CITTA' DI MOGLIANO VENETO

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1 CITTA' DI MOGLIANO VENETO Pzza Caduti, 8 CAP PROVINCIA DI TREVISO tel 041/ fax 041/ Codice fiscale Partita IVA PE 3 SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA ediliziaprivata@comunemogliano-venetotvit PEC: protocollocomunemogliano-venetotv@pecvenetoit PUNTO COMUNE PROTOCOLLO GENERALE MARCA DA BOLLO DOMANDA DI ACCERTAMENTO DI COMPATIBILITÀ PAESAGGISTICA ART 167 E ART 181 DLGS N 42/04 E SMI PARTE RISERVATA AL RICHIEDENTE DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONA FISICA (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n 445/00 - allegare fotocopia documento d identità del dichiarante) Nato a Prov il Residente in Provincia CAP Casella Posta Elettronica dell immobile sito in Via n Foglio Mappale Subalterno * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l intervento da realizzare, ai sensi dell art 11 del DPR 380/01 *Proprietario, usufruttuario, o titolare di altro diritto sull immobile oggetto dell intervento

2 DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (DITTE / ENTI / SOCIETA ) (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n 445/00 - allegare fotocopia documento d identità del dichiarante) Denominazione e ragione sociale Prov CAP Via n Partita Iva Casella Posta Elettronica Legale rappresentante: cognome e nome Nato a Prov il Residente in Provincia CAP Codice Fiscale tel fax dell immobile sito in Via n Foglio Mappale Subalterno * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l intervento da realizzare, ai sensi dell art 11 del DPR 380/01 C H I E D E l accertamento compatibilità paesaggistica ai sensi degli artt del dlgs n 42/04 e smi Per l immobile sito in Via civ Fg Mapp per intervento di in conformità agli elaborati progettuali allegati alla presente istanza IL RICHIEDENTE 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Il sottoscritto denunciante: consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art 76 del DPR 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza; consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art 75 del DPR 445/2000; ai sensi e per gli effetti dell art 47 del DPR 445/2000 DICHIARA di non violare diritti di terzi o condominiali e di essere titolare, ai sensi dell art 11 del DPR 380/2001, del seguente diritto sull immobile catastalmente distinto nel NCT foglio mappale/i e NCEU foglio mappale/i subalterno/i oggetto della presente domanda: proprietario esclusivo; avente altro titolo * (esusufruttuario): altro: (es: allega delega/assenso della proprietà): che sull immobile oggetto dell intervento è stata presentata apposita domanda di condono edilizio ai sensi della Legge n 47/85 o n 724/94 o n 326/03 in data pratica n protocollo n a nome di che l immobile è stato interessato dai seguenti titoli abilitativi: n in data n in data n in data n in data che il fabbricato è stato costruito in data anteriore al 1954 e non modificato dopo tale data che sull'immobile oggetto dell'intervento non vi è alcuna domanda di condono edilizio ai sensi della legge n 47/85 o n 724/94 o n 326/03 Data Firma Allega fotocopia del documento d identità ai sensi dell art 38 del DPR 445/2000 Autorizzazione ai sensi del DLgs 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali art 13 Autorizzo il trattamento dei dati forniti per l istruttoria delle procedure da me richieste Tale consenso riguarda anche, più specificamente, l attività svolta dagli Enti terzi competenti nel rilascio di autorizzazioni/concessioni/nulla osta o in quanto destinatari di comunicazioni e l attività svolta da terzi fornitori di servizi al Comune, anche al fine di rilevare lo stato di soddisfazione dell'utenza Data In fede *Proprietario, usufruttuario, o titolare di altro diritto sull immobile oggetto dell intervento3

4 ELEZIONE DI DOMICILIO E PROCURA Il sottoscritto elegge il proprio domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente al presente progetto nel Comune di presso n tel fax ove potranno essere consegnati o notificati tutti gli atti interlocutori ed il provvedimento finale Si impegna/no altresì a revocare per iscritto, con comunicazione indirizzata al responsabile del procedimento, il presente incarico di procuratore speciale ai sensi e per gli effetti del Codice Civile Data Firma del richiedente Firma del delegato IL PROGETTISTA Il sottoscritto nome/cognome Nato a Prov il Con studio in Provincia CAP Cod Fis/piva tel fax Iscritto al collegio/ordine degli Casella Posta elettronica DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Il sottoscritto denunciante: consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art 76 del DPR 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza; consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art 75 del DPR 445/2000; ai sensi e per gli effetti dell art 47 del DPR 445/2000 D I C H I A R A: che l immobile oggetto di intervento ricade all interno delle aree sottoposte a vincolo paesaggistico, ai sensi dell art136 art comma 1 lett c) e d) del DLgs 42/2004 e smi in forza del DM del 24/01/1967 Dichiarazione di notevole interesse pubblico della strada Terraglio; che l immobile oggetto di intervento ricade all interno delle aree sottoposte a vincolo paesaggistico, ai sensi dell art Art 142 comma 1 lettera c) del DLgs 42/2004 e smi Oggetto del Vincolo: fascia di 150 m dal piede dell argine del Fiume Data Firma del Progettista 4

