Copia dell eventuale certificato assicurativo emesso dall Assicuratore in caso di coperture assicurative AURO ad adesione

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1 Customer Care Service da lunedì a giovedì: ore e venerdì: ore auro@aon.it Da: A: Aon S.p.A. / Claims Department Professional Services Convenzione AURO Data: Oggetto: Polizza Convenzione RC Professionale e Tutela Legale ATTENZIONE La presente copertina fax ed i documenti contrassegnati come documenti da allegare, debitamente compilati e/o sottoscritti ove necessario, devono essere inviati ad Aon S.p.A. con una delle seguenti all indirizzo: sinistri.aonpl@aon.it fax al n raccomandata A/R all indirizzo: Aon S.p.A. - Claims Division - Via A. Ponti 8/ Milano ATTENZIONE I documenti sotto evidenziati come documenti da allegare sono essenziali per poter procedere alla corretta istruttoria della pratica presso gli assicuratori. La mancanza di uno o più documenti e/o la mancata o incompleta compilazione e/o sottoscrizione degli stessi comporta inevitabilmente la necessità di integrare la documentazione messa a disposizione degli assicuratori, con conseguente dilatazione delle tempistiche per un pronto riscontro a tutela dei Suoi diritti. DOCUMENTI DA ALLEGARE Copia del Modulo di Denuncia del Sinistro Copia del documento Privacy Aon Copia del documento con il quale l Assicurato è venuto a conoscenza della richiesta di risarcimento e/o dell atto introduttivo della controversia Copia della comunicazione con la quale l assicurato ha provveduto ad informare dei fatti la struttura di appartenenza Copia dell eventuale certificato assicurativo emesso dall Assicuratore in caso di coperture assicurative AURO ad adesione Copia/e delle eventuali ulteriori coperture assicurative (RC Professionale e/o Tutela Legale) stipulata/e personalmente dall Assicurato con altri assicuratori e copia/e della/e relativa/e denuncia/e di sinistro loro inviata/e Copia della eventuale polizza di Responsabilità Civile e/o Tutela Legale stipulata/e dalla struttura di appartenenza (se disponibile/i) Copia della eventuale dichiarazione, da farsi rilasciare dalla struttura di appartenenza, di apertura del sinistro sulla polizza di Responsabilità Civile e/o Tutela Legale stipulata/e dalla struttura di appartenenza In caso di attivazione della copertura assicurativa di tutela legale copia del documento Privacy Roland copia del riscontro della struttura di apparenza circa l obbligo di patrocinio legale

2 DATI DELL ASSICURATO MODULO DI DENUNCIA DEL SINISTRO Codice fiscale / Partita IVA Indirizzo Telefono ATTTENZIONE! tutte le comunicazioni inerenti il sinistro saranno inviate all indirizzo indicato ATTIVITA SVOLTA DALL ASSICURATO L Assicurato attualmente esercita l attività lavorativa / professionale? SI NO Data di cessazione Motivo della cessazione libera volontà pensionamento invalidità decesso sospensione / cancellazione dall albo professionale per motivi disciplinari licenziamento per giusta causa altro (specificare) Qualifica rivestita dall Assicurato alla data dell evento: dipendente del Servizio Sanitario Nazionale dipendente di struttura privata libero professionista L Assicurato era specializzando alla data dell evento? SI NO ISCRIZIONE ALL ASSOCIAZIONE E COPERTURE ASSICURATIVE CONTRATTE TRAMITE AURO L Assicurato è attualmente iscritto ad AURO? SI NO Data di 1 iscrizione dell Assicurato ad AURO senza soluzione di continuità? L Assicurato richiede l attivazione delle seguenti coperture assicurative (la copertura di 2 rischio e/o Base è attivata se la relativa voce RC Professionale e/o Tutela Legale è contrassegnata RC Professionale (2 rischio) CARIGE 1 RISCHIO (ad adesione) AMTRUST 1 RISCHIO (ad adesione) Tutela Legale (Base) CARIGE INTEGRATIVA ROLAND INTEGRATIVA ATTENZIONE! per le coperture ad adesione è obbligatorio allegare copia del certificato assicurativo emesso dall Assicuratore AURO Modulo Sinistro - RC Professionale e Tutela Legale Pagina 1

