CASE REPORT PANASIL INITIAL CONTACT LIGHT / PANASIL TRAY SOFT

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1 01.10 Dott. Ugo Torquati Gritti Diplomato odontotecnico nel Nel 1992 avvia i primi contatti con l Università di Zurigo diretta dal prof. S.Palla, frequentando corsi sulle mioartropatie e disfunzioni articolari e in merito alla Protesi a supporto osteomucoso fino al Vincitore del concorso internazionale 1998 AIOP\ ANTLO Roberto Polcan. Membro fondatore del Dental Execellence International Laboratori Group. Già membro del comitato scientifico della rivista Dental Dialog. Laureato a pieni voti in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l Università degli Studi di Milano nel Nell anno accademico 2009\2010, collabora all insegnamento nel corso di Riabilitazione Orale III presso l Università degli Studi di Milano- Polo Centrale, titolare Prof. Dino Re. Esercita la libera professione dedicandosi soprattutto al trattamento di casi riabilitativi complessi e alla protesi estetica. Autore di oltre 40 pubblicazioni in ambito nazionale e internazionale. Relatore in Corsi e Congressi Scientifici a tema protesico Odt. Giancarlo Riva Diplomato odontotecnico nel 1982, si occupa di protesi fissa, mobile e combinata secondo i principi gnatologici classici e della Scuola di Zurigo. E risultato vincitore del concorso internazionale 1998 AIOP\ ANTLO Roberto Polcan. Membro fondatore del Dental Execellence International Laboratori Group. Già membro del comitato scientifico della rivista Dental Dialog. Responsabile della sezione odontotecnica della rivista IOS Italian Oral Surgery dal 2002 al Responsabile della sezione protesica nel Cenacolo Odontostomatologico Milanese dal 2001 al Nell anno accademico 2009\2010, collabora all insegnamento nel corso di riabilitazione orale III presso l Università degli Studi di Milano- Polo Centrale, titolare Prof. Dino Re. Autore di oltre 40 pubblicazioni in ambito nazionale e internazionale. Relatore in Corsi e Congressi Scientifici a tema protesico Restauro protesico con Panasil CASO CLINICO La paziente (razza caucasica, 70 anni), si è presentata alla nostra osservazione lamentando una sintomatologia algica a carico dell incisivo superiore. L esame clinico evidenzia la frattura coronale dell elemento 11, a livello della giunzione amelocementizia, con parziale esposizione pulpare. Il progetto terapeutico, sottoposto alla paziente, prevedeva un percorso prima endodontico, successivamente il ripristino estetico/funzionale dell incisivo superiore con l adozione di una corona completa in zirconioceramica. PROCEDURE CLINICHE La paziente in urgenza viene inviata all endodontista che procede con la terapia canalare, all eliminazione dei microrganismi e dei loro metaboliti dal canale radicolare; tramite un perno in fibra di quarzo in associazione ad un materiale composito, viene ricostruita

2 la porzione di dente mancante. Un restauro protesico deve presentare alcune peculiarità imprescindibili, dal punto di vista funzionale, estetico e dell adattamento marginale a livello gengivale, in modo da integrarsi nel cavo orale del paziente. Preparazione dentale Una fase decisiva per il raggiungimento di questi obiettivi è la preparazione dell elemento dentale, in modo particolare la definizione del limite di finitura marginale che deve presentare caratteristiche di definizione e regolarità, requisiti fondamentali per consentire ai materiali da impronte di venir impiegati nel modo ottimale. Il disegno del limite marginale è definito in base al tipo di materiale utilizzato per il restauro; la scelta indirizza verso una preparazione denominata chamfer modificato (1). Questo disegno marginale è definibile geometricamente a metà strada fra il chamfer lungo e la spalla arrotondata; inoltre la profondità della preparazione, raccomandata per un buon risultato estetico è stabilita in 1mm (2). Uno dei requisiti interessanti su cui soffermarci, è rappresentato dall angolo di convergenza fra le due opposte pareti assiali. Alcuni autori hanno consigliato valori di riferimento, difficili da raggiungere nella pratica quotidiana, (3) dove l angolo in oggetto doveva essere di 8. Altri autori hanno consigliato di mantenere questo angolo in un range compreso tra 10 e 22 (4). Fase provvisoria Nell ambito delle ricostruzioni protesiche estetiche, la fase intermedia o provvisoria riveste una particolare importanza perché oltre al ripristino funzionale, può influenzare positivamente a livello psicologico il paziente ed è molto utile per impostare preventivamente la qualità dell intervento definitivo. Quindi il provvisorio non è un ausilio di scarso valore, esso svolge invece un ruolo chiave nei concetti interdisciplinari di trattamento protesico. Durante questa