Qualifica U.O.- Presidio di appartenenza Tempo Indeterminato Ο Tempo determinato Ο. Titolo evento formativo: Organizzato da :

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1 Mod. 2 Richiesta di partecipazione corsi di aggiornamento facoltativo Spett.le U.O.C. Gestione Attività Amministrative dei PP.OO. A DA COMPILARE A CURA DEL DIPENDENTE Nome Cognome N Matric. Numero telefono/ Qualifica U.O.- Presidio di appartenenza Tempo Indeterminato Ο Tempo determinato Ο B Titolo evento formativo: C Organizzato da : Sede dal al D Il sottoscritto CHIEDE l autorizzazione per la partecipazione all evento formativo richiamato in oggetto di cui all allegato programma. Chiede l assegnazione di un contributo a fronte delle spese d iscrizione (40% della quota d iscrizione al corso). QUOTA ISCRIZIONE (da produrre fattura ovvero ricevuta fiscale intesta all ente o intestata al dipendente quando la quota è da lo stesso anticipata) E Obiettivo dell evento formativo F G Tipologia Evento Convegno o congresso < / = 2 gg. Corso formazione > 2 gg ECM fino a 5 Congresso >/= 3 gg Stage ECM fino a 15 Corso di formazione fino a 2 gg Master ECM > 15 Altro: Modalità di partecipazione all evento Partecipante / uditore Si No Presentazione di comunicazione scient. / poster Si No Relatore / moderatore Si No Percorso formativo ricompresso nel piano formativo dell UU.OO. / Dipartimento Altro : Evento ad integrazione di un precedente Si No percorso formativo H L evento è attinente alla qualifica funzionale del dipendente? Si No Negli ultimi 3 anni al richiedente sono stati finanziati altri eventi formativi? No Si 1 evento Si più eventi Il richiedente si impegna, a conclusione dell evento, a redigere una relazione scritta (cartaceo e informatico) su quanto appreso e a condividere con gli altri componenti dell U.O. di appartenenza il materiale didattico avuto o a relazionarvi No Si Si No Data firma dipendente

2 L M Attinenza dell obiettivo dichiarato con la posizione funzionale del dipendente Alta Normale Bassa Aderenza dell obiettivo formativo dell evento in oggetto con gli obiettivi dell U.O. Forte Media Scarsa L evento formativo è in grado di indurre formazione di altri dipendenti? Il dipendente acquista la capacità di essere formatore o animatore di futuri eventi formativi? Priorità del dipendente di accedere al finanziamento in oggetto nel rispetto del piano formativo specifico dell U.O. o di altri criteri previsti nell U.O. Si No Bassa Media Alta N Si Autorizza Si No Note Data Il direttore S.A.P.S. (per il personale del comparto sanitario) Firma Il Direttore U.O.C./UO.S.D./U.O.S. (per il personale del comparto non sanitario e tecnico) Firma Il Direttore di U.O.C./U.O.S.D./U.O.S. (per i Dirigenti Medici e SPTA) Firma Q LA PRESENTE ISTANZA, DEBITAMENTE COMPILATA E AUTORIZZATA DOVRA PERVENIRE INDEROGABILMENTE 30 GIORNI PRIMA DELLA DATA PREVISTA DELL INIZIO DEL CORSO. Eventuali istanze pervenute in tempi non congrui saranno opportunamente valutati previa documentazione. COMITATO SCIENTIFICO Nella seduta del Si autorizza la partecipazione Non si autorizza la partecipazione Il coordinatore del Comitato Scientifico per la Formazione U.O.C. Gestione Attività Amministrative dei PP.OO. Viste le autorizzazioni e la disponibilità delle risorse finanziarie : Si autorizza la partecipazione Non si autorizza la partecipazione Note Data Il Responsabile U.O.C. Gestione Attività Amministrative dei PP.OO. Dott.ssa Antonella D Antonio Ufficio Formazione : Tel. 0871/ Mail: formazione@asl2abruzzo.it