3 MODULO DI DENUNCIA DEL SINISTRO ALTRE COPERTURE ASSICURATIVE PERSONALI DELL ASSICURATO L Assicurato è tutelato da ulteriori coperture assicurative RC Professionale e/o Tutela Legale? NO SI Assicuratore Data di decorrenza Data di scadenza Massimale RC Professionale Tutela Legale ATTTENZIONE! si rammenta che, ai sensi dell art c.c., in caso di coesistenza di altre assicurazioni, l Assicurato è tenuto a denunciare il sinistro a tutti gli Assicuratori interessati, nei termini previsti dalle rispettive polizze, indicando a ciascuno il nome degli altri INFORMAZIONI IN MERITO AL SINISTRO Richiesta di risarcimento L Assicurato, in data, è venuto a conoscenza per la prima volta di fatti, notizie o circostanze che hanno determinato o potrebbero determinare una richiesta di risarcimento da parte di terzi oppure l insorgere di una controversia prevista in polizza, in relazione all attività professionale esercitata, nel modo indicato di seguito: informazione di garanzia / verbale di identificazione / avviso di accertamenti tecnici irripetibili atto di citazione ricorso per accertamento tecnico preventivo (o altra misura cautelare urgente) richiesta di risarcimento danni istanza di mediazione altro (specificare) Data di accadimento del presunto comportamento colposo contestato all Assicurato Breve descrizione degli eventi che hanno dato luogo alla richiesta di risarcimento danni oppure all insorgere della controversia, con specifica della conoscenza di eventuali indagini da parte dell Autorità Giudiziaria: AURO Modulo Sinistro - RC Professionale e Tutela Legale Pagina 2

4 MODULO DI DENUNCIA DEL SINISTRO INFORMAZIONI IN MERITO AL SINISTRO Presunto danneggiato in qualità di paziente operatore terzo non identificato Presunto danno decesso lesioni danni a cose danno patrimoniale L Assicurato è a conoscenza dell ammontare del presunto danno? NO SI Probabile ammontare Ammontare Struttura in cui è avvenuto l evento azienda ospedaliera (AO) struttura privata convenzionata SSN (SPSSN) ambulatorio medico (AM) struttura privata NON convenzionata SSN (SP) altro (specificare) Denominazione Indirizzo Coperture assicurative della struttura di appartenenza dell Assicurato Assicuratore Data di decorrenza Data di scadenza Massimale Responsabilità Civile Tutela Legale Colleghi con i quali l assicurato ha svolto la propria opera professionale Cognome e nome Ruolo Qualifica professionale AURO Modulo Sinistro - RC Professionale e Tutela Legale Pagina 3

5 MODULO DI DENUNCIA DEL SINISTRO PROFESSIONISTI EVENTUALMENTE INCARICATI DALL ASSICURATO Legale di fiducia incaricato dalla struttura di appartenenza incaricato direttamente dall Assicurato Indirizzo studio Telefono PROFESSIONISTI EVENTUALMENTE INCARICATI DALL ASSICURATO Consulente tecnico di parte (CTP) incaricato dalla struttura di appartenenza incaricato direttamente dall Assicurato Indirizzo studio Telefono DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO L Assicurato dichiara di essere consapevole che, senza il preventivo consenso scritto degli Assicuratori, non può ammettere proprie responsabilità, definire o liquidare i danni, sottoscrivere transazioni o compromessi o sostenere altre spese connesse con la controversia denunciata. L Assicurato, consapevole che eventuali omissioni, false dichiarazioni e/o reticenze possono comportare la mancata operatività della garanzia assicurativa, dichiara che le informazioni fornite nel presente modulo sono complete e conformi al vero. Firma: data nome e cognome l Aderente AURO Modulo Sinistro - RC Professionale e Tutela Legale Pagina 4

