emissione sonora; (Ai sensi della Legge 447/95 e della Legge Regionale 18/01) Copia autorizzazione impatto acustico rilasciata dal competente ufficio comunale (Settore V). Si impegna a presentare : Collaudo statico del palco e delle strutture; Relazione tecnica di professionista iscritto all albo che attesta la rispondenza del locale e dell impianto alle regole tecniche stabilite dal ministero dell interno; Planimetria, firmata in originale da tecnico abilitato; Dichiarazione di approntamento e idoneità dei mezzi antincendio; Dichiarazione di corretto montaggio del palco e delle strutture; Dichiarazione di corretto montaggio dei carichi sospesi e di idoneità statica degli elementi che collaborano alla sospensione degli stessi; Certificazione di conformità dell impianto elettrico (l. 46/90); Autocertificazione di dichiarazione di rispetto dei limiti di emissione sonora; (Ai sensi della Legge 447/95 e della Legge Regionale 18/01) Copia autorizzazione impatto acustico rilasciata dal competente ufficio comunale (Settore V). ATTENZIONE! qualora si rientra in questa ipotesi B occorre fare specifica richiesta di sopralluogo alla Commissione Comunale di Vigilanza dei Locali di Pubblico Spettacolo per il parere ai fini della agibilità di pubblica sicurezza dei locali e/o luoghi. 4

5 INQUINAMENTO ACUSTICO Il sottoscritto dichiara: l attività non produrrà disturbo alla quiete pubblica, in quanto comporta l impiego di macchinari o impianti rumorosi ma saranno rispettati i limiti di emissione sonora diurni e notturni per la zona in cui si svolgerà l attività stessa, come previsti dal Regolamento Comunale Adozione Piano di Zonizzazione Acustica del Territorio Comunale approvato con Delibera del Consiglio Comunale n 29 del 04/07/2011: CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI Il sottoscritto dichiara che: per l attività sopra descritta non sono previste strutture chiuse frequentate dal pubblico ovvero sono previste strutture chiuse ma queste hanno capienza inferiore a 100 persone; per la manifestazione sopra descritta sono previste strutture chiuse frequentate dal pubblico con capienza superiore a 100 persone; Allegare, nel secondo caso, certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco o apposita richiesta, indirizzata al Comando Provinciale ; SERVIZIO DI VIGILANZA ANTINCENDIO Il sottoscritto dichiara che l attività non rientra tra quelle di cui all art.4, comma 3, del D.M. 22/06/1996, n 261, per le quali è previsto obbligatoriamente il Servizio di Vigilanza Antincendio da parte del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco; Il sottoscritto dichiara che l attività rientra tra quelle di cui all art.4, comma 3, del D.M. 261/1996, per le quali è previsto obbligatoriamente il Servizio di Vigilanza Antincendio da parte del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco, per cui occorre inoltrare richiesta al Comando Provinciale e pertanto il sottoscritto si impegna a richiedere il Servizio di vigilanza antincendio al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Frosinone, così come prescritto, essendo consapevole che: La richiesta di servizio di vigilanza antincendi, redatta in carta legale a cura del titolare dell attività, deve pervenire con congruo anticipo (almeno sette giorni prima della manifestazione e/o spettacolo); deve contenere tutti i dati del richiedente (compreso recapito telefonico e/o fax), dei servizi da svolgere (in particolare: data, orario di inizio e durata massima dello spettacolo/manifestazione) e deve riportare la seguente dicitura: Si dichiara che nell attività non sono intervenute variazioni rispetto alla situazione verificata dalla Commissione Provinciale/Comunale di Vigilanza sui Locali di pubblico Spettacolo ovvero di aver ottemperato alle disposizione di Legge previste per i locali di pubblico spettacolo e di trattenimento come da D.M. 22/02/96, n. 261 titolo II L importo del versamento, da effettuare preventivamente al servizio, verrà comunicato all atto della presentazione della domanda, e sarà calcolato tenendo conto della durata del servizio e del numero di persone e mezzi impiegati. Le tariffe orarie applicate sono quelle previste dal DM 7 gennaio L attestazione di avvenuto versamento dovrà pervenire prima dell inizio della manifestazione/spettacolo, in caso contrario il Comando VV.F. non potrà effettuare il servizio. FIRMA 5

