PREVENZIONE DELLA PERTOSSE NEONATALE

Transcript

1 PREVENZIONE DELLA PERTOSSE NEONATALE La pertosse è una malattia trasmessa per via respiratoria il cui quadro epidemiologico è radicalmente cambiato dopo l introduzione della vaccinazione universale. La vaccinazione in età pediatrica ha portato ad una riduzione non solo dell incidenza nei bambini, ma anche delle occasioni di booster naturali. D altra parte la durata dell immunità che viene acquisita dopo la malattia naturale e dopo la vaccinazione non è un immunità permanente. Peraltro le strategie vaccinali sono state soprattutto limitate all età infantile. Gli adolescenti e gli adulti con infezione possono avere manifestazioni cliniche, piu o meno rilevanti, ma comunque non riconoscibili come pertosse, e rappresentare una sorgente di infezione per i lattanti di pochi mesi, troppo piccoli per essere vaccinati. L immunità verso la B. pertussis in assenza di boosters naturali o vaccinali ha una durata piuttosto limitata nel tempo che va da circa 15 anni dopo infezione naturale a 6-8 anni dopo vaccinazione o anche meno. In epoca prevaccinale o nei paesi dove la copertura vaccinale in età pediatrica è limitata o assente, la malattia ha un alta incidenza nei primi anni della vita, i frequenti boosters naturali mantengono elevata l immunità negli adolescenti e negli adulti, la pertosse è tipicamente malattia dei bambini. Al contrario in epoca post vaccinale,nei paesi ad alta copertura vaccinale in età pediatrica, i bambini risultano immuni, ma l immunità ha una durata limitata, la frequenza dei boosters naturali è ridotta e pertanto gli adolescenti e gli adulti divengono suscettibili insieme ai lattanti non ancora protetti dalla vaccinazione (tabella 1). Tab.1 - Epidemiologia pre e post vaccinale della pertosse Epidemiologia pre-vaccinazione Epidemiologia post-vaccinazione No vaccinazione Alta incidenza nei primi anni di età Frequenti booster naturali Immunità in adolescenti/adulti Malattia prevalente nei bambini Alto tasso di copertura vaccinale in età pediatrica Bassa incidenza Booster naturali meno frequenti Diminuzione dell immunità in adolescenti/adulti Malattia relativamente più frequente nei neonati (<6mesi) e in adolescenti/adulti Fonte : G. Gabutti, M. C.Rota Pertussis: A Review of Disease Epidemiology Worldwide and in Italy Int J Environ Res Public Health December; 9(12): Published online 2012 December 11. doi: /ijerph

