TRATTAMENTO DEI DATI E E CONSENSO INFORMATO INTERVENTI AMBULATORIALI Ai sensi dell articolo 13 del D.lgs 196/2003 e del DGPR 2016/679

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1 TRATTAMENTO DEI DATI E E CONSENSO INFORMATO INTERVENTI AMBULATORIALI Ai sensi dell articolo 13 del D.lgs 196/2003 e del DGPR 2016/679 Gentile Signore/a, desideriamo informarla che, al fine dello svolgimento dell incarico professionale conferitoci, sarà necessario operare il trattamento dei dati personali e dei dati sensibili che saranno raccolti. Prima di chiederle il consenso scritto necessario per il trattamento, Le forniamo le seguenti indicazioni. Il trattamento è finalizzato unicamente allo svolgimento dell attività professionale, e sarà effettuato mediante: inserimento dei dati in computer, appunti scritti, altro: audio-video (se previsti).. 1. La/il dott.ssa/ dott.ssa ALESSANDRA CIPOLLONI è titolare in qualità di Presidente dell Associazione Un Due Tre Stella del trattamento dei dati raccolti per lo svolgimento dell incarico oggetto di questo contratto: a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento informazioni relative al nome, numero di telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché informazioni relative al pagamento dell onorario per l incarico (es. numero di carta di credito/debito), ecc. Presupposto per il trattamento: esecuzione di obblighi contrattuali/precontrattuali. Il conferimento è obbligatorio. b. dati relativi allo stato di salute: i dati personali attinenti alla nostra/mia salute fisica o mentale sono raccolti direttamente, in relazione alla richiesta di esecuzione di valutazioni, esami, accertamenti diagnostici, interventi riabilitativi e ogni altra tipologia di servizio di natura professionale connesso con l esecuzione dell incarico. Presupposto per il trattamento: esecuzione di obblighi contrattuali/precontrattuali. Il consenso è obbligatorio. Con il termine dati personali si intendono le categorie sopra indicate, congiuntamente considerate. Le riflessioni/valutazioni/interpretazioni professionali tradotte in dati dal professionista costituiscono l insieme dei dati professionali, trattati secondo tutti i principi del GDPR. I dati saranno trattati nel rispetto dei principi della correttezza, liceità e trasparenza dettati dal D.lgs 196/2003, e non saranno comunicati ad altri soggetti se non con il suo consenso. I dati potranno essere comunicati ad un dottore commercialista per finalità contabili.

2 DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE (maggiorenne) Il sottoscritto... (per i minorenni scheda compilata dai genitori) Il minore... (parte di competenza della segreteria) rivolgendosi all Associazione Un Due Tre Stella, figura professionale assegnata di dr/dr.ssa psicologo, iscritto all Albo degli Psicologi del..., n..., logopedista terapista della neuropsicomotricità Altro Case manager del progetto è:

3 PROGETTO TERAPEUTICO E PROPOSTA ECONOMICA La prestazione verrà offerta presso lo studio professionale sito a Via Monte delle Gioie, 22 Lo scopo e la natura dell intervento professionale potrà avere come finalità: - una consulenza psicologica e/o un trattamento psicoterapeutico con finalità di valutazione e intervento psicologico - un trattamento logopedico e/o neuropsicomotorio con finalità di valutazione e/o intervento sui disturbi del neurosviluppo Potranno essere usati strumenti conoscitivi (tra i quali il colloquio clinico, i test psicodiagnostici, logopedici e neuropsicomotori o l osservazione) e di intervento (colloqui, tecniche di intervento psicologico-clinico e/o psicoterapeutiche, tecniche di intervento logopedico e neuropsicomotorio) per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione- riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico e/o l intervento psicoterapeutico, in ambito logopedico e neuropsicomotorio. La presa in carico è di tipo globale e multi-modale; ogni utente verrà seguito da un equipe coordinata da uno psicologo case manager responsabile clinico, che ha il compito di monitorare l andamento del progetto e definire con la famiglia le varie fasi della presa in carico. La presa in carico è così articolata: 1) Prima visita di apertura di cartella con psicologo referente; 2) Colloquio conoscitivo con la famiglia; 3) Colloquio conoscitivo con il bambino; 4) Definizione progettuale; 5) Monitoraggi periodici con psicologo di riferimento Ogni seduta va saldata di volta in volta, fatta eccezione per: 1) le valutazioni diagnostiche sono saldate all inizio della prima seduta; 3) i cicli di riabilitazione (logopedica, neuropsicomotoria, potenziamento cognitivo) e di sostegno psicologico possono essere regolati durante l ultima seduta del mese oppure nell ultima settimana del mese; 4) progetti domiciliari-tutoraggi, regolati con bonifico bancario, devono essere saldati entro la prima settimana del mese successivo alle terapie. N.B. Qualsiasi irregolarità o mancato pagamento porterà alla sospensione del progetto in corso.