3 Mod. 3 Richiesta di rimborso spese corso di aggiornamento facoltativo da inviarsi a cura del dipendente con allegati in originale Spett.le U.O.C. Gestione Attività Amministrative dei PP.OO. Il/La sottoscritto/a dipendente a tempo indeterminato/determinato, con la qualifica di in servizio presso tel Matricola n Dipartimento di P.O. di Autorizzato a partecipare al corso, come da richiesta effettuata in data, come da delibera di autorizzazione n del CHIEDE Il rimborso delle spese sostenute ed autorizzate per la partecipazione all evento formativo denominato: Organizzato da: tenutosi a nel/nei giorno/i Alla presente si allega: Copia attestato di partecipazione Fattura/ricevuta fiscale n del di, quota di partecipazione TOTALE SPESE SOSTENUTE TOTALE A CARICO DELL AZIENDA (40% della quota d iscrizione) Chieti Firma dipendente Ufficio Formazione : Tel. 0871/ Mail: formazione@asl2abruzzo.it

4 Mod. 4 Richiesta di partecipazione corsi di aggiornamento obbligatorio esterna U.O.C. Gestione Attività Attività Amministrative dei PP.OO. c/o DIREZIONE GENERALE SEDE A DA COMPILARE A CURA DEL DIPENDENTE Nome Cognome N Matric. Numero telefono/ Qualifica U.O.- Presidio di appartenenza Tempo Indeterminato Ο Tempo determinato Ο B Titolo evento formativo: C Organizzato da : Sede dal al D Dell evento si allega programma e lettera di formale richiesta del Responsabile dell U.O.C di appartenenza per la frequenza di aggiornamento OBBLIGATORIO del proprio collaboratore. Il Direttore Generale/Sanitario/Amministrativo autorizzano la partecipazione obbligatoria all evento in oggetto, le cui spese sono a totale carico dell ente. (da produrre fattura ovvero ricevuta fiscale intesta all ente o intestata QUOTA ISCRIZIONE al dipendente quando la quota è da lo stesso anticipata) (mezzi pubblici; l eventuale uso del mezzo proprio se SPESE VIAGGIO preventivamente autorizzato sarà rimborsato applicando il Regolamento aziendale sulle trasferte ) SOGGIORNO (da produrre fattura ovvero ricevuta fiscale) SPESE VITTO (da produrre fattura ovvero ricevuta fiscale- max 2 al giorno ) TOTALE ( a carico dell ente) E Obiettivo dell evento formativo Data firma dipendente

5 DA COMPILARE a cura del Direttore SANITARIO, Direttore AMMINISTRATIVO e del Direttore U.O.C. Aderenza dell obiettivo formativo con l obiettivo strategico del Presidio Ospedaliero / Dipartimento Molto Necessario Nella Norma Scarso Assente Domanda non accolta. E Per quanto di competenza si autorizza non si autorizza la richiesta di partecipazione Data F LA PRESENTE ISTANZA, DEBITAMENTE COMPILATA E AUTORIZZATA DOVRA PERVENIRE TASSATIVAMENTE 30 GIORNI PRIMA DELLA DATA PREVISTA DELL INIZIO DEL CORSO. Per i corsi medio/lunghi (master, corsi di perfezionamento, ecc...) la richiesta deve essere obbligatoriamente autorizzata dal Capo Dipartimento. COMITATO SCIENTIFICO Nella seduta del Si autorizza la partecipazione Non si autorizza la partecipazione Il coordinatore del Comitato Scientifico per la Formazione UFFICIO FORMAZIONE Viste le autorizzazioni e la disponibilità delle risorse finanziarie : Si autorizza la partecipazione Non si autorizza la partecipazione Note Data Il Responsabile U.O.C. Gestione attività amministrativa PP.OO. Dott.ssa Antonella D Antonio Ufficio Formazione Chieti : Tel. 0871/ Mail: formazione@asl2abruzzo.it