2 Lo studio dell epidemiologia della pertosse è complicato dal modificarsi delle manifestazioni cliniche, che diventano più simili a una comune bronchite all aumentare dell età e che possono essere sfumate nell individuo vaccinato. Buona parte degli episodi non viene riconosciuta per l aspecificità delle manifestazioni cliniche e la difficoltà di eseguire una diagnosi eziologica. Esiste, infatti, una sottostima dei casi in adolescenti e giovani-adulti, per le caratteristiche cliniche atipiche che la malattia può presentare in queste età e la mancanza di conferme di laboratorio. La malattia è frequentemente associata a complicanze, la più temibile delle quali è l encefalopatia che ha una frequenza di 1 su casi di malattia. La polmonite è la complicanza più frequente ed è presente nel 6% dei casi. La letalità della malattia è di circa 2/1.000, quasi completamente a carico dei bambini nel primo anno di vita. La maggior parte delle evidenze scientifiche a disposizione confermano che molti sono i fattori che influenzano l epidemiologia di questa malattia: la copertura vaccinale, il numero di dosi e l epoca di somministrazione della vaccinazione e l incidenza della malattia nel passato. Negli USA ed in Europa, è diventato emergente il fenomeno dell aumento dell incidenza della malattia nei lattanti, troppo giovani per essere protetti dalla vaccinazione, e negli adolescenti e negli adulti, ormai non più protetti dalla vaccinazione con il ciclo primario. Proprio a causa di queste osservazioni, alcuni Paesi, compresa l Italia, hanno introdotto nel calendario vaccinale dosi di richiamo in età adolescenziale e adulta. La pertosse in Europa Nel 2012 sono stati notificati in Europa casi ( confermati), con un tasso di incidenza di 10,93 per ab, il doppio degli anni precedenti. La più alta incidenza è stata osservata in Norvegia e nei Paesi Bassi, con, rispettivamente. 85,18 e 76,91 casi x ab. Per quanto riguarda la distribuzione per età la più alta incidenza si è rilevata tra i bambini 5-14 anni (23,72/100000): ciò è dovuto al fatto che questo gruppo di età è il maggiormente rappresentato nei Paesi con il più alto numero di notifiche (Norvegia e Paesi Bassi). Per molti dei rimanenti Paesi il gruppo più interessato è quello degli under 5, con un tasso di incidenza di 23,61 per ab (Fonte: ECDC - Annual epidemiological report 2014 vaccine-preventable diseases) Uno studio di popolazione condotto nei Paesi Bassi ha mostrato che le fonti di infezione nei bambini piccoli sono i fratelli, specialmente quelli 9-13 anni di età, (41%) e le madri (38%). (Fonte: La pertosse in Italia il quadro epidemiologico italiano sulla pertosse dal 1996 al 2009 (Ministero della Salute - ultimi dati disponibili) fa emergere che vi è un trend in diminuzione della malattia nel periodo considerato (figura 1) principalmente dovuto all incremento della copertura vaccinale Il numero di casi di pertosse notificati in Italia è andato progressivamente 2

3 diminuendo man mano che la copertura vaccinale è aumentata e dal 2005 al 2007 vengono notificati meno di casi per anno. Fig 1 - Trend di notifiche in Italia, (dati Ministero della Salute) Fonte: G. Gabutti, M. C.Rota Pertussis: A Review of Disease Epidemiology Worldwide and in Italy Int J Environ Res Public Health December; 9(12): Published online 2012 December 11. doi: /ijerph gli ultimi dati disponibili I dati relativi al periodo , reperibili nell Annual epidemiological report 2014 vaccine preventable diseases dell European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) confermano un ulteriore diminuzione dei casi di pertosse in Italia con un incidenza di 0,44 casi per nel Tab. 2 - Casi di pertosse e tasso di incidenza per abitanti in Italia, anno n casi Tasso x , , , , ,44 Tra il 1999 e il 2009, sono state registrate 7768 ospedalizzazioni per pertosse (figura 2). Il tasso di ricovero ospedaliero è maggiore con il diminuire dell età e la maggior parte dei casi nel primo anno di vita vengono ricoverati: il 57,4% delle ospedalizzazioni ha riguardato bambini nel primo anno di vita. 3

4 Fig.2 - Pertosse: numero di ospedalizzazioni annuali in Italia, (fonte Ministero della Salute) Fonte: G. Gabutti, M. C.Rota Pertussis: A Review of Disease Epidemiology Worldwide and in Italy Int J Environ Res Public Health December; 9(12): Published online 2012 December 11. doi: /ijerph gli ultimi dati disponibili La pertosse in Friuli Venezia Giulia Nel corso degli anni si è registrata una progressiva riduzione del numero dei casi, grazie all incremento delle coperture vaccinali, tuttavia si sta assistendo ad un aumento dei casi segnalati anche in relazione alla riduzione delle coperture vaccinali : 1 caso nel 2006 con una copertura del 96,2%, 14 casi nel 2015 con una copertura vaccinale del 90,2%, 10 casi nei primi cinque mesi del 2016 (figura 3-4-5). 4

5 Fig.3 - Trend di notifiche di pertosse in Friuli Venezia Giulia, maggio 2016 (fonte SIR) Fig.4 Incidenza per abitanti di pertosse in Friuli Venezia Giulia, maggio 2016 (fonte SIR) 5

6 Fig.5 Andamento tasso di notifica e copertura vaccinale per pertosse Friuli Venezia Giulia, maggio 2016 (fonte SIR) Complessivamente, nel corso degli ultimi 20 anni la distribuzione per classe d età delle notifiche di pertosse sono rappresentate nella tabella 3. Tab.3- Distribuzione per classi d età dei casi di pertosse notificati Friuli Venezia Giulia, maggio 2016 classe d'età n casi % <1 anno anni anni anni anni >=20 anni Nel periodo , osservando la popolazione compresa tra gli 0 e i 19 anni, si nota una diversa distribuzione per fasce di età: nella prima parte del periodo ( ) la maggior parte dei casi è stata espressa dalla classe di età 0-9 anni, nella seconda parte del periodo, in epoca di elevate coperture vaccinali e con strategie vaccinali limitate all età infantile, il maggior numero di casi si sono avuti tra i anni, mentre negli ultimi anni il maggior numero dei casi si ha in soggetti al di sotto del 1 anno di età (figura 6). 6

7 Fig.6 - Distribuzione dei casi di pertosse in soggetti 0-19 anni per fasce di età Friuli Venezia Giulia, maggio 2016 Nella periodo , per i 193 casi segnalati di pertosse la differenza tra la quota di vaccinati e non vaccinati è 45% vs. 55%. Valutando lo stato vaccinale rispetto alla fascia di età dei casi, la maggior parte dei non vaccinati ha un età inferiore ad 1 anno: come atteso, i neonati non hanno ancora iniziato o completato il ciclo primario di vaccinazione. I casi vaccinati hanno prevalentemente un età compresa tra 1 e 14 anni: questi presumibilmente o non hanno completato il ciclo primario o hanno perso la loro immunità. Fig. 7 - Distribuzione dei casi per stato vaccinale e fascia di età, Friuli Venezia Giulia, maggio

8 Nel periodo i casi in soggetti con età compresa tra 0 e 12 mesi sono stati 50 (11%) (figura 8) con una tendenza all aumento nel periodo (figura 9). In quest ultimo periodo sono stati segnalati 24 casi sotto l anno d età, tutti ricoverati con 8 casi segnalati nel Nel 2010 c è stato anche un decesso.. L età media all inizio della malattia è di 2,3 mesi (min 1 - max 10). Fig. 8 - Notifiche per pertosse in soggetti < 12 mesi, Friuli Venezia Giulia, maggio 2016 Fig. 9 - Trend di notifiche per pertosse in soggetti < 12 mesi, Friuli Venezia Giulia, maggio