4 Il compenso per le prestazioni è definito dal tariffario interno ed esposto al cliente in fase di prima visita. In qualsiasi momento si può interrompere l'intervento; va comunicata la volontà di interruzione, rendendosi eventualmente disponibile ad effettuare un ultimo incontro per la sintesi del lavoro svolto. È possibile disdire ciascun appuntamento senza alcuna penale comunicandolo almeno 24 ore prima dell appuntamento stesso; diversamente verrà fatturato l importo della seduta. Lo psicologo, il logopedista o il neuropsicomotricista, valuta ed eventualmente propone l interruzione del rapporto clinico quando constata che il cliente non trae alcun beneficio dalla cura, e non è ragionevolmente prevedibile che ne trarrà giovamento dal proseguimento della stessa. Se richiesto, fornisce al cliente le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi. Firme per accettazione...

5 Altre informazioni GDPR Al fine di facilitare e monitorare l'evoluzione del lavoro clinico nel tempo, verrà raccolto quanto prodotto nel corso del rapporto professionale in forma di cartella clinica, siano essi appunti di sedute, dati ed esiti di strumenti di valutazione, eventuali registrazioni audio e video. I dati verranno conservati, anche per motivi legali e deontologici, per un periodo di cinque anni dopo il termine del rapporto. La loro conservazione avviene, secondo quanto previsto dal GDPR in merito alla conservazione di dati sensibili, in modalità sicura (pseudonimizzazione, crittografia di files, armadi di sicurezza) e senza che terzi possano avervi accesso. Alcuni elementi del processo clinico potranno eventualmente essere condivisi, esclusivamente in forma anonima, a colleghi professionisti (parimenti tenuti al segreto professionale), per fini didattici o di supervisione clinica. In alcuni casi, previa informazione e consenso esplicito del cliente, determinati dati potrebbero essere integrati in modo completamente non riconoscibile e non riconducibile alla persona (procedure di mascheramento ) in presentazioni scientifiche (ad es., articoli, conferenze). In caso di minore, alcuni elementi del processo clinico potranno eventualmente essere condivisi, previo consenso esplicito del cliente, con il distretto scolastico sotto forma di certificato di frequenza dell associazione e ai fini dell organizzazione del Gruppo di Lavoro per l'inclusione (G.L.I.). Lo psicologo è vincolato al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani; in particolare è strettamente tenuto al Segreto Professionale. Lo psicologo può derogare da questo obbligo solo in presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario, o salvo ben specifiche disposizione di Legge in situazioni eccezionali. Ai sensi del D.L. 175/2014, lo psicologo è tenuto a trasmettere al Sistema Tessera Sanitaria (STS) i dati delle spese sanitarie sostenute dai pazienti, a fini di predisposizione automatica della documentazione fiscale. Lei può esercitare l'opposizione all invio di tali dati, prima dell'emissione della fattura, tramite richiesta verbale che verrà annotata per iscritto in fattura. I tempi di conservazione, in relazione alle differenti finalità sopra elencate, saranno i seguenti: 1. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti contrattuali/contabili e successivamente per un tempo di 10 anni; 2. dati relativi allo stato di salute: saranno conservati unicamente per il periodo di tempo strettamente necessario allo svolgimento dell incarico e al perseguimento delle finalità proprie dell incarico stesso e comunque per un periodo minimo di 5 anni (art.17 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani). 2. I dati personali potrebbero dover essere resi accessibili alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie sulla base di precisi doveri di legge. In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previo esplicito consenso, e in particolare: 1. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: potranno essere accessibili anche a eventuali dipendenti, nonché a fornitori esterni che supportano l erogazione dei servizi; 2. dati relativi allo stato di salute: verranno resi noti, di regola, solamente all interessato e solo in presenza di una delega scritta a terzi. Verrà adottato ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi anche compresenti al conferimento. Potranno essere condivisi, in caso di obblighi di legge, con strutture/servizi/operatori del SSN o altre Autorità pubbliche. VISTO E COMPRESO TUTTO QUANTO SOPRA INDICATO:

6 per proprio conto (soggetto maggiorenne) nell esercizio della responsabilità genitoriale per soggetto minorenne (PADRE) Il sottoscritto...c.f... (MADRE) La sottoscritta...c.f... avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a costi, fini e modalità della stessa, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito, alla prestazione e al preventivo suindicati. FORNISCE/FORNISCONO IL CONSENSO NON FORNISCE/FORNISCONO IL CONSENSO avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito indicata, al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa. FORNISCE/FORNISCONO IL CONSENSO NON FORNISCE/FORNISCONO IL CONSENSO In caso di prestazione sanitaria per l invio all Agenzia delle Entrate dei dati anagrafici, di contatto e di pagamento tramite flusso telematico su Sistema Tessera Sanitaria, ai fini della dichiarazione dei redditi precompilata. FORNISCE/FORNISCONO IL CONSENSO NON FORNISCE/FORNISCONO IL CONSENSO Luogo e data Timbro e firma del Presidente Firme/a

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