DOMANDA DI MEDIAZIONE

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1 Alla Segreteria del della Camera di commercio di Torino Organismo iscritto al n. 122 del Registro degli organismi di mediazione Sezione 1 - DATI DELLE PARTI (PARTE ISTANTE) DOMANDA DI MEDIAZIONE Persona fisica cognome nome nato a prov. il / / codice fiscale P. IVA residente in via n CAP città prov. telefono tel. cellulare fax Persona giuridica (società, associazione, ) denominazione sede in prov. via n CAP codice fiscale P. IVA Titolare o legale rappresentante: residente/con studio in via n CAP città prov. codice fiscale telefono tel. cellulare fax Assistente della parte istante Avvocato - Altro consulente Soggetto munito di mandato a conciliare NO - SI (Allegare idonea delega) residente/con studio in via n città CAP prov. telefono tel. cellulare fax AVVERTENZA PER LA FATTURAZIONE La fattura sarà intestata alla parte istante, per il riconoscimento del credito d imposta; in caso di pagamento effettuato da soggetto diverso dalla parte istante, al momento del deposito della domanda si dovrà richiedere espressamente che nella fattura venga riportato, in nota, chi ha anticipato il pagamento delle spese (indicando il relativo nome, cognome e Codice Fiscale). Si ricorda che è obbligatorio comunicare il proprio Codice Fiscale e la Partita IVA (ove posseduta) per l emissione della fattura. Pag. 1 di 7 Via Pomba I piano Tel /7 Fax

2 (PARTE INVITATA) CHIEDE DI AVVIARE UN TENTATIVO DI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI Persona fisica residente in via n CAP città prov. telefono tel. cellulare fax Persona giuridica (società, associazione, ) denominazione sede in prov. via n CAP codice fiscale P. IVA Titolare o legale rappresentante: residente/con studio in via n CAP città prov. telefono tel. cellulare fax Sezione 2 - AMBITO DELLA CONTROVERSIA Mediazione obbligatoria ai sensi dell art 5 c.1 bis del d.lgs. 28/2010 e s.m.i. Affitto d aziende Comodato Condominio Contratti assicur ativi Contratti bancari Contratti finanziari Diritti reali Altra forma di mediazione obbligatoria Subfornitura Telecomunicazioni Divisione Locazione Patti di famiglia Risarcimento del danno da diffamazione Risarcimento del danno da responsabilità medica Risarcimento del danno da responsabilità sanitaria Successione ereditaria Mediazione volontaria in materia di Pag. 2 di 7 Via Pomba I piano Tel /7 Fax

3 La mediazione è stata delegata dal giudice: NO - SI (allegare copia del provvedimento) La mediazione è prevista da una clausola del contratto: NO - SI (allegare copia della clausola) Sezione 3 - OGGETTO, RAGIONI, VALORE DELLA PRETESA Oggetto della controversia e ragioni della pretesa: (Esporre brevemente i fatti) Pag. 3 di 7

4 Valore indicativo della controversia (obbligatorio ai fini della determinazione dell indennità) 1 : Sezione 4 - ALLEGATI Documenti allegati (ulteriori allegati oltre a quelli sotto indicati potranno essere depositati successivamente al primo incontro tra le parti ed il mediatore): Copia di un documento di identità in corso di validità (obbligatorio) Delega conferita al sig. in qualità di Copia del provvedimento del giudice che dispone l esperimento del tentativo di mediazione Clausola di mediazione prevista dal contratto/ statuto/ atto costitutivo stipulato in data / / Copia delle delibere assembleari di nomina dell amministratore di condominio e di autorizzazione all avvio della mediazione N. moduli integrativi contenenti i dati delle ulteriori parti istanti o invitate N. modulo integrativo Sezione 2 Sezione 5 - SPESE Il sottoscritto dichiara che le spese da versare contestualmente al deposito della domanda, come determinate dal vigente Tariffario, sono state corrisposte, secondo le modalità previste dal Servizio di conciliazione, mediante: bonifico bancario, di cui si allega copia, intestato a Camera di commercio di Torino - via Carlo Alberto 16, Torino - IBAN IT 39 H conto corrente postale n , intestato a Camera di commercio di Torino - via Carlo Alberto 16, Torino, di cui si allega attestazione di pagamento bancomat, presso la segreteria del Servizio di conciliazione. 1 Vedi Tariffario Pag. 4 di 7

5 Sezione 6 - DICHIARAZIONI DELLA PARTE E DEL PROPRIO ASSISTENTE Riquadro da compilare e firmare a cura della parte istante e/o del suo rappresentante Il sottoscritto (cognome/nome) in proprio in qualità di rappresentante della parte istante: - dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; - dichiara di essere a conoscenza che l art. 4 comma 1 del d.lgs. 28/2010 e s.m.i. dispone che la domanda di mediazione è presentata mediante deposito di un istanza presso un organismo nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia e di avere scelto il presente Organismo di mediazione avendo preso atto di tale disposizione; - dichiara di aver preso visione del Regolamento di mediazione del Servizio di conciliazione della Camera di commercio di Torino e di accettarne integralmente il contenuto e le relative tariffe; - prende atto che, per motivate esigenze organizzative, il primo incontro di mediazione potrà essere fissato in un termine diverso da quello previsto dall art. 8 co. 1 del d. lgs. 28/2010 e s.m.i., ma comunque nel rispetto del principio di celerità del procedimento. Luogo e data, / / Firma Data di arrivo alla Camera di commercio e timbro Modello aggiornato a aprile 2016 Pag. 5 di 7