6 POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C.F. nato a ( ) il residente a ( ) in Via/ piazza n C.A.P. In qualità di: (barrare il caso che ricorre) : Partita IVA (se già iscritto) con sede nel comune di Provincia Via, piazza etc. n C.A.P. tel. ai sensi degli articoli 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n 445, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n 445/2000 in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, quanto segue: DICHIARA di non aver riportato condanne penali né di essere in stato di fallimento, né in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (artt. 11, 12 e 92 e 131 del vigente TULPS, approvato con R.D. 18/6/1931, n 773). nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge , n 575 e successive integrazioni e modificazioni (Antimafia) e D. Lgs. 159/2011 e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito elencati: 1....nato a...il nato a...il nato a...il nato a...il nato a...il... (barrare il caso che ricorre) di aver adempiuto all istruzione obbligatoria dei figli di non avere figli di avere figli, che per la loro età, non sono tenuti a frequentare la scuola di avere figli che frequentano la scuola dell obbligo 6

7 di non essere a conoscenza dell esistenza di cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge , n 575 e successive integrazioni e modificazioni (Antimafia), né di condanne penali, o di procedimenti penali in corso e che non è stato dichiarato fallimento nei confronti della Società / Istituto / Associazione citata e di tutti i soggetti dotati dei poteri di legale rappresentanza e di firma della stessa, di seguito espressamente nominati: 1....nato a...il nato a...il nato a...il nato a...il nato a...il nato a...il nato a...il nato a...il... (in caso di cittadino extracomunitario) di essere in possesso di: permesso di soggiorno n carta di soggiorno n rilasciato da il con validità fino al per lì FIRMA Allegare copia documento di riconoscimento 7

8 SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Il sottoscritto dichiara che per la manifestazione in questione: non è prevista attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico; è prevista attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico, consistente in la relativa attività si svolgerà con i seguenti orari ; Delegato alla somministrazione sarà il Sig nato a il residente in via n, in possesso del seguente requisito professionale, quale: (barrare il caso che ricorre) aver frequentato con esito positivo corsi professionali istituiti o riconosciuti dalle regioni aventi a oggetto l'attività di somministrazione di alimenti e di bevande; aver frequentato con esito positivo corsi di una scuola alberghiera o di altra scuola a specifico indirizzo professionale; avere prestato la propria opera, per almeno due anni continuativi nell'ultimo quinquennio, presso imprese esercenti la somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell'imprenditore, in qualità di coadiutore familiare comprovata dall'iscrizione all'istituto nazionale della previdenza sociale (INPS) o, se trattasi di socio di società, aver prestato la propria opera, per almeno due anni continuativi nell'ultimo quinquennio, in ambito aziendale con carattere di abitualità e prevalenza; essere stato iscritto al R.E.C. presso la CCIAA di con il n che controfirma di seguito la presente per accettazione. Firma per accettazione del Delegato N.B. In caso di attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico allegare S.C.I.A. sanitaria temporanea ai fini della registrazione sanitaria; S.C.I.A. temporanea per sagre all aperto; DICHIARAZIONI FINALI Che tutte le strutture, in ogni loro parte, sono in buono stato di conservazione e manutenzione; Che sarà curato il corretto esercizio e collocazione dei dispositivi di sicurezza previsti; Che è stata posta ogni cura ed ogni cautela nella realizzazione delle condizioni imposte e/o suggerite dalla esperienza per la sicurezza degli utenti. Altre dichiarazioni: 8