6 Mod.5 Richiesta di rimborso corso di aggiornamento obbligatorio da inviarsi a cura del dipendente con allegati gli originali U.O.C. Gestione Attività Attività Amministrative dei PP.OO. c/o DIREZIONE GENERALE SEDE Il/La sottoscritto/a dipendente a tempo indeterminato/determinato, con la qualifica di in servizio presso tel Matricola n Dipartimento di P.O. di Autorizzato a partecipare al corso, come da richiesta effettuata in data delibera di autorizzazione n del CHIEDE Il rimborso delle spese sostenute ed autorizzate per la partecipazione all evento formativo denominato: Organizzato da: tenutosi a nel/nei giorno/i Alla presente si allega: Attestato di partecipazione Fattura/ricevuta fiscale n del di, quota di partecipazione Fattura/ricevuta fiscale n del di, spese soggiorno Fattura/ricevuta fiscale n del di, spese viaggio** Fattura/ricevuta fiscale n del di, spese viaggio** Fattura/ricevuta fiscale n del di, spese viaggio** Fattura/ricevuta fiscale n del di, spese viaggio** Fattura/ricevuta fiscale n del di, spese vitto Fattura/ricevuta fiscale n del di, spese vitto Fattura/ricevuta fiscale n del di, spese vitto Fattura/ricevuta fiscale n del di, spese vitto TOTALE SPESE DOCUMENTATE ** il rimborso delle spese viaggio sarà effettuato in applicazione della Delibera n. 252 del 07/03/2013 Chieti Firma dipendente Ufficio formazione Chieti Tel. 0871/ Mail: formazione@asl2abruzzo.it

7 Mod. 6 Richiesta pagamento attività docenza / moderazione personale interno U.O.C. Gestione Attività Attività Amministrative dei PP.OO. c/o DIREZIONE GENERALE SEDE Il/La sottoscritto/a Nato a Prov. ( ) il Residente in via Prov. ( ) Cap dipendente a tempo indeterminato/determinato, con la qualifica di in servizio presso Matricola n Dipartimento di P.O. di Telefono: Cellulare: CHIEDE la liquidazione dei compensi relativi all evento formativo denominato: A tal proposito dichiara di aver svolto nella/e data/e sottoelencata/e attività di: moderazione docenza giorno dalle ore alle ore Totale ore giorno dalle ore alle ore Totale ore giorno dalle ore alle ore Totale ore giorno dalle ore alle ore Totale ore Il sottoscritto dichiara di aver espletato tali attività: Fuori l orario di servizio Dentro l orario di servizio Allegare obbligatoriamente alla presente cartellino marcatempo relativo al/ai mese/i in cui è stata svolta l attività di docenza. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 48 comma 25, del D.L. 269/2003, conv. in Legge n 326 del 25/11/2003, dichiara di non avere interessi diretti o indiretti che possano pregiudicare l Attività Formativa, di non aver avuto rapporti con aziende e di non svolgere attività in conflitto di interessi con la formazione accreditabile ECM. Chieti li, Firma docente Responsabile Scientifico del Corso Responsabile U.O.C. Gestione Attività Amministrative dei PP.OO. Dott.ssa Antonella D Antonio Ufficio formazione Chieti Tel. 0871/ Mail: formazione@asl2abruzzo.it

8 Mod. 7 Richiesta pagamento attività didattica personale esterno U.O.C. Gestione Attività Attività Amministrative dei PP.OO. c/o DIREZIONE GENERALE SEDE Il/La sottoscritto/a Nato a Prov. ( ) il Residente in via Prov. ( ) Cap Telefono: Cellulare: Titolo: In qualità di: Libero professionista, titolare di P.IVA n Libero professionista, non titolare di P.IVA prestazione occasionale Dipendente altro ente: Dipendente Univ. G.D Annunzio convenzionato CHIEDE la liquidazione dei compensi relativi all evento formativo denominato: A tal proposito dichiara di aver svolto nella/e data/e sottoelencata/e docenza in qualità di : Libero professionista/dipendente di altra Azienda/Ente Docente Universitario/Responsabile di struttura di altra Azienda e/o Enti Scientifici/Ricerca Statali Docente Esperto il giorno dalle ore alle ore Totale ore il giorno dalle ore alle ore Totale ore il giorno dalle ore alle ore Totale ore il giorno dalle ore alle ore Totale ore Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 48 comma 25, del D.L. 269/2003, conv. in Legge n 326 del 25/11/2003, dichiara di non avere interessi diretti o indiretti che possano pregiudicare l Attività Formativa, di non aver avuto rapporti con aziende e di non svolgere attività in conflitto di interessi con la formazione accreditabile ECM. Chieti Firma Responsabile Scientifico del Corso Responsabile U.O.C. Gestione Attività Amministrative dei PP.OO. Dott.ssa Antonella D Antonio Ufficio formazione Chieti Tel. 0871/ Mail: formazione@asl2abruzzo.it

