TABELLA SCHEMA DI DETERMINAZIONE DELL'OFFERTA ECONOMICA

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1 SCHEMA DI DETERMINAZIONE DELL'OFFERTA ECONOMICA ALL.X Oggetto: Servizio di "trasporto infermi mediante ambulanza e trasporto sangue: "Lotto unico indivisibile al 00% Il sottoscritto legale rappresentante della ditta... con sede in Via... n.tel. n.fax. Codice ficale partita iva concorrente: come singola (si) (no); come capogruppo in A.T.. o in consorzio (si) (no); come mandante in A.T.I. O in consorzio (si) (no). Formula la presente offerta per il servizio indicato in oggetto. TABELLA TIPOLOGIA IMPORTO TIPOLOGIA SERVIZIO PREZZI UNITARI QUANTITA' ANNUA AMBULANZA TOTALE Soccorso di base n. ambulanza per l'ospedale Padre Pio di Bracciano A Canone mensile Comprensivo di tutti i trasporti effettuati nei confini della Regione 2. Lazio A Soccorso di base su chiamata n. Ambulanza per l'ospedale S. Paolo, N. Ambulanza per Penitenziario Costo a chiamata 00. B C.M.R. su chiamata n. per l'ospedale di Bracciano n. per l'ospedale di Civitavecchia Costo a chiamata A 60. AUTOMEDICA n. per l'ospedale Padre Pio di Bracciano C Canone mensile Comprensivo di tutti i trasporti effettuati nei confini della Regione 2. Lazio D Costo a Km. per tutti i viaggi diversi da quelli indicati nella lettera A della tabella A, nella Tabella B e per tutti i viaggi diversi da quelli indicati nella tabella C 000. E Costo della sosta del mezzo per ora o frazione di ora (Tale costo verrà applicato solo per soste superiori ad n. ora) 0. IMPORTOTOTALE TABELLA A. <t

2 TABELLA B tipologia macchine e servizio e numero tratte TRAnE CON AMBULANZA DI SOCCORSO DI BASE COLONNA BI TRAnE CON AMBULANZA DI SOCCORSO AVANZATO C.M.R. COLONNA B2 Servizio su chiamata per I"Ospedale di Civitavecchia servizio su chiamata per l'ospedale di Clvttavecchia e per l'ospedale di Bracciano CI ~.i~:i ~.~~:I ~iliii ~ilìl ~~ o ~ ~.g~~~~e ~~ o ~ ~Hi~'" E ~~.s:~:e II!C c ~.~~6:~~,g a c.:.,ga :J u;:: e u ~.o.:. ::J UN' e u S.'O tratte ~ c l ~ c tratte ~ c ID l>. o o ID l>. o o Roma entro il GRA AJR Bracciano. S.Fllippo Neri A/R 00 Roma entro il GRA solo Andata Bracciano. S.Filippo Neri solo andata 0 lo Civttavecchia. Tarquinia AJR Tarquinia solo Andata Civitavecchia..Viterbo AJR Civitavecchia..Viterbo solo Andata Bambln Gesù Palidoro A/R Civitavecchia.. Bambin Gesù Palidoro sole.ft~ lo 20 7 Bracciano. Villa S. Pietro A/R Bracciano.Villa S. Pietro solo andata.. Bracciano. Viterbo AJR Bracciano. Viterbo solo andata Bracciano..Sandra Pertinl A/R Bracciano.. Sandra Pertini solo andata Bracciano. Tivoli AlR Bracciano. Tivoli solo Andata Bracciano..Umberto I A/R Bracciano Umberto I solo andata Bracciano Isola Tiberina AJR Bracciano Isola Tiberina solo andata Bracciano. Gemelli A/R Bracciano. Gemelli solo Andata 2 Bracciano.. S. Spirito AJR Bracciano. S. Spirito solo Andata Bracciano. Aurelia Hospital A/R Bracciano Aurelia Hospital solo Andata Civitavecchia..S. Filippo Neri A/R Civitavecchia..S. Filippo Neri solo Andata Gemelli AlR lo Clvttavecchla. Gemelli solo andata Viterbo A/R TOTALE PARZIALE COLONNA BI + COLONNA B2 298 Civitavecchia..Viterbo solo Andata 9 TOTALE GENERALE (Bl+B2) ~

3 DESCRIZIONE TABELLA C SERVIZIO TRASPORTO DETENUTI o._._ ~ tn ;j Q) tn c: ~.~ c: IMPORTO c: > ca costo a viaggio TOTALE trasporto per ambulatori palazzi di giustizia altri istituti penitenziari e Az Osp. entro il GRA AlR 0 trasporto per ambulatori palazzi di giustizia altri istituti penitenziari e Az Osp. entro il GRA solo andata 0 TOTALE TABELLA C 40 ~

4 AL TRI EVENTUALI COSTI SU RICHIESTA CIS. o Q) o CIS CIS C ~ ;j Q) Q) DESCRIZIONE PRESTAZIONE ti E (;.2 E a ~ o. o c o CIS N. C CIS. 'O CIS 'O. O C.r:. 0"CS~ COSTO DEL MEDICO SU CHIAMATA 40 COSTO DELLA SOSTA DEL MEDICO PER ORA O FRAZIONE DI ORA (Tale costo 60 verrà applicato solo per soste superiori ad n. ora Q) CJ CIS IMPORTO TOTALE COSTO DELL'INFERMIERE SU CHIAMATA 20 COSTO DELLA SOSTA DELL'INFERMIERE PER ORA O FRAZIONE DI ORA ( Tale costo verrà applicato solo per soste superiori ad n. ora) TOTALE TABELLA D 0 f

5 .. TABELLA RIASSUNTIVA DESCRIZIONE IMPORTO TOTALE ANNUO IMPORTO TOTALE ANNUO TABELLA A IMPORTO TOTALE ANNUO TABELLA B IMPORTO TOTALE ANNUO TABELLA C IMPORTO TOTALE ANNUO TABELLA D TOTALE ANNUO GENERALE (A+B+C+D) O TOTALE TRIENNALE GENERALE (A+B+C+D) O IL TOTALE GENERALE ANNUO SARA' OGGETTO DI AGGIUDICAZIONE La presente offerta è valida ed impegnativa per 80 giorni a partire dalla data di scadenza fissata per la presentazione della presente offerta. Nel redigere l'offerta l'impresa ha tenuto conto degli obblighi e di tutti i conseguenti oneri connessi ai CCNL di settore, alle disposizioni in materia di sicurezza e di protezione dei lavoratori, nonchè alle disposizioni e agli obblighi a carico della ditta aggiudicataria indicate nel Capitolato Speciale e nel Disciplinare di gara e relativi allegati. FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE [