fax 0481/ con sede sociale in

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1 Raccomandata e/o fax e/o posta certificata CPT-Formedil Gorizia Via del Monte Santo 131/ GORIZIA fax 0481/ Oggetto: richiesta della collaborazione ai sensi dell art. 37, comma 12 Decreto Legislativo 81/2008 relativa alla formazione dei lavoratori Lo scrivente Ente con sede sociale in via prov. cap. tel. Fax C.F. P. IVA Ente accreditato SI NO richiede espressamente la collaborazione, ai sensi dell art. 37 comma 12 del D.Lgs. 81/2008, per effettuare la formazione dei lavoratori per l impresa: Denominazione con sede sociale in via Titolare prov. cap. C.F. P. IVA Codice Ateco Livello di rischio BASSO MEDIO ALTO Presenza lavoratori stranieri La comprensione linguistica è stata accertata tramite:

2 A tal fine si impegna a rispettare integralmente le modalità operative predisposte dal CPT- Formedil Gorizia, delle quali dichiara di aver preso visione, nonché quanto previsto in materia dal D.lgs. 81/2008 e s.m.i. e dall Accordo Conferenza Stato-Regioni del Alla presenta allega: all. 1 programma e dati dell iniziativa formativa all. 2 elenco e generalità dei partecipanti all. 3 curricula docenti Nominativo del Responsabile del progetto formativo tel. Luogo e data Timbro e firma della società/ente di formazione INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196) Il CPT-Formedil Gorizia, ai sensi dell art.13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196, informa che la finalità di raccolta dei dati personali è l adesione e la fruizione dei servizi erogati dallo stesso Ente; i dati saranno trattati con modalità cartacea ed informatica nel pieno rispetto della normativa vigente esclusivamente da parte del personale incaricato dal CPT-Formedil Gorizia; il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia in mancanza di consenso al trattamento, non sarà possibile usufruire dei relativi servizi; i dati non saranno oggetto di alcuna comunicazione o diffusione. Ogni eventuale successiva comunicazione e/o diffusione avverrà solo previo specifico consenso scritto; sono salvi i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003, fra cui: a) il diritto di ottenere l aggiornamento, rettifica, integrazione dei propri dati ovvero la cancellazione, trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; b) il diritto di opporsi al trattamento dei dati, ancorchè pertinenti allo scopod ella raccolta ed al trattamento avente come fine l invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale, oltre ai diritti di cui agli artt. 8, 9 e 10 del D.Lgs n. 196/2003. Si autorizza il CPT-Formedil Gorizia al trattamento dei dati compresi quelli contenuti negli allegati 1, 2, 3 alla presente richiesta. Luogo e data Timbro della ditta e firma leggibile del legale rappresentante

3 RICHIESTA DI COLLABORAZIONE PER LA FORMAZIONE ai sensi dell art. 37, comma 12 DLgs 81/2008 allegato 1 programma e dati dell iniziativa formativa Responsabile progetto formativo Titolo del corso Durata Nomi dei docenti (vedi cv allegati) Numero dei partecipanti Elenco e generalità dei partecipanti Vedi elenco allegato Sede Date e orari (NB in orario di lavoro) Articolazione Formazione Generale Specificare il programma Formazione Specifica Specificare il programma Materiale didattico/strumenti/testi specifici (ad es. dispense, test d ingresso e di verifica dell apprendimento, test di valutazione) Timbro e firma della società/ente di formazione

4 RICHIESTA DI COLLABORAZIONE PER LA FORMAZIONE ai sensi dell art. 37, comma 12 DLgs 81/2008 allegato 2 Elenco e generalità partecipanti (max 35) 1 COGNOME NOME CITTA E DATA DI NASCITA (per gli stranieri anche NAZIONE) CODICE FISCALE RESIDENZA MANSIONE Timbro e firma della società/ente di formazione

5 RICHIESTA DI COLLABORAZIONE PER LA FORMAZIONE ai sensi dell art. 37, comma 12 DLgs 81/2008 allegato 2 Elenco e generalità partecipanti (max 35) 16 COGNOME NOME CITTA E DATA DI NASCITA (per gli stranieri anche NAZIONE) CODICE FISCALE RESIDENZA MANSIONE

6 Timbro e firma della società/ente di formazione RICHIESTA DI COLLABORAZIONE PER LA FORMAZIONE ai sensi dell art. 37, comma 12 DLgs 81/2008 allegato 2 Elenco e generalità partecipanti (max 35) 31 COGNOME NOME CITTA E DATA DI NASCITA (per gli stranieri anche NAZIONE) CODICE FISCALE RESIDENZA MANSIONE Timbro e firma della società/ente di formazione

7 RICHIESTA DI COLLABORAZIONE PER LA FORMAZIONE ai sensi dell art. 37, comma 12 DLgs 81/2008 allegato 3 curriculum docenti Si allegano i curricula professionali dei docenti che svolgeranno il corso di formazione. Timbro e firma della società/ente di formazione