Valutazione estetico - funzionale di diverse tipologie morfologiche di denti del commercio su paziente portatore di protesi mobile totale

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1 Valutazione estetico - funzionale di diverse tipologie morfologiche di denti del commercio su paziente portatore di protesi mobile totale L edentulismo può portare a numerosi problemi sia funzionali che estetici. Le richieste di elementi protesisici che si avvicinino il più possibile agli elementi naturali non possono pertanto essere ignorate da parte degli odontoiatri e degli odontotecnici. I pazienti chiedono non solo di poter mangiare normalmente ma anche una riproduzione del sorriso il più possibile fedele alla situazione originaria. I nostri autori mostrano come ottenere ottimi risultati senza modificare eccessivamente le tradizionali procedure di lavoro Un articolo di Dott. Luciano Volpato, Odt. Giuseppe Tomaello, Dott. Michele Zamboni, Dott. Giampietro Volpato, Università degli Studi di Padova Figg. 1 e 2 I denti del commercio possono essere suddivisi prevalentemente in due grandi gruppi: denti anatomici e denti semianatomici Nella società attuale l edentulismo è un grave problema, poiché avere un bel aspetto diventa sempre più necessario nella maggior parte delle persone; nondimeno, avere la possibilità di mangiare normalmente riveste un ruolo ancora più essenziale. Tenendo conto di questi due aspetti fondamentali, diventa basilare la ricerca di una protesi che sia al tempo stesso valida dal punto di vista sia estetico che funzionale. Per raggiungere questo obiettivo, si è voluto indagare l indice di gradimento di alcune tipologie morfologiche di denti del commercio, montati su protesi mobili totali, direttamente dai pazienti stessi. Lo sminuzzamento del cibo, prima della deglutizione, ha bisogno dell abbinamento di tre attività fisiologiche: taglio, compressione e miscelazione; se queste tre funzioni vengono svolte in modo soddisfacente dai denti artificiali (in particolare con i denti anatomici) dalla protesi, possiamo dire di aver ben determinato i rapporti occlusali del nostro soggetto. I denti del commercio possono essere suddi visi prevalentemente in due grandi gruppi: denti anatomici e denti semianatomici (Figg. 1 e 2). I denti di tipo anatomico, differentemente dai denti di tipo semianatomico, presentano una maggiore angolazione delle cuspidi (Figg. 3 e 4); questo determina delle differenze nelle due tipologie: denti anatomici portano allo sviluppo di forze laterali maggiori di cui bisogna tener conto nella costruzione della protesi, sebbene permettano una miglior triturazione del cibo rispetto ai denti semianatomici. Di conseguenza se gli elementi di una protesi sono poco taglienti il paziente impiegherà più tempo a masticare con conseguenti problemi muscolari oppure il cibo verrà ingerito non ben triturato causando problemi digestivi. Inoltre se la protesi comporta interferenze occlusali, il paziente non imparerà a sfruttare tutte le sue potenzialità masticatorie con conseguenti algie, formazione di decubiti e successivo allungamento del tempo di adattamento alla protesi stessa. anno XV 2/

2 Figg. 3 e 4 I denti di tipo anatomico, differentemente dai denti di tipo semianatomico, presentano una maggiore angolazione delle cuspidi Figg. da 5 a 8 Tutte le protesi sono state costruite con la tecnica di montaggio del Dott. Silvestrini le registrazioni su paziente sono state eseguite con la tecnica di Gerber Scopo del lavoro Con questo lavoro si vuole evidenziare il gradimento del paziente nell utilizzo di protesi costruite con denti anatomici piuttosto che con denti semianatomici, alternativa maggiormente utilizzata nel territorio del Nord-Est italiano. Materiali e metodi In questo lavoro sono stati selezionati 24 pazienti che presentavano edentulia totale superiore ed inferiore, alcuni dei quali già portatori di protesi. In collaborazione con il laboratorio odontotecnico, per ogni singolo paziente sono state approntate due conformazioni protesiche differenti: una in cui sono stati montati elementi semianatomici, l altra con elementi anatomici (Integral, Merz Dental). Tutte le protesi sono state costruite con la tecnica di montaggio del Dr. Silvestrini o tecnica del calottometro; successivamente le registrazioni su paziente e la lettura dei modelli sono state eseguite con la tecnica di Gerber (Figg. da 5 a 8). anno XV 2/

