Soggetto con Buono Socio Sanitario SI NO. Soggetto con Assegno di Accompagnamento SI NO. Soggetto che usufruisce di A.D.I. SI NO

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1 DOMANDA DI OSPITALITÀ Il sottoscritto/a... nato/a a... Prov... il... Codice Fiscale... Tessera Sanitaria... A.S.L. di appartenenza... Stato civile... Figli: maschi n... femmine n... Telefono... Soggetto con Buono Socio Sanitario SI NO Soggetto con Assegno di Accompagnamento SI NO Soggetto che usufruisce di A.D.I. SI NO Soggetto con Voucher SI NO Religione... DOMANDA DI OSPITALITÀ con la presente chiede di essere accolto nella R.S.A. L. e A. Agostoni Il richiedente...

2 Questa domanda è presentata da... in qualità di... Firma... Persone da contattare: Le persone sotto indicate si impegnano a pagare la retta di ospitalità. Cognome e Nome... Residente... Prov... Via... Firma... Cognome e Nome... Firma... Cognome e Nome... Firma... Cognome e Nome... Firma... A completamento della presente domanda in allegato trasmetto: - Certificato di residenza - Certificato di stato di famiglia RISERVATO ALLA R.S.A. L. e A. AGOSTONI Parere del Responsabile Sanitario Conferma accettazione

3 NORME REGOLANTI IL RICOVERO ED IL PAGAMENTO DELLA RET TA La Fondazione Casa di Riposo L. e A. Agostoni di Lissone, accoglie solo ospiti non autosufficienti, dopo che gli stessi o i loro parenti, abbiano preso visione ed accettato le seguenti disposizioni: 1) L ammissione è subordinata alla disponibilità di posti ed al parere del Responsabile Sanitario della Fondazione. 2) La domanda di ammissione verrà accolta, solo se completa di tutti i documenti richiesti. Verrà data precedenza ai residenti in Lissone. 3) L ammissione avverrà cronologicamente, secondo la data di presentazione della domanda, per tipologia ospite e salvo eventuali urgenze di carattere sanitario (farà testo la data ed il numero di protocollo della Casa di Riposo). 4) Eventuali rinvii del ricovero, richiesti dall interessato, dovranno essere confermati nella stessa giornata della disponibilità del posto. Viene accordata la possibiità di un solo rinvio dopodiché la domanda verrà archiviata d ufficio. Tra le due comunicazioni di disponibilità, dovranno intercorrere almeno trenta giorni, salvo che l interessato, esprima la volontà presentandosene l occasione, di accettare il ricovero in termini più brevi. 5) Dal momento della comunicazione della disponibilità del posto, al momento del ricovero, non potranno trascorrere più di quattro giorni. Trascorso tale termine, l utente verrà ritenuto rinunciatario e gli verranno applicate le norme del comma precedente. 6) La collocazione degli ospiti nei reparti e nelle stanze è determinata dal Responsabile Sanitario. Per motivi assistenziali o sanitari, la Fondazione si riserva il diritto di spostare di nucleo o di camera l ospite. 7) In presenza di particolari patologie, per consentire una più opportuna collocazione all interno della struttura, la Fondazione su consiglio del Responsabile Sanitario, può rinviare temporaneamente l ammissione dell ospite. 8) E di competenza della Fondazione, garantire all ospite assistenza sanitaria, riabilitativa, alberghiera e ricreativa per il suo esclusivo benessere. Eventuali deroghe richieste dai parenti, dovranno avere il consenso del Responsabile Sanitario. 9) Poiché l abbigliamento è strettamente personale, l ospite o i suoi parenti dovranno provvedere al mantenimento di un idoneo guardaroba. 10) La Fondazione su indicazione del Responsabile Sanitario, può dimettere l ospite, qualora la sua presenza si rivelasse incompatibile con l organizzazione della struttura. 11) L uscita degli ospiti dalla Casa di Riposo, deve essere autorizzata dal responsabile di nucleo e comunque, la responsabilità viene assunta dall ospite o dal parente che ne fa richiesta, esentando la Casa di Riposo, per eventuali danni, causati o subiti da essi, all esterno della struttura. 12) L ammontare della retta è determinata all inizio di ogni anno, dall Amministrazione della Casa di Riposo, la quale, comunicherà agli interessati, le variazioni che essa potrà subire. 13) L ospite ed eventuali altri obbligati, si impegnano a pagare la retta entro i primi cinque giorni di ciascun mese, per l intero mese. La retta decorre dal giorno di ingresso. 14) La retta, è comunque dovuta anche se l ospite dovesse assentarsi temporaneamente, fatte salve le facilitazioni contenute nella delibera n. 25 dell ) Nel caso di mancato pagamento delle rette dovute, nei previsti termini, la Casa di Riposo, è autorizzata a procedere al recupero giudiziale non esclusa riscossione coattiva ove consentita dalla vigente Legge. 16) Il mancato pagamento, potrà comportare altresì, l allontanamento dell ospite, fatti salvi i diritti di cui al precedente punto, fino all estinzione del debito. 17) Sono tenuti al pagamento delle rette l ospite e in via diretta e solidale con questo, eventuali altri soggetti obbligati in forza di apposita impegnativa. 18) Il Consiglio di Amministrazione potrà, con proprie delibere, derogare alle presenti norme. Dichiaro di aver preso visione e di accettare, tutte nessuna esclusa, le disposizioni di cui sopra. Lissone... Firma...