9 Strategie di prevenzione della pertosse neonatale La malattia è prevenibile tramite vaccinazione: la diffusione dell infezione può essere fermata solo raggiungendo un elevata copertura vaccinale nella popolazione (>95%).I vaccini pertosse acellulari hanno rimpiazzato i vecchi vaccini a cellule intere per il vantaggio che essi offrono in termini di reattogenicità. Attualmente il vaccino contro la pertosse più utilizzato in Italia per i bambini nel primo anno di vita è incluso nel vaccino esavalente disponibile in commercio. Si tratta di un vaccino acellulare che include tre antigeni della Bordetella pertussis, inattivati chimicamente, cioè la tossina pertussica (PT), la pertactina (PRN) e l emoagglutinina filamentosa (FHA). Oltre al vaccino esavalente, sono disponibili altri vaccini antipertosse combinati (trivalente,tetravalente, pentavalente). E disponibile, inoltre, un vaccino pertosse combinato con difterite e tetano ( o anche con la polio) in formulazione adulti, nel quale il contenuto antigenico di pertosse e difterite è ridotto. Questo prodotto è destinato selettivamente alla somministrazione oltre i 6 anni di vita. L efficacia del ciclo primario è di circa l 85%. Si stima che questi elevati livelli di protezione si mantengano per 6-8 anni. Peraltro anche l immunità naturale contro la pertosse, non dura per tutta la vita, ma si suppone diminuisca nello stesso arco di tempo. Poiché la prima dose di vaccino antipertosse è somministrata nel terzo mese di vita, i neonati sono privi di protezione almeno fino a quel momento. I dati mostrano infatti come una gran parte dei casi notificati e dei ricoveri ospedalieri interessino proprio le fasce d età più piccole. Evitare questi casi, che sono i più pericolosi per la gravità delle complicanze e il maggior tasso di mortalità è possibile: le strategie da adottare sono essenzialmente rivolte alla donna in gravidanza e al nucleo familiare del neonato. 1. E raccomandato a tutte le donne in gravidanza effettuare una dose di richiamo con vaccino dtap (difterite,tetano,pertosse) tra la 27 e la 36 settimana di gestazione, in modo da avere un ottimale passaggio di anticorpi transplacentare e un titolo anticorpale elevato per i primi mesi di vita del bambino. Il richiamo dovrebbe essere effettuato ad ogni gravidanza poiché l immunità diminuisce nel tempo. Recenti acquisizioni hanno indicato che vaccinare la madre subito dopo il parto non è efficace nel ridurre i casi di pertosse nei neonati, e andrebbe fatto solo se la donna NON è mai stata vaccinata prima. I vaccini contenenti la componente pertosse utilizzabile nel soggetto adulto sono i vaccini trivalente DifteriteTetano Pertosse acellulare o il quadrivalente DifteriteTetano Pertosse acellulare Poliomielite. Nel riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) viene riportato che sebbene gli studi nell animale non indicano effetti dannosi diretti o indiretti per quanto riguarda la gravidanza, lo sviluppo embriofetale, il parto o lo sviluppo post-natale, non sono disponibili dati nella donna provenienti da studi prospettici sull uso del vaccino durante la gravidanza e pertanto il vaccino deve essere usato durante la gravidanza solo in caso di reale necessità e quando i possibili vantaggi superano i possibili rischi per il feto. È noto come sia prassi normale per la maggior parte dei farmaci di non sperimentarli su donne in gravidanza. Questo è il motivo per cui l RCP comprende 9

10 questa dichiarazione, e non a causa di problemi di sicurezza o di evidenze di danni specifici durante la gravidanza. Non vi è alcuna ragione teorica per sospettare che i vaccini inattivati sarebbero associati ad un aumentato rischio di eventi avversi quando somministrati durante la gravidanza Non esistono dati pubblicati che indicano che i vaccini inattivati attualmente autorizzati siano teratogeni o embriotossici, o che hanno dato luogo a specifici esiti negativi della gravidanza. La vaccinazione per la pertosse in gravidanza è attualmente raccomandata da tutti i massimi organismi mondiali indipendentemente da quanto scritto nelle RCP dei singoli prodotti. La letteratura scientifica internazionale e l utilizzo con successo del vaccino antipertosse in gravidanza, nei programmi di immunizzazione nazionale di molti Paesi ( UK-NHS, USA-CDC, Australia-NIP ) sono a favore dell alta sicurezza di questo vaccino somministrato nel corso della gravidanza. Il vaccino contenente la componente pertosse è stato utilizzato di routine nel Regno Unito in donne in gravidanza da ottobre 2012 ( dal 1 aprile 2016 viene usato Boostrix_IPV a partire dalla 20 settimana di gestazione). La Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) ha monitorato con attenzione la sua sicurezza. Lo studio della MHRA su circa donne vaccinate con Repevax (dtpa-ipv) non ha evidenziato rischi per la gravidanza o l'esito della gravidanza. Boostrix (simile a Boostrix IPV, ma senza il componente polio) è uno dei vaccini regolarmente raccomandato negli USA per l'immunizzazione di donne in gravidanza. Anche l'esperienza negli Stati Uniti non ha evidenziato problemi di sicurezza con l'uso del vaccino in gravidanza. Inoltre non è stata documentata nessuna aumento di reattogenicità a dosi somministrate a breve distanza di tempo: lo studio pubblicato su JAMA nel 2015 su circa trentamila donne americane ha dimostrato come il richiamo vaccinale trivalente (dtpa) in gravidanza anche a breve distanza (< 2 anni) dall ultimo richiamo antitetanico non comporti un aumentato rischio di reazioni vaccinali gravi né di esito negativo della gravidanza (prematurità, basso peso alla nascita ecc.) Il vaccino dtpa per uso adulti può quindi essere utilizzato alla luce delle evidenze scientifiche nella donna in gravidanza anche se si tratta di una raccomandazione off-label in quanto l RCP non lo prevede espressamente. 2. Strategia cocoon : vaccinazione di tutti i componenti del nucleo familiare e di coloro che saranno a stretto contatto col neonato, per evitare la trasmissione del batterio responsabile della pertosse da parte di questi soggetti La miglior protezione è garantita dall applicazione contemporanea delle due strategie; poiché la strategia cocoon non è facile da applicare pienamente, non può esser l unica perseguita ma deve associarsi al richiamo del vaccino dtap in gravidanza, che rimane la misura più efficace di protezione dei neonati dalla pertosse. 10

