MODELLO A. Marca da bollo da 14,62

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1 Marca da bollo da 14,62 MODELLO A Domanda per l iscrizione nell elenco aperto degli operatori economici per l affidamento di lavori, servizi e forniture di beni di competenza consortile, da invitare alle procedure negoziate o in economia, mediante cottimo fiduciario, ai sensi degli artt. 57, comma 6, 122 e 125 del D.Lgs. 163/2006. Consorzio Speciale per la Bonifica di Arneo Via XX Settembre, NARDO (LE) Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... tel. e fax... CHIEDE di essere iscritto nell elenco aperto degli operatori economici che l Amministrazione può invitare alle procedure per l appalto di lavori, servizi e forniture di beni con procedura negoziata o in economia, mediante cottimo fiduciario, ai sensi di quanto previsto dagli artt. 57, comma 6, 122 e 125 del D.Lgs. n. 163/2006, nella seguente sezione (barrare la casella o le caselle di interesse): LAVORI FORNITURE E SERVIZI (ad esclusione dei servizi tecnici) LAVORI: per la/e seguente/i Categoria/e: (solo se in possesso di Attestazione SOA) (specificare la categoria ex D.P.R. n. 34/2000 abrogato dal D.P.R. n. 207 del 2010) OG1 - Edifici civili ed industriali OG3 - Strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie, linee tranviarie, ecc. OG5 - Dighe OG6 - Acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione OG7 - Opere marittime e lavori di dragaggio OG8 - Opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica OG11 - Impianti tecnologici OG12 - Opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale OG13 - Opere di ingegneria naturalistica

2 OS1 - Lavori in terra OS8 - Finitura di opere generali di natura tecnica OS10 - Segnaletica stradale non luminosa OS12-A - Barriere stradali di sicurezza OS12-B - Barriere paramassi, fermaneve e simili OS24 - Verde ed arredo urbano OS25 - Scavi archeologici OS28 - Impianti termici e di condizionamento OS30 - Impianti interni elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi per la/e seguente/i Tipologia/e di lavori ovvero Categorie SOA assimilabili: (solo se non in possesso di attestazione SOA) Categorie assimilabili Fino all importo di Categorie assimilabili Fino all importo di FORNITURE E SERVIZI (ad esclusione dei servizi tecnici): per la/e seguente/i categoria/e di seguito riportate FORNITURE (barrare le voci interessate) Cancelleria Timbri, stampati e lavori tipografici Arredi ed attrezzature per locali Prodotti per l igiene e la pulizia Legnami e manufatti in legno Prodotti per la sicurezza ed antinfortunistica Indumenti da lavoro e accessori Attrezzi meccanici da lavoro Materiale ferroso e profilati Inerti, conglomerati cementizi, materiali per l edilizia e igienico sanitari Prodotti e manufatti in gomma e materiale plastico Pneumatici e accessori Prodotti e manufatti in vetro Prodotti e manufatti in alluminio Pubblicazioni in genere (libri, riviste, giornali etc.) Macchine per ufficio, apparecchiature e programmi informatici e relativo materiale di consumo Autovetture, automezzi in genere e relativi ricambi Macchine movimento terra e mezzi d opera e relativi ricambi Carburanti, lubrificanti, oli e grassi Materiale di ferramenta, minuteria varia, vernici, utensili etc.

3 Materiali per saldare, saldatrici e ricambi Sementi, concimi e prodotti fitosanitari Materiali e strumentazioni per l elettricità e forme diverse di energia Pompe, compressori, motocompressori, gruppi elettrogeni, strumenti di misura e relativi ricambi Beni ed apparecchi per la telefonia fissa e mobile, televisori, registratori, radio, ecc Apparecchiature e impianti di condizionamento e relativi ricambi Apparecchiature idrauliche e loro ricambistica Tubazioni e pezzi speciali di materiali vari e di vario diametro Giunzioni per la connessione o la manutenzione di tubazioni e assimilati SERVIZI (barrare le voci interessate) Servizi di pulizia, derattizzazione, disinfestazione, facchinaggio e servizi analoghi Servizi di manutenzione e/o riparazione meccanica e/o elettrica di automezzi e mezzi di movimento terra Servizi di manutenzione e/o riparazione elettrica ed elettronica di apparecchiature e impianti Servizi di manutenzione edilizia e di falegnameria Servizi di manutenzione estintori e impianti antincendio Servizi di nolo di macchine e apparecchiature in genere Servizi di riparazione, equilibratura, convergenza e assetto pneumatici (gommista) Servizi di perforazione, sondaggi, ricerche e misurazioni geognostiche Servizi attinenti la messa in sicurezza di versanti rocciosi e gallerie Servizi di bonifica e smaltimento rifiuti in genere Servizi di trasporto liquidi e materiali, spedizioni e imballaggi in genere Servizi assicurativi Servizi e prestazioni attinenti all informatica e realizzazioni e/o assistenza reti intranet Servizi di analisi chimico-fisiche e batteriologiche Servizi di pubblicazione bandi e avvisi Servizi attinenti l attività di Medico Competente e la sorveglianza sanitaria Servizi per la custodia, la sicurezza e la vigilanza; Servizi pratiche automobilistiche Servizi di assistenza tecnica macchine per ufficio Servizi di assistenza tecnica impianti di fonia fissa e mobile A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. predetto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità (solo nel caso di lavori) 1. di essere in possesso: DICHIARA dell attestazione di qualificazione rilasciata da una SOA (Società Organismo di Attestazione) regolarmente autorizzata, per la/e categoria/e e classifica/che per la/le quale/i si candita, come risulta dalla allegata fotocopia autenticata del certificato SOA; dei requisiti tecnico-organizzativi minimi prescritti dall art. 90 del D.P.R. 5 ottobre 2010 n. 207 e s.m.i., per la partecipazione alle procedure di affidamento di lavori pubblici di importo pari o inferiore ad ,00 che di seguito si riportano: aver eseguito direttamente, nel quinquennio antecedente alla data di pubblicazione dell avviso per la formazione dell elenco, lavori riconducibili alla categoria o categorie in cui si chiede l iscrizione, d importo non inferiore a quello per cui si chiede di essere iscritti; aver sostenuto nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso, un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al 15% dell importo dei lavori direttamente eseguiti e indicati nell allegato MODELLO B ;