5 ALLEGATI OBBLIGATORI N1 COPIA : 1) Modello compilato in ogni suo punto 2) Fotocopia documento d identità del dichiarante, del progettista 3) Attestazione (o ricevuta) del versamento dei diritti di segreteria pari a 100 prescritti dalla Deliberazione della Giunta Comunale n 377/2010 Modalità di pagamento: 1tramite cc bancario intestato a Comune di Mogliano Veneto - Servizio Tesoreria IBAN N IT 17 O (si precisa che il 5 carattere del codice è una O, non uno zero) CASSA DI RISPARMIO DEL VENETO - Codice Ente n 227; 2 su cc postale intestato a Comune di Mogliano Veneto - Servizio Tesoreria n ; 3 in contanti presso qualsiasi filiale della CASSA DI RISPARMIO DEL VENETO in provincia di Treviso, di Padova, di Rovigo, di Belluno, di Verona e di Vicenza (esclusa Venezia) Codice Ente n 227; 4) - copia dell'atto notarile di proprietà con allegato estratto autentico di mappa o tipo di frazionamento, rilasciati dall'ufficio Tecnico Erariale in data non anteriore a sei mesi dalla presentazione del progetto; - in alternativa Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà attestante la titolarità sull'immobile (proprietario, usufrutturario ecc) compilare modello scaricabile al seguente indirizzo: ALLEGATI: in n 3 copie della documentazione: 5) Relazione tecnica 6) Relazione paesaggistica ai sensi del DPCM ) perizia di stima a firma del tecnico incaricato ai fini della determinazione della sanzione prescritta ai sensi dell art 167 del dlgs 42/2004 e smi che che si riporta: Qualora venga accertata la compatibilità paesaggistica, il trasgressore è tenuto al pagamento di una somma equivalente al maggiore importo tra il danno arrecato e il profitto conseguito mediante la trasgressione L'importo della sanzione pecuniaria è determinato previa perizia di stima 8) Elaborati grafici di progetto 9) Documentazione fotografica I sottoscritti dichiarano altresì, ai sensi dell art 47 del DPR 445/2000, che tutte le copie degli allegati presentati (tavole progettuali, documentazione fotografica, relazioni ecc) sono fra loro identiche Data Il Richiedente Il Progettista INFORMATIVA AI SENSI ART 13 D LGS 20/06/2003 n 196 (Privacy) Informativa ai sensi art 13 DLgs 196/2003 Servizio Edilizia Privata I dati da lei forniti sono richiesti e verranno utilizzati per l'istruttoria della pratica di cui all'oggetto mediante supporti cartacei ed informatici Il loro conferimento è obbligatorio per tutto quanto deriva dagli obblighi di legge e l'eventuale rifiuto a fornirli, in tutto o in parte, potrà determinare l'impossibilità di dare corso al procedimento medesimo Tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati esclusivamente per le finalità del presente trattamento ai Servizi, Enti ed Autorità competenti in materia nonché Organi preposti ai controlli Titolare del trattamento è il Comune di Mogliano Veneto nella persona del Sindaco pro-tempore Responsabile del trattamento dati è il Dirigente del Settore Pianificazione e Gestione del Territorio, Opere e Strutture Pubbliche, Viabilità e Ambiente, Sviluppo Economico L'interessato può esercitare i diritti di cui all'art 7 del Decreto Legislativo n 196/2003 *Proprietario, usufruttuario, o titolare di altro diritto sull immobile oggetto dell intervento5

6 DA COMPILARE NEL CASO DI PIU AVENTI TITOLO (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n 445/00 - allegare fotocopia documento d identità del dichiarante) se necessario presentare più copie del presente modello Nato a Prov il Residente in Provincia CAP Pec * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l intervento da realizzare, ai sensi dell art 11 del DPR 380/01 Nato a Prov il Residente in Provincia CAP Pec * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l intervento da realizzare, ai sensi dell art 11 del DPR 380/01 Nato a Prov il Residente in Provincia CAP Pec * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l intervento da realizzare, ai sensi dell art 11 del DPR 380/01 I Sottoscritti dichiarano la veridicità dei dati sopraesposti, che fanno parte integrante del progetto, assumendone la piena responsabilità Data Lì, I richiedenti titolari (firma) Il progettista (con timbro e firma)