11 Bibliografia e sitografia 1. G. Gabutti, M. C.Rota Pertussis: A Review of Disease Epidemiology Worldwide and in Italy Int J Environ Res Public Health December; 9(12): Published online 2012 December 11. doi: /ijerph European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report 2014 vaccine-preventable diseases. Stockholm: ECDC; Bechini A TE, Boccalini S, Levi M, Bonanni P. Acellular pertussis vaccine use in risk groups (adolescents, pregnant women,newborns and health care workers): A review of evidences and recommendations. Vaccine. 2012; 30(35): Gabutti, G., Rota, M.C., Bonato, B. et al. Hospitalizations for pertussis in Italy, : analysis of the hospital discharge database. Eur J Pediatr Nov;171(11): doi: /s Epub 2012 Jul 13. Erratum in: Eur J Pediatr (2013) 172: doi: /s x 5. Guiso N LJ, Plotkin S. The Global Pertussis Initiative. Meeting report from the Fourth Regional Roundtable Meeting, France, April 14 15, Human Vaccines ; 7(4): Public Health England. Pertussis: guidance, data and analysis - immunisation for Pregnant Women. onforpregnantwomen/. 7. Klein NP, Bartlett J, Fireman B, et al. Waning Tdap Effectiveness in Adolescents. Pediatrics. 2016;137(3):e Kevin Forsyth, Stanley Plotkin, Tina Tan, Carl Heinz Wirsing von König Strategies to Decrease Pertussis Transmission to Infants. Pediatrics Jun;135(6):e doi: /peds Epub 2015 May Urwyler P, Heininger U Protecting newborns from pertussis - the challenge of complete cocooning. BMC Infect Dis Jul 17;14:397. doi: / G. Dabrera, G. Amirthalingam, N. Andrews et al. A Case-Control Study to Estimate the Effectiveness of Maternal Pertussis Vaccination in Protecting Newborn Infants in England and Wales, Clin Infect Dis. (2015) 60 (3): doi: /cid/ciu C. Eberhardt et al. Maternal Immunization Earlier in Pregnancy Maximizes Antibody Transfer and Expected Infant Seropositivity Against Pertussis Clin Infect DIS (2016) 62(7) doi: /cid/ciw Sukumaran L, McCarthy NL, Kharbanda EO, et al. Association of Tdap Vaccination With Acute Events and Adverse Birth Outcomes Among Pregnant Women With Prior Tetanus- Containing Immunizations. JAMA. 2015;314(15): doi: /jama Donegan Katherine, King Bridget, Bryan Phil. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study BMJ 2014; 349 :g Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Health Service (NHS) Thee Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 11