4 CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (d.lgs. 30 giugno 2003, n codice della privacy) Io sottoscritto/a... nato/a a... il... Residente... Via... n... in qualità di... di... (d ora in poi: l Ospite) nato/a a... il... residente... Via... n... dichiaro di aver acquisito e compreso l informativa per il trattamento dei dati personali e, in particolare, dei dati relativi allo stato di salute dell Ospite, fornitami ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy. Per l effetto autorizzo Casa di Riposo L. e A. Agostoni - Onlus a trattare i dati personali e, in particolare, i dati relativi allo stato di salute dell Ospite al fine di stipulare ed eseguire un contratto avente ad oggetto la fornitura, a favore dell Ospite, dei servizi di ospitalità, assistenza infermieristica e sanitaria e di accoglienza oggetto del contratto medesimo. Più precisamente, i dati dell Ospite potranno essere trattati esclusivamente per finalità di adempimento degli obblighi derivanti dal contratto di ospitalità, ivi comprese la diagnosi, la cura e la tutela della salute; esecuzione degli adempimenti amministrativi e contabili strettamente connessi alla stipulazione del contratto concluso a favore dell Ospite; adempimenti degli eventuali obblighi imposti dalla legge, dalla normativa comunitaria e da regolamenti. Ai sensi dell art. 82 del Codice della Privacy acconsento a che sia data comunicazione dei dati personali relativi allo stato di salute dell Ospite (diversi da quelli da me forniti) al sottoscritto e alle persone di seguito indicate: Via... n...telefono... Via... n...telefono... esclusivamente per il tramite del Responsabile Sanitario della Casa di Riposo L. e A. Agostoni, domiciliato in Lissone, Via Bernasconi n. 14, tel Inoltre acconsento a che il ritiro della documentazione sanitaria (ivi compresi la cartella clinica, i referti medici, le ricette mediche e le richieste specialistiche) relativa all Ospite possa essere effettuato, oltre che dal sottoscritto, dalle seguenti persone: esclusivamente per il tramite del Responsabile Sanitario della Casa di Riposo L. e A. Agostoni, domiciliato in Lissone, Via Bernasconi n. 14, tel Lissone... Firma...

5 CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (d.lgs. 30 giugno 2003, n codice della privacy) Io sottoscritto/a... nato/a a... il... residente... Via... n... dichiaro di aver acquisito e compreso l informativa per il trattamento dei miei dati personali e, in particolare, dei dati relativi al mio stato di salute, fornitami ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy. Per l effetto autorizzo Casa di Riposo L. e A. Agostoni - Onlus a trattare i miei dati personali e, in particolare, i dati relativi al mio stato di salute al fine di stipulare ed eseguire un contratto avente ad oggetto la fornitura, a mio favore, dei servizi di ospitalità, assistenza infermieristica e sanitaria e di accoglienza oggetto del contratto medesimo. Più precisamente, i miei dati potranno essere trattati esclusivamente per finalità di adempimento degli obblighi derivanti dal contratto di ospitalità, ivi comprese la diagnosi, la cura e la tutela della mia salute; esecuzione degli adempimenti amministrativi e contabili strettamente connessi alla stipulazione del contratto con me concluso; adempimenti degli eventuali obblighi imposti dalla legge, dalla normativa comunitaria e da regolamenti. Ai sensi dell art. 82 del Codice della Privacy, acconsento a che sia data comunicazione dei dati personali relativi al mio stato di salute (diversi da quelli da me forniti) al sottoscritto e alle persone di seguito indicate: esclusivamente per il tramite del Responsabile Sanitario della Casa di Riposo L. e A. Agostoni, domiciliato in Lissone, Via Bernasconi n. 14, tel Inoltre acconsento a che il ritiro della mia documentazione sanitaria (ivi compresi la cartella clinica, i referti medici, le ricette mediche e le richieste specialistiche) possa essere effettuato, oltre che dal sottoscritto, dalle seguenti persone esclusivamente per il tramite del Responsabile Sanitario della Casa di Riposo L. e A. Agostoni, domiciliato in Lissone, Via Bernasconi n. 14, tel Lissone... Firma dell Ospite...