3 Figg. 9 e 10 Denti utilizzati per la comparazione Figg. da 11 a 13 Le protesi preparate Sono stati utilizzati per la comparazione i denti (Figg. 9 e 10): INTEGRAL (anteriori e posteriori) Polystar SELECTION (posteriori) VIVODENT ORTHOTYP-ORTHOSIT POSTARIS EXECUTIVE (anteriori e posteriori). Il paziente, prima della consegna delle protesi, è stato invitato ad assumere determinati alimenti al fine di testare la funzionalità della protesi in uso. Preparate le protesi (Figg. da 11 a 13), ne è stata consegnata solo una (con denti anatomici) e fatta portare per 90 giorni, durante i quali il paziente è stato monitorato per risolvere eventuali decubiti e praticare piccoli molaggi selettivi, in modo tale da funzionalizzare la protesi stessa. In seguito, la prima protesi è stata sostituita con quella con denti semianatomici e fatta portare per altri 90 giorni al fine di funzionalizzarla come la precedente. Dopo questo periodo, è stato chiesto al paziente di esprimere le proprie preferenze ed impressioni riguardo alle protesi utilizzate compilando il seguente questionario: 1. Con cosa è abituato ad alimentarsi preferibilmente? 2. Ha evitato di mangiare determinati cibi? (specificare che tipi di alimenti non è riuscito a masticare) 3. Di solito riesce a masticare bene i bocconi prima di ingerirli? 4. Sono abbastanza stabili le protesi durante la giornata? 5. Quando ingerisce il boccone, le protesi rimangono stabili? 6. Ci sono determinati cibi che mobilitano la protesi durante la masticazione? 7. Con quale delle due protesi mangia meglio? 8. Con quale delle due protesi riesce a sminuzzare meglio il cibo? 9. Con quale delle due protesi si piace di più? anno XV 2/

4 Figg. 14 e 15 Le riposte dei pazienti Figg. 16 Le riposte dei pazienti Fig. 17 Modello studio del familiare per poter riprodurne l estetica Tecniche esecutive di laboratorio Risultati Analizzando le risposte dei pazienti (Figg. 14 e 15) al questionario abbiamo ricavato che: 4/24 soddisfatti pienamente dell estetica VIVODENT 16/24 soddisfatti pienamente dell estetica INTEGRAL 4/24 hanno dimostrato indifferenza estetica tra le due protesi 4/24 hanno una maggiore preferenza masticatoria per ORTHOTYP 17/24 hanno una maggiore preferenza masticatoria per INTEGRAL 3/24 risultano indifferenti alle due tipologie di protesi. Conclusione Con i risultati fin qui ottenuti possiamo affermare che i denti anatomici INTEGRAL (Merz Dental) soddisfano maggiormente il paziente sia per quel che riguarda la funzione masticatoria che per il risultato estetico; inoltre facilitano il lavoro dell odontotecnico per la loro semplicità di montaggio; possiamo quindi affermare che i denti anatomici INTEGRAL (Merz Dental) sono una valida alternativa per la realizzazione di una protesi mobile totale. Per il laboratorio questo tipo di ricerca è stato un grande banco di prova, fermo restando che le varianti potevano essere solo due: denti (le varie tipologie del commercio) e pazienti (varie conformazioni anatomiche), mentre all odontoiatra spettava la valutazione clinica delle varie tipologie dei denti in questione. Scopo del lavoro L obiettivo principale era capire se con denti anatomici e con i nuovi materiali per la trasformazione della protesi si potesse raggiungere un margine di miglioramento sia nella produzione che nella resa estetica, per soddisfare le richieste degli odontoiatri prima e dei pazienti poi, senza modificare eccessivamente le tradizionali procedure di lavoro e i costi di lavorazione. Il paziente in laboratorio Ormai le tecniche di comunicazione tra studio e laboratorio sono molteplici, ma i dati che arrivano non sono mai troppi. La prescrizione dovrà essere il più completa possibile sui dati personali del paziente (Fig. 16) corredata da fotografie eseguite al momento della prescrizione e, se possibile, quelle di quando il paziente possedeva i suoi denti. Per esempio è successo che un paziente richiedesse lo stesso sorriso del figlio, quindi è stata presa un impronta studio del familiare per poter riprodurne l estetica (Fig. 17). anno XV 2/