9 ALLEGATI fotocopia di un documento d identità in corso di validità di chi sottoscrive; Atto costitutivo della Società / Associazione in copia; Statuto della Società / Associazione in copia; n.. copie relazione tecnica di previsione di impatto acustico, firmata da tecnico abilitato ed iscritto nell albo della Regione Lazio; n. copie relazione tecnica a firma di tecnico abilitato ai sensi dell art. 141 Reg.to T.U.L.P.S., circa l agibilità delle strutture / luoghi di pubblico spettacolo, ai sensi dell art. 80 del vigente T.U.L.P.S.; n 3 planimetrie dell area come attrezzata per la manifestazione; Relazione di collaudo e corretto montaggio delle strutture Allega Si impegna ad allegare; Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture; Dichiarazione di corretto montaggio dei carichi sospesi e di idoneità statica degli elementi che collaborano alla sospensione degli stessi Allega Si Impegna ad allegare ; Dichiarazione tecnica per approntamento mezzi antincendio (per tutte le manifestazioni); Dichiarazione tecnica in merito alla conformità/omologazione dei materiali di arredo e /o rivestimento Allega Si impegna ad allegare; Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici L. 46/90 Allega Si impegna ad allegare; Documento attestante la regolarità S.I.A.E. Allega Si impegna ad allegare; Programma dettagliato della manifestazione; S.C.I.A. per la registrazione sanitaria temporanea per la somministrazione alimenti e bevande; Richiesta rilascio Parere sul Progetto per la prevenzione incendi, indirizzata al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, od in alternativa Certificato di Prevenzione Incendi; Copia permesso di soggiorno (se cittadino extracomunitario); n. copie documentazione tecnica per la Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo; marca da bollo da apporre sull autorizzazione; Relazione asseverata che elimina la necessità del sopralluogo della CCVLLPS di cui all art. 141, comma 2, (vedere Vadecum per relazione tecnica spettacoli); Altro: li IN FEDE Il dichiarante è tenuto a compilare il presente modello in tutte le sue parti, al fine di agevolare la definizione del procedimento amministrativo N.B. (da leggere con attenzione) PER UN CORRETTO ESPLETAMENTO DELLA PRATICA LA DOMANDA DOVRA ESSERE PRESENTATA ALMENO 45 GG. PRIMA DELL INIZIO DELLA MANIFESTAZIONE. VERRANNO RIGETTATE LE DOMANDE CHE NON SIANO STATE PRESENTATE ALMENO 30 GG. PRIMA DELL INIZIO DELLA MANIFESTAZIONE FERMO RESTANDO CHE LA STESSA NON POTRÀ SVOLGERSI SENZA IL FORMALE RILASCIO DEI PROVVEDIMENTI DI COMPETENZA DEL COMUNE AI SENSI DI QUANTO PREVISTO DAGLI ARTT. 68,69 E 80 DEL TULPS E DAL VIGENTE REGOLAMENTO PER LA TUTELA DELL INQUINAMENTO ACUSTICO, PENA L APPLICAZIONE DELLE SANZIONI AMMINISTRATIVE, PREVISTE DALLA LEGGE E DAI REGOLAMENTI COMUNALI, E DELLE SANZIONI PREVISTE DAGLI ARTT 666 E 681 DEL CODICE PENALE. 9

10 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (D.P.R , n. 445) Ai sensi degli articoli 46 e 47 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa approvato con D.P.R , n. 445, _l_ sottoscritt nat_ a il e residente in Via in qualità di della Ditta / Società con sede legale in Via N. consapevole che ai sensi dell art. 76 del D.P.R N.445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, in particolare dall art. 26 L. n. 15/68, DICHIARA Di non trovarsi nelle seguenti condizioni prescritte all art. 71 del D. Lgs. 59/10: non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; non aver riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni; non aver riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; non aver riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; non aver riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; non essere sottoposto a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e non è stata applicata nei propri confronti una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero a misure di sicurezza non detentive; non aver riportato con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell'alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, per infrazioni alle norme sui giochi. Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi, comportano l'applicazione delle sanzioni penali richiamate nell'art. 76 del D.P.R. n. 445 del Dichiara di essere informata, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. lo della L. 675/96 e che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. ALLEGARE COPIA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO. FERENTINO, 10 IL DICHIARANTE

11 DICHIARAZIONE l sottoscritt (cognome e nome) Data di nascita - - Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Comune Provincia Stato Residenza: Comune Provincia in n. C.A.P. Cod. fisc. in qualità di: titolare altro legale rappresentante / SOCIO AMM.RE DEL con sede a in n. C.A.P. consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di-falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità, DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti prescritti all art. 131 tulps. Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data - - Firma per esteso del titolare o legale rappresentante (*) (*) E OBBLIGATORIO allegare fotocopia completa di un documento di identità in corso di validità del dichiarante. firma 11