,00 (IVA esclusa)

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1 ALLEGATO 1 Fac-Simile di domanda per l indagine di mercato ai fini dell affidamento di incarichi per l affidamento di servizi attinenti all architettura e all ingegneria, di importo inferiore a ,00 (IVA esclusa) (in caso di raggruppamento: un modello per ciascun concorrente componente il raggruppamento in relazione a quanto di propria pertinenza) Spettabile Comune di Collecchio Settore Lavori Pubblici Viale Libertà, Collecchio In riferimento all avviso pubblico di indagine di mercato per l affidamento di servizio attinenti all architettura e all ingegneria di importo stimato inferiore a ,00 IVA esclusa, il sottoscritto, Cognome: Nome: Comune di nascita: Data di nascita: Codice Fiscale: Residenza (via/piazza, n.): Partita IVA: CAP e Città: Indirizzo sede operativa (via/piazza, n.): CAP e Città: Telefono: Cellulare: Fax: nella qualità di: Libero professionista singolo (art. 90 c.1 lett. d) D.Lgs. 163/06) Libero professionista in studio associato (art. 90 c.1 lett. d) D.Lgs. 163/06) Legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 c.1 lett. e) D.Lgs. 163/06) Legale rappresentante di società di ingegneria (art. 90 c.1 lett. f) D.Lgs. 163/06) Mandatario di raggruppamento temporaneo (art. 90 c.1 lett. g) D.Lgs. 163/06) 1

2 Legale rappresentane di consorzio stabile di società di professionisti (art. 90 c.1 lett. h) D.Lgs. 163/06) Prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito in altri stati membri (art. 90 c.1 lett. f-bis) D.Lgs. 163/06) CHIEDE di poter partecipare alla procedura selettiva per l affidamento di uno del seguente incarico attinenti all architettura e all ingegneria, di importo inferiore a ,00 euro: Verifica tecniche dei livelli di vulnerabilità sismica mediante rilievi, definizione e coordinamento della campagna di indagini diagnostiche, modellazione numerica ed analisi strutturali da effettuare in conformità alle vigenti norme tecniche statali e regionali per due edifici di proprietà comunale sede della scuola elementare Galaverna a Collecchio, e sede della scuola elementare e materna Caduti di tutte le guerre a Ozzano Taro, soggette a verifica poiché rientrante nella casistica individuata dall allegato B di cui alla DGR 1661/2009. Le prestazioni professionali sono quelle indicate al punto 2 dello schema di disciplinare di incarico professionale allegato alla DGR 936/2008 (allegato 2A). Nell espletamento dell incarico si dovrà seguire le indicazioni tecniche di cui all allegato 3 della DGR 936/2008.; ed a tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000 e s.m.i. DICHIARA di accettare integralmente ed incondizionatamente, senza rivalsa alcuna, tutti i contenuti dell avviso pubblico emesso dal comune di Collecchio; che il proprio studio/la propria società/il proprio raggruppamento/consorzio è costituito/a dai seguenti tecnici, per ciascuno dei quali è indicato il relativo rapporto giuridico con il concorrente (titolare, contitolare associato, socio attivo, dipendente, collaboratore coordinato ecc.): 1 2 2

3 3 4 di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.; relativamente ai piani di emersione: Di non essersi avvalso di piani di emersione di cui alla legge n. 383/2001 Di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per colpa professionale specifica o situazioni di corresponsabilità in fatti inerenti la prevenzione antinfortunistica; che nei propri confronti non sussistono provvedimenti disciplinari che inibiscono l esercizio dell attività professionale; di non aver commesso errori od omissioni di progettazione relativi ad incarichi ricevuti da pubbliche amministrazioni e di non essere stato riconosciuto responsabile dei medesimi errori od omissioni con sentenza passata in giudicato; che i soggetti rispetto ai quali, ai sensi dell art del codice civile, si trova in situazione di controllo diretto, o come controllante o come controllato, sono: (depennare la tabella nel caso in cui non ricorra la fattispecie) Denominazione Sede Partita IVA Controllante Controllato 3

4 di non contravvenire ai divieti di cui agli artt. 90 comma 8 e 141 comma 5 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.; relativamente alla certificazione di qualità: Di possedere la certificazione di qualità per l attività esercitata Di non possedere la certificazione di qualità per l attività esercitata (solo per il concorrente organizzato in forma di persona giuridica societaria) che la società concorrete: o è iscritta alla C.C.I.A.A. come segue: Numero di iscrizione Data di iscrizione Durata/Data termine Forma giuridica Attività dell impresa soci (1), rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta o (solo per le società di ingegneria) che il professionista, indicato al n. dell elenco dei componenti la società, è il direttore tecnico della società medesima ed è in possesso dei requisiti di cui all art. 53 comma 1 del DPR 554/99; (solo in caso di raggruppamento temporaneo) 4

5 Di impegnarsi sin d ora, in caso di aggiudicazione, a conferire, mediante apposita scrittura privata autenticata in forma notarile, mandato collettivo speciale con rappresentanza a in qualità di capogruppo, che stipulerà il contratto in nome e per conto di tutti i mandanti; Di aver conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza a in qualità di capogruppo con scrittura privata autenticata dal notaio in data repertorio., che si allega in copia; (solo per i raggruppamenti temporanei) che il professionista., indicato al n. dell elenco dei componenti lo studio/società, ha ottenuto l abilitazione professionale da meno di cinque anni, ai sensi del comma 5 dell art. 253 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i.; (solo per i dipendenti pubblici) di essere, a far tempo dal dipendente dell Ente con sede in.. e con propria sede di lavoro in. con la qualifica di con rapporto di lavoro a tempo parziale e con orario di lavoro pari o inferiore al 50% del normale; di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni intervenuta variazione, rilevante ai fini dell elenco, relativa ai dati già comunicati; che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero; di aver svolto nell ultimo quinquennio attività di verifiche tecniche sull esposizione e la vulnerabilità sismica di edifici e costruzioni civili in generale, ovvero di progettazione e/o direzione lavori e/o collaudo statico di interventi di miglioramento/adeguamento sismico di edifici pubblici e privati, ovvero di progettazione e/o direzione lavori e/o collaudo statico di organismi strutturali relativi a edifici, pubblici o privati, e a opere infrastrutturali - in zona sismica; di autorizzare, ai sensi del D.Lgs.196/2003 e s.m.i., il trattamento dei dati personali contenuti nella presente richiesta e nell allegato curriculum, per le finalità connesse unicamente alla stesura di un elenco per l eventuale successivo affidamento degli incarichi in argomento..,.. Luogo Data (firma del dichiarante) (2) 1 2 Soci nelle società in nome collettivo, soci accomandatari per le società in accomandita semplice. La presente dichiarazione, resa ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 2000, in carta libera, se priva di sottoscrizione autenticata deve essere corredata di fotocopia semplice di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. 5

6 INFORMATIVA PRIVACY art. 13 del D.Lgs. 30 giugni 2003, n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali. Ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali che disciplinano la materia ed avverrà presso il Comune di Collecchio, titolare del trattamento dati, Viale Libertà, 3, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici o incaricati di pubblico servizio che debbano partecipare al procedimento amministrativo. I dati potranno altresì essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento del Comune di Collecchio: incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il Settore Lavori Pubblici. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Collecchio, Viale Libertà, 3, al Responsabile del trattamento: Dirigente del Settore Lavori Pubblici Ing.Alessandro Bertani F.to Ing.Alessandro Bertani 6