6 DOCUMENTO PRIVACY INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N.196 Gentile Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, ed in relazione ai dati personali che La riguardano e di cui Aon S.p.A., in qualità di Titolare del Trattamento, è entrato o entrerà in possesso, a seguito dell incarico di brokeraggio assicurativo o riassicurativo, La informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI: Il trattamento: A. è diretto all'espletamento da parte di Aon S.p.A. (di seguito denominata AON) delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dell incarico nonché delle attività ad esso connesse e liquidazione dei sinistri, attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività di brokeraggio assicurativo e riassicurativo, ivi eventualmente comprese le attività di tutela legale a favore degli assicurati per i prodotti assicurativi che prevedono esplicitamente tale tipo di servizio; B. può anche essere diretto all'espletamento da parte di Aon delle finalità di informazione e promozione commerciale, indagini di mercato e scopi statistici o di ricerca. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO: Il trattamento: è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1 lett. a) del D.Lgs.196/03: raccolta; registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, raffronto, interconnessione; selezione, estrazione, consultazione, comunicazione; blocco, cancellazione e distruzione; è effettuato con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; è svolto dall'organizzazione del Titolare e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso il Titolare, che sono nostre dirette collaboratrici e che operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della documentazione riguardante i rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri. 3. CONFERIMENTO DEI DATI: La raccolta dei dati può avvenire presso l'interessato ovvero presso la nostra sede ove è effettuato il trattamento. Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e, se dal caso, giudiziari, è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1-A, ossia conclusione di nuovi contratti, gestione ed esecuzione dei rapporti in essere, inclusa gestione e liquidazione dei sinistri (ivi eventualmente compresa la tutela legale). Tale consenso diventa facoltativo ai fini dello svolgimento di attività d informazione e promozione commerciale di cui al punto 1-B. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI: L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali di cui al punto 3, relativamente alla finalità di cui al punto 1-A, comporta l'impossibilità di adempiere a quanto previsto dai contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri. L eventuale rifiuto al conferimento dei dato di cui al punto 3, per la finalità 1-B, non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale dei prodotti assicurativi di Aon nei confronti dell'interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1-A, per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge, agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia; legali, periti e autofficine; società di servizi cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione; Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio: Unità d Informazione della Banca d Italia, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); altri enti pubblici e altre sedi Aon nel mondo. Inoltre i vostri dati potranno essere utilizzati in forma anonima e aggregata per fini statistici per partecipare a gare pubbliche. Tali soggetti operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, e sono obbligati ad adempiere in proprio alla legge; l'elenco dei destinatari delle comunicazioni dei dati personali è disponibile presso l'ufficio Direzione Legale e può essere gratuitamente messo a conoscenza dell'interessato, mediante richiesta scritta al Titolare al numero di fax , o all'indirizzo privacy_officer@aon.it ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03. Aon raccoglie i dati contenenti le informazioni riguardanti i propri clienti e le loro posizioni assicurative, compresi, ma non limitati ai nomi, al settore merceologico, al tipo di polizze e alle date di scadenza delle polizze, così come alle informazioni riguardanti le compagnie assicurative che forniscono la copertura ai propri clienti o completano per i propri clienti il piazzamento assicurativo. Tutte queste informazioni sono conservate in uno o più database. Aon può usare o rivelare le informazioni riguardanti i propri clienti, se richiesto dalla legge, dalla politica Aon, in seguito ad un procedimento legale o in risposta ad una richiesta da parte di un autorità di polizia o di altri funzionari governativi. Oltre ad essere utilizzati a beneficio dei clienti Aon, queste banche dati sono accessibili anche da altri affiliati Aon per altri scopi, compresa la fornitura di consulenza e altri servizi per le imprese di assicurazione. 6. DIFFUSIONE DEI DATI: I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO: I dati personali possono essere trasferiti esclusivamente verso le sedi Aon presenti sia nei Paesi dell'unione Europea sia nei Paesi terzi rispetto all'unione Europea nell'ambito delle finalità di cui al punto 1-A e B. 8. DIRITTI DELL'INTERESSATO: L'art. 7 del D.Lgs.196/03 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere da Aon la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili, del rappresentante designato e dei soggetti o delle categorie di soggetto cui i dati possono essere comunicati. L'interessato ha, inoltre, diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. L'esercizio dei diritti dell'interessato può essere esercitato, in ogni momento, secondo quanto stabilito dall'art. 8 del D.Lgs.196/ TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Titolare del trattamento è Aon S.p.A., con sede a Milano, in via A. Ponti 8/10. Responsabile Designato del trattamento è il Gruppo Privacy domiciliato presso l indirizzo sopra indicato. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Contraente/Assicurato, preso atto dell Informativa sulla Privacy che precede, ai sensi degli artt. 23 e 26 del d.lgs. n. 196/03: * ACCONSENTE NON ACCONSENTE al trattamento dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare la qualità di indagato o imputato) per le finalità di cui al punto 1-A dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2 * ACCONSENTE NON ACCONSENTE alla comunicazione dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare la qualità di indagato o imputato) alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 dell informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1-A della medesima informativa ACCONSENTE NON ACCONSENTE allo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale dei pacchetti assicurativi dei soggetti indicati nell informativa nei confronti dell'interessato Firma: data nome e cognome l Aderente * ATTENZIONE: il mancato consenso pregiudica il buon fine della pratica AURO Modulo Sinistro - RC Professionale e Tutela Legale Pagina 5