5 Figg. da 18 a 20 Montaggio su cere funzionalizzate in studio Si sono testate alcune tecniche di montaggio ed alcuni sistemi di trasformazione delle protesi affrontando ogni caso dopo un accurata analisi del modello. Le tecniche di montaggio confrontate sono: 1. Tecnica di montaggio su cere funzionalizzate Il montaggio su cere funzionalizzate in studio (tecnica più utilizzata) (Figg. da 18 a 20). 2. Tecnica di montaggio con calotte su articolatore Gnathomat Articolatore di vecchia costruzione ideato appositamente per denti semianatomici (Figg. da 21 a 23). Figg. da 21 a 23 Tecnica di montaggio con calotte su articolatore Gnathomat 3. Tecnica di montaggio con il sistema del Calottometro secondo il Dott. Silvestrini (la più usata) (Figg. da 24 a 28). anno XV 2/

6 Figg. da 24 a 28 Tecnica di montaggio con il sistema del Calottometro secondo il Dott. Silvestrini anno XV 2/

7 Fig Sistemi messi a confronto Figg. da 30 a 33 Cerate 4 protesi sullo stesso tipo di modello e articolate La trasformazione della protesi Anche nella trasformazione delle protesi si sono adottati diversi sistemi, ricercando ergonomicamente quale potesse essere il più adeguato alle esigenze di un laboratorio medio: estetica ottimale, qualità buona, tempi e costi ridotti. I 4 sistemi messi a confronto sono: per colata, per iniezione a caldo, a microonde e pressata a caldo (Fig. 29). Sono state cerate 4 protesi sullo stesso tipo di modello e articolate (Figg. da 30 a 33). Dopo aver eseguito la trasformazione in resina si è potuto riarticolare le protesi e vedere se si riscontravano eventuali rialzi occlusali. Si sono sezionate le protesi su modello per poter evidenziare le zone di maggior ritiro (contrazione) della resina e da ciò si può dedurre che: Il sistema per colata sebbene abbia bisogno di tempi morti piuttosto lunghi risulta il più veloce, con una ottima stabilità occlusale e una scarsa aderenza nella zona palatale (Figg. 34 e 35). Il sistema per iniezione se ben organizzato non preseta tempi molto più lunghi, ma con risultati migliori. Infatti, si riscontra una stabilità occlusale quasi perfetta, la resina si presenta alla fresa molto compatta e l unica nota negativa risulta la scarsa aderenza a livello della linea del post-dam dovuta ad un forte ingrossamento della zona, data dal canale di entrata della resina (Figg. 36 e 37). Il sistema a microonde può dare una protesi in brevissimo tempo, ma con risultati molto discutibili. Infatti, si riscontra una scarsa stabilità occlusale ed una scarsissima aderenza a livello del palato (Figg. 38 e 39). Per quanto riguarda le comuni muffole per pressata o zeppatura i risultati sono stati soddisfacenti; buona l aderenza e la compattezza della resina ma scarsa stabilità occlusale e tempi lunghi (Figg. 40 e 41). anno XV 2/

8 Figg. 34 e 35 Risultati del sistema per colata Figg. 36 e 37 Risultati del sistema per iniezione Figg. 38 e 39 Risultati del sistema a microonde Figg. 40 e 41 Risultati del sistema delle comuni muffole pressate o zappate anno XV 2/