4 avere adeguata attrezzatura tecnica, composta da di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di per le seguenti attività: e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione. data di iscrizione..... durata della ditta/data termine.... forma giuridica..... titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza): 3. che a proprio carico non sussiste nessuna delle cause di esclusione dagli appalti pubblici indicate all art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, nonché, delle ulteriori situazioni soggettive che comportano l incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione ai sensi delle vigenti disposizioni normative in materia e con particolare riferimento alla fattispecie contemplata dall art. 36 bis della L. 248/ di essere a conoscenza che le condizioni di cui al punto precedente sussistono per tutti i soggetti indicati all art. 38 comma 1 lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006, con riferimento alla fattispecie giuridica dell impresa concorrente; 5. che dal certificato generale del Casellario Giudiziale del dichiarante risulta quanto segue: (precisare il caso specifico barrando la relativa casella) NULLA; ovvero sono annotate le seguenti condanne (indicare le eventuali condanne incluse quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione): che ai sensi dell art. 34, comma 2, del D.Lgs. 163/2006 non sussistono forme di controllo o di collegamento con altri operatori economici che hanno presentato domanda all elenco aperto di cui all oggetto; 7. di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i relativi versamenti presso gli Enti previdenziali di seguito indicati; al fine della acquisizione d ufficio del D.U.R.C. da parte della Stazione appaltante, specifica:

5 Tipo di ditta: datore di lavoro; gestione separata committente/associante; lavoratore autonomo; gestione separata titolare di reddito autonomo; C.C.N.L. applicato al personale dipendente: edilizia; edile con soli impiegati e tecnici; altri settori, specificare ; Dimensione aziendale: numero di dipendenti: ; INAIL (codice ditta n. sede competente ); INPS (matricola azienda n. sede competente ); Cassa Edile (codice impresa n. sede competente ); 8. di aver preso visione dell avviso e del Regolamento consortile per lavori, servizi e forniture in economia, approvato con Deliberazione Commissariale n. 254 del 18/12/2012, e di accettare senza condizione o riserva alcuna tutte le disposizioni in essi contenute; 9. di impegnarsi, qualora invitato, a partecipare alle procedure negoziate ed agli affidamenti in economia, che saranno espletate; 10. che tutte le eventuali comunicazioni potranno essere inviate ai seguenti recapiti: fax: ; indirizzo ; indirizzo pec: ; 11. di prendere atto che le comunicazioni fatte dal Consorzio al numero di fax e/o all di cui al punto precedente sono equiparate a notifica con raccomandata a/r; 12. di impegnarsi a segnalare al Consorzio ogni eventuale variazione ai dati comunicati esonerando espressamente la stazione appaltante da qualsiasi responsabilità in merito. DICHIARA ALTRESÌ 13. di essere a conoscenza che ai sensi dell art. 75, del DPR n. 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese nel presente atto dovesse emergere la non veridicità delle dichiarazioni stesse, sarà dichiarato decaduto dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; 14. di essere informato e di acconsentire che, ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento per il quale viene resa la presente dichiarazione. ALLEGA: copia fotostatica, non autenticata, del documento di identità in corso di validità; copia del certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.; solo nel caso di lavori: copia fotostatica, autenticata, dell attestazione di qualificazione in corso di validità rilasciato da una SOA autorizzata (se in possesso di Attestazione SOA); oppure MODELLO B compilato e sottoscritto (se in possesso dei requisiti tecnico-organizzativi minimi prescritti dall art. 90 del D.P.R. 5 ottobre 2010 n. 207). lì IL DICHIARANTE