9 Mod. 7/bis Scheda di rilevazione anagrafica - personale esterno Scheda di rilevazione anagrafica e fiscale da compilare a cura dei debitori/creditori al fine di procedere alla liquidazione meccanografica dei crediti/debiti vantati nei confronti della ASL di Lanciano Vasto Chieti. COGNOME NOME C.F. DATA DI NASCITA (Se persona fisica) INDIRIZZO (Residenza fiscale e NON domicilio) STATO CIVILE LUOGO DI NASCITA LOCALITA C.A.P. PROV. Telefono: Cellulare: Sotto la mia personale responsabilità dichiaro: PER INCARICHI DI COLLABORAZIONI COORDINATE E CONTINUATIVE: Di essere soggetto/a a regime contributivo di cui all art. 2 comma 26 e seguenti della Legge 335/95 Gestione separata del lavoro autonomo: Contributo INPS pari al, % del reddito imponibile perchè/in quanto PER INCARICHI PROFESSIONALI: Di essere titolare di partita IVA N PER INCARICHI OCCASIONALI: Di avere un reddito derivante da lavoro autonomo occasionale percepito anche da altri committenti, ai fini dell applicazione dei contributi previdenziali (INPS) di cui alla legge 326/2003 art. 44, comma 2, della Legge 335/1995, art. 2, comma 26: Non superiore a 5000,00 Superiore a 5000,00 (**) ALIQUOTA IRPEF DA APPLICARE (in rapporto al reddito annuo presunto), % (**) indicare l ammontare complessivo del reddito esterno e allegare copia dell iscrizione alla sede INPS presso la quale si è effettuata la registrazione alla Gestione separata del lavoro autonomo secondo quanto richiesto dall art. 44, comma 2 della L. 326/2003 Contributo INPS pari al, % del reddito imponibile perchè/in quanto MODALITA DI PAGAMENTO: Bonifico bancario Denominazione Banca Filiale o Agenzia IBAN: Nota Bene Il dichiarante, se dipendente pubblico, allega alla presente il nulla-osta rilasciato dalla propria amministrazione, in osservanza dell art. 53 del DLgs 165/01 e successive modificazioni Il dichiarante si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione

10 Mod. 8 Scheda iscrizione evento formativo aziendale personale dipendente Evento n Titolo Luogo e Data Dati anagrafici del Partecipante Cognome Nome N di Matricola Aziendale Codice Fiscale (Facoltativo) Professione Disciplina Reparto e telefono interno Presidio o Ente d Appartenenza Unità operativa/servizio di appartenenza Recapito Telefonico Numero di Cellulare Indirizzo posta elettronica Crediti ECM acquisiti nel corrente anno MODALITA DI ISCRIZIONE Con la presente inoltre il/la sottoscritto/a ai sensi del Decreto Legislativo 196 / 2003 Autorizza codesto Ufficio al Trattamento dei propri dati al fine esclusivo della formazione professionale inclusa la loro trasmissione alla segreteria ECM del Ministero della Salute e/o terzi convenzionati con l Azienda e la loro diffusione all atto della pubblicazione dell elenco dei partecipanti pre-iscritti. FIRMA Dipendente FIRMA Direttore /Coordinatore U.O./Servizio Trasmettere via e_mail a formazione@asl2abruzzo.it

11 Mod. 8/bis Scheda iscrizione evento formativo personale esterno Evento n Titolo Luogo e Data Dati anagrafici del Partecipante Cognome Nome Codice Fiscale Professione Disciplina Presidio o Ente d Appartenenza Unità operativa/servizio di appartenenza Recapito Telefonico Indirizzo posta elettronica. MODALITA DI ISCRIZIONE Con la presente inoltre il/la sottoscritto/a ai sensi del Decreto Legislativo 196 / 2003 Autorizza codesto Ufficio al Trattamento dei propri dati al fine esclusivo della formazione professionale inclusa la loro trasmissione alla segreteria ECM del Ministero della Salute e/o terzi convenzionati con l Azienda e la loro diffusione all atto della pubblicazione dell elenco dei partecipanti pre-iscritti. FIRMA Trasmettere via e_mail a formazione@asl2abruzzo.it