fase utilizzeremo un provvisorio prelimatura confezionato in laboratorio; tramite un wax-up sul modello in gesso rilevato da una pre-impronta in alginato, è possibile modificare e correggere la forma originale. Dopo aver posizionato nel solco gengivale un filo di retrazione non impregnato, per consentire un miglior adattamento marginale, si procede con la ribasatura. Constatata una corretta configurazione delle parti cervicali, non ci resta che rifinire prima le zone marginali, poi le restanti parti del provvisorio. La cementazione dello stesso avviene con un cemento provvisorio privo di eugenolo. L ideale conformazione delle papille è realizzabile solo attraverso la corretta gestione del provvisorio, che deve avere il punto di contatto il più apicale possibile; quando la distanza tra questo e la cresta ossea è nell ordine di 5mm, la papilla è presente nella sua totalità (5). Da ciò si evince come il provvisorio sia importante per condizionare i tessuti gengivali, e permetterne la corretta maturazione, dopo la preparazione del moncone. A maturazione gengivale avvenuta, dopo 3 settimane circa (6) (Foto 1), tempo medio indicato per poter ottenere un tessuto stabile e compatto, è necessario riprodurre il moncone con i suoi dettagli, la prima operazione da eseguire è evidenziare il limite marginale, con la tecnica di retrazione gengivale. Retrazione gengivale La retrazione gengivale riveste un importanza cruciale quando si rilevano le impronte delle linee di finitura dento- gengivali, poiché un area del solco senza umidità è un requisito essenziale per un impronta di successo. Nella pratica quotidiana vengono utilizzate varie metodiche di retrazione gengivale. La tecnica da noi utilizzata in questo caso consiste in una retrazione meccanica chimica del solco gengivale mediante la tecnica del doppio filo. I fili di retrazione vengono introdotti nel solco gengivale con un apposito applicatore; un primo filo (misura 000) imbevuto con una sostanza astringente, a base di cloruro di alluminio al 25%, viene posto al disotto della linea di finitura. Un secondo filo di retrazione (misura 0) non imbevuto viene posto senza tensione sul primo filo (7) (Foto 2). La tecnica di retrazione gengivale ha un impatto decisivo sul flusso del solco gengivale durante la presa dell impronta. I fili di puro cotone senza agente emostatico sono inefficaci nel ridurre il flusso del fluido sulculare (8). Un asciugatura ben riuscita del solco è fattibile solo con approcci chimici; le tecniche meccaniche pure, con soli fili di cotone aumentano il flusso del fluido sulculare (9). Il successo clinico di restauri fissi è legato alla riproduzione precisa dei dettagli degli elementi dentali preparati, tramite impronte (Foto 3). In sintesi l impronta dentale determina l adattamento dei restauri fissi. L imprecisione durante il rilevamento delle impronte è difficile

3 se non impossibile da correggere nelle successiva fasi della lavorazione, ciò influenza l adattamento marginale dei nostri manufatti protesici. (10) Impronta heavy wash in 1 fase La metodica utilizzata per la realizzazione di questo caso è la tecnica heavy wash in 1 fase. Sulla base di studi in vitro, le impronte rilevate con questa tecnica mostravano una definizione del dettaglio superiore alle impronte rilevate in due fasi (11) (12). Poiché il primo contatto del materiale da impronta con i tessuti orali è considerato il momento più importante dal punto di vista clinico, la nostra attenzione si è rivolta verso un materiale che, con l aumentare del lumidità relativa diventasse più idrofilo, poiché l idrofilia riducendosi con lo scorrere del tempo di lavoro può essere un fattore che influenza negativamente i risultati dell impronta. La scelta del materiale da impronta si è quindi indirizzata verso il Panasil tray soft e Panasil initial contact light Kettenbach GmbH & Co. KG (13). Il Panasil initial contact light è stato applicato nel solco gengivale con l ausilio di un dispenser Applifix (Foto 4, 5): il portaimpronta di metallo non forato con bordo di rinforzo, è stato riempito con Panasil tray soft, dopo aver applicato la specifico adesivo (Foto 6, 7). La fluidità del Light, la viscosità del Tray Soft e la pressione esercitata con il dispenser, consentono al materiale di diffondersi uniformemente intorno all area iuxtagengivale e sottogengivale. Un altra caratteristica di questo prodotto è data dalla facilità di rimozione dal cavo orale, operazione alcune volte difficoltosa quando si rilevano le impronte con i polieteri. La buona tissotropia del Panasil initial contact light, impedisce al materiale di fuoriuscire dal portaimpronte durante la fase d inserzione: inoltre con un tempo di lavorazione intraorale di 1 minuto e con un mantenimento