6 Informativa ai sensi dell art.13, d.lgs. n.196/2003 Si informano gli utenti che il trattamento dei dati personali forniti dall interessato nell ambito del servizio di conciliazione è finalizzato a consentire l attivazione e la gestione della procedura di mediazione e per le ulteriori necessarie esigenze di Segreteria ed istruttorie. In relazione a tali finalità, il conferimento dei dati è necessario ed il rifiuto dei dati richiesti preclude la possibilità di attivare e proseguire la procedura di mediazione. Si comunica altresì che, una volta conclusa la singola procedura, la Segreteria tratterrà la Domanda e la Risposta (ove sono riportati i dati personali e gli elementi identificativi della controversia), nonché la relativa documentazione, i verbali e la corrispondenza intercorsa con la Segreteria stessa. Tali documenti saranno soggetti a trattamento esclusivamente nella forma dell archiviazione, in conformità alla normativa pubblicistica in materia di conservazione dei documenti degli enti pubblici. Si precisa altresì che i dati raccolti saranno comunicati al mediatore nominato con riferimento alla singola procedura di mediazione, il quale è un soggetto esterno alla Camera di commercio, tenuto a mantenere riservata ogni informazione che emerga dalla mediazione o che sia ad essa correlata, salvo che non sia altrimenti previsto dalla legge o da motivi di ordine pubblico (art. 10 del Codice etico per mediatori allegato al Regolamento di Mediazione). I dati raccolti verranno trattati su supporto cartaceo e informatico e rimarranno a disposizione della Camera di commercio di Torino per la gestione della procedura di mediazione e per le ulteriori necessarie esigenze di Segreteria ed istruttorie; inoltre, i dati potranno essere trattati in forma anonima per l elaborazione di analisi statistiche inerenti alla materia della risoluzione alternativa delle controversie, nonché comunicate ad altri enti in ottemperanza a disposizioni normative o regolamentari o per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali. Titolare del trattamento è la Camera di commercio di Torino, via Carlo Alberto 16, Torino. Responsabile della sicurezza informatica dei dati e del relativo trattamento sono la Società consortile INFOCAMERE, p.zza Sallustio 21 Roma e il responsabile del Settore Sistemi Informativi della Camera di commercio di Torino, mentre viene individuato quale responsabile esterno Torino Incontra, azienda speciale della Camera di commercio di Torino, nei limiti di cui alla Convenzione quadro tra la Camera di commercio di Torino e l azienda speciale. All interessato sono riconosciuti i diritti previsti dall art. 7 del d.lgs. n. 196/2003, tra cui, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiedere la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei, raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste a: Camera di commercio, industria, artigianato, agricoltura di Torino via Carlo Alberto 16, Torino. Pag. 6 di 7

7 FAC-SIMILE PROCEDURA DI MEDIAZIONE promossa da nei confronti di presso il Servizio di conciliazione della Camera di commercio di Torino (Organismo iscritto al n. 122 del Registro degli Organismi di mediazione) PROCURA SPECIALE Il/La sottoscritto/a codice fiscale nato/a il a prov./stato residente in via CAP città prov./stato in qualità di parte istante / invitata nella presente procedura di mediazione in qualità di legale rappresentante di codice fiscale con sede legale in via CAP città prov./stato parte istante / invitata nella presente procedura di mediazione DELEGA l avv./il dott. codice fiscale nato/a il a prov./stato con domicilio/studio in CAP città prov./stato tel. fax PEC il quale si assume qualsivoglia responsabilità in merito a forma e contenuto del presente atto, a rappresentarlo e difenderlo nella suddetta procedura di mediazione innanzi al Servizio di conciliazione della Camera di commercio di Torino, per la possibile conciliazione della relativa controversia, conferendogli a tal fine il potere di: - provvedere al deposito della domanda di mediazione relativa alla procedura sopraindicata - ricevere le comunicazioni relative alla suddetta procedura di mediazione, con elezione di domicilio, ai sensi dell art. 47 del codice civile, presso il suo studio - sottoscrivere un accordo di conciliazione e disporre totalmente nella procedura di mediazione sopraindicata, secondo quanto disposto dal d. lgs. 28/2010 e s.m.i., in nome e per proprio conto, ratificando sin d ora come valida ed efficace ogni decisione assunta dallo stesso - farsi sostituire e/o delegare i poteri sopra conferiti con il presente atto ad altro professionista o collaboratore, seppur nel rispetto dei requisiti imposti dalla normativa vigente. Luogo, data Firma Pag. 7 di 7