7 INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196 (in seguito denominato Decreto ), ed in relazione ai dati personali che La/Vi riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG (di seguito Società ) - in qualità di Titolare del trattamento dei dati personali - è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo dei dati personali e/o sensibili e/o giudiziari che saranno trattati secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza e tutela della Sua/Vostra riservatezza e dei Suoi/Vostri diritti. Le/Vi precisiamo che: - per Dato Sensibile si intende il dato idoneo a rivelare l origine razziale od etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale; - per Dato Giudiziario si intende, il dato personale idoneo a rivelare provvedimenti di cui all'articolo 3, comma 1, lettere a) - o) e r) - u), del D.P.R. 14 novembre 2002, n. 313, in materia di casellario giudiziale, di anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato e dei relativi carichi pendenti, o la qualità di imputato o di indagato ai sensi degli articoli 60 e 61 del codice di procedura penale. 1. Finalità del trattamento dei dati Il trattamento è diretto all espletamento da parte della Società delle finalità di gestione e liquidazione del sinistro. 2. Modalità di trattamento dei dati Il trattamento a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate nell art. 4, comma 1, lett. A) del Decreto: raccolta, registrazione e organizzazione, elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione, utilizzo, comprese consultazione, comunicazione, conservazione, cancellazione/distruzione, sicurezza/protezione, comprese accessibilità/confidenzialità, integrità, tutela; b) è effettuato anche con l ausilio dei mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto direttamente dall organizzazione del Titolare e da soggetti esterni a tale organizzazione facenti parte della catena distributiva del settore assicurativo, in qualità di responsabili e/o incaricati del trattamento; 3. Conferimento dei dati Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per antiriciclaggio, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile); b) strettamente necessario alla gestione e liquidazione dei sinistri. 4. Rifiuto di conferimento dei dati L eventuale rifiuto di rispondere può comportare, nei casi di cui al punto 3, lett. a) e b), l'impossibilità di gestire e liquidare il sinistro denunciato. 5. Comunicazione dei dati I dati personali e/o sensibili e/o giudiziari possono essere comunicati - per le finalità di cui al punto 1) e per esser sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - ad altri soggetti del settore assicurativo quali, per esempio, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, brokers e altri canali di distribuzione; periti consulenti e legali; ISVAP e Ministero dell'industria, del Commercio e dell'artigianato; CONSAP e UCI; banche dati esterne nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio: Unità di Informazione Finanziaria (U.I.F.) - ex Ufficio Italiano Cambi (U.I.C.) -, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione). In tal caso, i dati identificativi dei suddetti altri titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso il Registro pubblico tenuto dal "Garante per la protezione dei dati personali" e presso i suddetti soggetti. 6. Diffusione dei dati I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. Trasferimento dati all estero I dati personali e/o sensibili e/o giudiziari forniti potranno esser trasferiti fuori dal territorio nazionale per le finalità di cui al punto Diritti dell Interessato L'articolo 7 del Codice conferisce all'interessato specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile; di acquistare conoscenza dell'origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di codice, nonché l'aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. 9. Titolare e Responsabile del trattamento Il titolare del trattamento è Roland Rechtschutz-Versicherungs AG con sede legale in Colonia, Deutz-Kalker-Str. 46 (Germania). Il responsabile del trattamento è ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs AG, Rappresentanza Generale per l Italia, Piazza E. Duse, 2, Milano, nella persona di Heinz-Peter Voss. AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, SENSIBILI E GIUDIZIARI EX D.LGS. N. 196/2003 Preso atto dell informativa di cui sopra, ai sensi degli artt. 23 e 24 del D.Lgs. n. 196/2003 (c.d. Codice Privacy ) il sottoscritto AUTORIZZA la Società al trattamento ed alla comunicazione a terzi dei propri dati personali, sensibili e giudiziari unicamente per finalità di gestione e liquidazione del sinistro, autorizzando anche il legale indicato nel presente modulo a trasmettere alla Società la documentazione inerente la pratica indicata, essendo consapevole che - in mancanza di consenso al trattamento dei propri dati - ROLAND Rechtsschutz Versicherungs AG non potrà procedere alla gestione ed alla liquidazione del sinistro. Data... Firma (se l assicurato è persona giuridica, timbro e firma del legale rappresentante) ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs Aktiengesellschaft con sede in D Colonia (Germania) Deutz-Kalker Str. 46 Rappresentanza Generale per l Italia Rappresentante Generale per l Italia: Pietro Pipitone Piazza E. Duse, 2 I Milano Tel. 02/ Fax. 02/ info@roland-italia.it Posta Elettronica Certificata (PEC): ROLANDAG@legalmail.it R.E.A. n C.F./P.IVA Iscritta al n. I.00062, Elenco I, dell appendice all Albo Imprese ISVAP