nel cavo orale di 2 minuti e 30 secondi, tempi considerati relativamente brevi, si dimostrano estremamente efficienti per la quotidianità. Quindi a nostro parere la combinazione Panasil tray soft e Panasil initial contact light, è convincente: il prodotto consente di ottenere impronte che riproducono perfettamente I dettagli dell elemento dentale (Foto 8,9,10). PROCEDURE TECNICHE Modello master di lavoro Il materiale maggiormente utilizzato per la realizzazione dei modelli, è il gesso, per la sua compatibilità con tutti i materiali da impronta, la loro bassa espansione e una buona resistenza alla compressione. Si preferisce la tipologia di classe IV o V, presentante un espansione volumetrica dello 0.08% circa (Foto 11,12). Una cura del procedimento di colata, previa miscelazione sottovuoto, fornisce una riproduzione accurata dei dettagli (Foto 13). E necessaria la costruzione di un modello di lavoro a monconi sfilabili con caratteristiche di precisione e stabilità tali da rispettare le determinanti anatomiche (occlusione, punti di contatto interprossimali) del restauro e dell antagonista. La rimozione delle componenti gengivali per la messa in evidenza del limite di finitura, avviene tramite uno stereo microscopio (Foto 14, 15). Materiale da restauro Quando si eseguono restauri in metalloceramica, l armatura metallica rende difficile imitare l estetica naturale, in modo particolare in situazioni con spazio limitato per il restauro. Alla ricerca di materiali sempre più estetici si è affiancato lo sviluppo di nuove tecnologie, quali il sistema CAD-CAM, dove tra la configurazione guidata al computer e l esecuzione computerizzata del restauro protesico, viene fornito dall industria un prodotto semilavorato che elimina alcune fasi di laboratorio eseguite manualmente. Questo caso è stato ultimato con una cappa in ossido di zirconia con rivestimento ceramico a bassa fusione. La zirconia possiede valori di resistenza alla flessione di 900 MPa e tenacità alla frattura di 9 MPa, caratteristiche meccaniche superiori alle ceramiche convenzionali senza anima in metallo (14): il materiale viene parzialmente stabilizzato con ittrio, migliorandone le proprietà meccaniche. Oltre all estetica e alla resistenza alla frattura,uno dei requisiti più importanti per il successo a lungo termine dei restauri è il buon adattamento marginale (Foto 16). La maggior parte degli autori concorda sul fatto che discrepanze marginali nell ordine di 100 µm sembrano essere clinicamente accettabili riguardo alla longevità dei restauri. (15) (16) (17). A nostro parere l obiettivo comunque è quello di raggiungere un adattamento marginale in un range fra i 20-30µm. FINALIZZAZIONE CLINICA DEL MANUFATTO PROTESICO La cementazione rappresenta l atto conclusivo di una restaurazione

4 protesica, è necessario precisare che il cemento di fissaggio non consente al clinico di correggere errori di precisione del restauro, ma è una componente del successo clinico. Il materiale da cementazione influisce sulla resa funzionale del manufatto, infatti l errato impiego di un cemento e la non corretta manipolazione può compromettere la prognosi della corona. Una delle caratteristiche richieste è un elevata resistenza meccanica alla compressione,poiché essendo il materiale di fissaggio collocato con spessori molto sottili, deve possedere una buona resistenza a questo tipo di carico, per evitare fratture. Abbiamo utilizzato un cemento vetroionomerico che oltre ad avere una buona resistenza alla compressione, presenta un altra caratteristica quale il rilascio di fluoro nel tempo. Uno studio sui cementi ha rivelato che il cemento vetroionomerico da noi utilizzato per questo caso, è risultato il materiale con lo spessore di film più ridotto (20 µm) (18). A una settimana dalla cementazione definitiva si effettua il controllo teso a verificare la corretta incorporazione tissutale del restauro protesico. Un nuovo controllo dei rapporti occlusali, non pienamente possibile nella seduta di applicazione del restauro, solitamente per stress del paziente, pone termine alla procedura clinica. La corretta gestione del provvisorio e una adeguata morfologia del restauro definitivo, ha favorito un buon adattamento della papilla interincisiva, verificato a distanza di 30\60\90 giorni (Foto 17). DIDASCALIE Foto 1: La realizzazione in modo corretto della manovra di retrazione del tessuto gengivale, è subordinata allo stato di salute del parodonto marginale. Il tempo medio indicato per poter ottenere un tessuto stabile e compatto, è di circa 3 settimane dalla preparazione\applicazione del provvisorio. Foto 2: Il biotipo parodontale favorevole ha permesso l inserimento di un secondo filo, inserito molto delicatamente sopra il primo, per