9 Fig. 42 Materiale per personalizzare le flange delle protesi Figg. da 43 a 45 La personalizzazione delle flange è da considerarsi un bel gioco Possiamo dire che i risultati sono stati ottimali sia con il sistema per colata che con quello per iniezione, con un punto in più a favore di quest ultimo poiché la resina a caldo è di qualità indubbiamente superiore di quella a freddo. Personalizzazione delle flange Sia il sistema per colata PremEco Line che il sistema ad iniezione Swiss Jet (Fig. 42) hanno permesso di personalizzare le flange delle protesi con l utilizzo di pochi colori già miscelati e pronti per l uso: senza incidere nei costi di produzione; riducendo i tempi di realizzazione; comportando minimi ritocchi dopo la polimerizzazione. La personalizzazione delle flange è da considerarsi un bel gioco (Figg. da 43 a 45). Fino a poco tempo fa c erano a disposizione solo colori intensivi che facevano desistere dal loro utilizzo; mentre ora con le masse già pronte all uso, il tempo necessario per ogni protesi è di qualche minuto e quindi diventa una fase di lavorazione che può essere delegata anche al ragazzo di bottega. Personalizzazione dei denti Un problema economico rilevante in un laboratorio è il magazzino di denti, che bisogna aver a disposizione per soddisfare la richiesta. L anatomia molto accurata dei denti frontali INTEGRAL (Merz Dental), ci permette di ridurre notevolmente il problema, in quanto con pochi ritocchi in fase operativa si può dare una personalizzazione adeguata al caso che dobbiamo affrontare. Inoltre, i denti posteriori anatomici a differenza di quelli semianatomici sono di facile intercuspidazione con contatti ottimali arrivando ad una soddisfazione tecnico-funzionale. Conclusione Alla fine del lavoro possiamo affermare che la progettazione e la costruzione di una protesi mobile totale con denti di tipo anatomico INTEGRAL (Merz Dental) ha evidenziato margini di miglioramento sia nella produzione che nella resa estetica, soddisfacendo sia le richieste degli odontoiatri che le necessità dei pazienti. Il tutto senza modificare eccessivamente le tradizionali procedure di lavoro e senza aumentare i costi di lavorazione. anno XV 2/

10 Tomaello Giuseppe, diplomato odontotecnico nel 1978 presso IPSIA A. Volta di Venezia Marghera. Titolare di laboratorio dal Partecipante a numerevoli corsi in Italia ed all estero (Olanda, Germania, Svizzera). Dal 95 al 97 corsi specifici su gnatologia e metodiche neuromuscolari. Socio dell AIKECM (Accademia Italiana di Kinesiografia Cranio Mandibolare). Attualmente laboratorio pilota per una ditta olandese produttrice di leghe e ceramiche dentali. Chairman durante giornate di aggiornamento e dimostratore per l utilizzo della ceramica. Corsi di protesi totale sulla tecnica di Gerber. Numerosi stage alla scuola di odontotecnica IPSIA G. Giorgi di Treviso. Alcuni stage all università di Padova alla facoltà di dontoiatria. Collabora con la ditta MERZ e con un professore aggiunto all università di Padova. Dr. Luciano Volpato, diploma di odontotecnico conseguito nel luglio 1977; laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria conseguita nel luglio 1993 presso l Università degli Studi di Padova. Esperienze professionali: dal 1994 frequenta il reparto di Pedodonzia dell ospedale di Castelfranco V.to. Dal 1999 è professore a contratto per la Cattedra di Pedodonzia dell Università di Padova diretta dal Prof. Gian Antonio Favero. Dal 2002 è professore a contratto per la cattedra di protesi dell Università di Padova diretta dal Prof. Lorenzo Favero. E tutor nel Master di implantologia costituito nell anno 2004 diretto dal Prof. G.A. Favero presso la Clinica Odontoiatrica di Padova. Inoltre, tiene alcune lezioni di Parodontologia e di Clinica sempre presso il corso di Odontoiatria e Protesi Dentaria dell Università di Padova. Dal 2000 si occupa di Laser nei vari settori odontoiatrici, in particolar modo in Pedodonzia. Ha frequentato vari corsi di perfezionamento in Italia e all estero riguardanti le branche di chirurgia orale, parodontologia, implantologia, protesi ed uso del Laser in tutte le sue applicazioni. Svolge la sua attività di libero professionista in Ballò di Mirano (VE). Laboratorio Odontotecnico Tomaello & C. s.n.c. Giuseppe Tomaello Via Magenta Carità di Villorba (TV) Tel Fax giuseppetomaello@libero.it anno XV 2/