realizzare su tutta la circonferenza del moncone lo spiazzamento orizzontale. Foto 3: Prima dell inserimento del materiale da impronta nel solco gengivale, il secondo filo va rimosso. E possibile notare gli effetti ottenuti dalla retrazione e la definizione del limite di finitura marginale. Foto 4: Panasil initial contact light è stato applicato nel solco gengivale con l ausilio di un dispenser Applifix: la punta molto sottile è posta nelle immediate vicinanze del solco. Viene eseguito un movimento di apposizione continuo, circonferenziale al moncone. Foto 5: La pressione esercitata con il dispenser, la fluidità e la buona tissotropia del materiale consentono al materiale di diffondersi uniformemente intorno all area iuxtagengivale e sottogengivale. Anche con l umidità residua Panasil initial contact light ha mostrato buone proprietà di scorrevolezza

5 Foto 6: Applicazione dell adesivo sul portaimpronta di metallo non forato. Foto 7: Riempimento del portaimpronta con Panasil tray soft. Foto 8: Osservare lo spessore del materiale ai margini dell impronta: è indice dello spiazzamento orizzontale non eccessivo. Foto 9: Particolare dell impronta: è visibile l oltre- fine-preparazione molto regolare e correttamente rappresentato a 360. Foto 10: l impronta heavy-wash in 1 fase permette un intimo contatto fra il materiale fluido e quello viscoso; inoltre il light deve in modo ottimale riprodurre i dettagli. Foto 11: Il materiale maggiormente utilizzato per la realizzazione dei modelli, è il gesso di classe IV o V, per la sua compatibilità con tutti i materiali da impronta. Foto 12: Il materiale da impronta non necessita di riduttore di tensione superficiale per la colata. La ridotta espansione volumetrica del materiale per modelli conferirà un ottima riproduzione volumetrica dell elemento dentale. Foto 13: Modello di lavoro sviluppato con gesso extraduro, dove è possibile notare l ottima riproduzione della linea di finitura marginale, ottenuta con un minimo spiazzamento orizzontale e verticale del tessuto gengivale. Foto 14: La ritenzione della corona non è garantita dal cemento di fissaggio, ma dall angolo di convergenza fra le due opposte pareti assiali, oggi è opinione comune che quest angolo debba essere compreso tra i 10 e

6 16 BIBLIOGRAFIA 17 Foto 15: La rimozione delle componenti gengivali per la messa in evidenza del limite di finitura, avviene tramite uno stereo microscopio. La scelta protesica, indirizzata verso una cappa in ossido di zirconia, non richiede la stesura di una lacca spaziatrice: lo spazio necessario per il cemento verrà stabilito in fase CAD. Foto 16: Caso ultimato con cappa in ossido di zirconia con rivestimento ceramico a bassa fusione. Controllo a 3 settimane dalla cementazione: è di particolare rilevanza l emergenza del restauro dal solco gengivale determinato dal buon adattamento marginale. Foto. 17: La corretta gestione del provvisorio e una adeguata morfologia del restauro definitivo ha favorito un buon adattamento della papilla interincisiva. 1. Massironi D, Battistelli A. Sistema di preparazione per corone complete. Protech. 2000; 3: Douglas RD, Przybylska M. Predicting porcelain thickness required for dental shade matches. J Prosthet. Dent 1999; 82: Wilson AH, Chan DC. The relationship between preparation convergence and retention of extracoronal retainers. J Prosthodont 1994; 3: Shillinburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentals of fixed prosthodontics. 3rd ed. Chicago Quintessence Publishing Co. 1997; 120, , Tarnow DP,Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol Dec;63(12): Wilson RD, Maynard G. Intracrevicular restorative dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent. 1981;1(4): Jokstad A. Clinical trial of gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1999; 81: Wostmann B, Rehamann P, Balkenhol M. Influence of impression technique and material on the accuracy of multiple implant impressions. Int J Prosthodont 2008; 21: Fazekas A, Csempesz F, Csabai Z, Vag J. Effects of pre- soave retraction cords on the microcirculation of the human gingival margin. Oper Dent 2002; 23: Wostmann B, Blosser T, Gouentenoudis M, Balkenhol M., Ferger P. Influence of margin design on the fit of high- precious alloy restorations in patients. J Dent 2005; 33: Guidelines for crown and bridge. British Society for Restoration Dentistry. Eur J Prosthodont Restorative Dent 1999; 7: Randall RC, Wilson MA, Setcos JC, Wilson NH. Impression materials and techniques for crown and bridgework: a survey of undergraduate teaching in theuk. Eur J Prosthodont Restorative Dent 1998; 6: Per maggiori informazioni: KETTENBACH GmbH & Co. KG Im Heerfeld Eschenburg Germany Telefon +49 (0) Telefax +49 (0) info@kettenbach.com _0310