6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 codice in materia di protezione dei dati personali (codice della privacy) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196/03 informiamo che Casa di Riposo L. e A. Agostoni - Onlus tratta i dati personali, in particolare, i dati relativi allo stato di salute dei propri ospiti. Finalità del trattamento I dati sopra ricordati sono trattati al fine di stipulare ed eseguire un contratto avente ad oggetto la fornitura, a favore dell Ospite, di servizi di ospitalità, assistenza infermieristica e sanitaria e di accoglienza di anziani e persone non autosufficienti. Più precisamente, i dati personali della persona assistita sono trattati esclusivamente per finalità di: - adempimento degli obblighi posti a nostro carico per effetto del contratto di ospitalità, ivi comprese la diagnosi, la cura e la tutela dell Ospite; - esecuzione degli adempimenti amministrativi e contabili strettamente connessi alla stipulazione del contratto concluso a favore dell Ospite; - adempimenti degli obblighi imposti dalla legge, dalla normativa comunitaria o da regolamenti. Origine dei dati - I dati trattati sono forniti direttamente dallo stesso Ospite ovvero - in caso di incapacità di intendere e volere, incapacità d agire o impossibilità della persona assistita - dalla persona che esercita legalmente la potestà o da un prossimo congiunto, un familiare, un convivente dell ospite ovvero dal medico curante e/o dal responsabile della struttura presso la quale dimora l interessato, ove proveniente da detta struttura. Necessità del consenso al trattamento Il trattamento dei dati dell Ospite è indispensabile per poter effettuare le prestazioni richieste o necessarie per la tutela della salute della persona assistita e per adempiere agli ulteriori obblighi oggetto del contratto di ospitalità o previsti dalla normativa di riferimento. I dati relativi allo stato di salute possono essere da noi trattati esclusivamente con l esplicito consenso dell Ospite oppure - in caso di incapacità di intendere e volere, incapacità d agire o impossibilità della persona assistita - della persona che esercita legalmente la potestà o di un prossimo congiunto, un familiare, un convivente dell ospite ovvero dal responsabile della struttura presso la quale dimora l interessato, ove proveniente da detta struttura. Il consenso deve essere prestato per iscritto oppure, se prestato in forma orale, deve essere documentato dai nostri operatori in appositi moduli all uopo predisposti. La mancata prestazione del consenso comporta l impossibilità da parte nostra, di trattare i dati relativi allo stato di salute dell Ospite e, di conseguenza, l impossibiltà di erogare le prestazioni di ospitalità, assistenza infermieristica e sanitaria e gli altri servizi oggetto del contratto di ospitalità, fatte salve le ipotesi di trattamento necessario per salvaguardare la vita e/o l incolumità fisica di soggetti terzi, nonchè le ipotesi di rischio grave, imminente ed irreparabile per la salute o l incolumità fisica dell ospite stesso. Modalità del trattamento Il trattamento dei dati si svolge nel rispetto delle modalità che il Codice della Privacy pone a garanzia della persona ospite e, in generale, tutelando i diritti, le libertà fondamentali e la dignità di quest ultima, con particolare riferimento alla riservatezza e all identità personale. Il trattamento ha ad oggetto solo i dati strettamente indispensabili per il raggiungimento delle finalità sopra descritte e si svolge per un periodo di tempo non superiore a quello strettamente necessario a tale scopo. Il trattamento dei dati si svolge, anche con l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati. I dati sono conservati in banche dati cartacee e informatiche, protette contro il rischio di perdita, sottrazione, alterazione o accesso non autorizzato mediante appositi sistemi di gestione e di archiviazione. Sono state già poste in essere le misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati personali previste dagli artt. 31 ss. del Codice della Privacy, nonchè dal relativo Allegato B. Tali misure di sicurezza saranno, peraltro, modificate e integrate in modo conforme a quanto stabilito da successive modificazioni legislative e saranno altresì adattate in relazione all evoluzione tecnica del settore e all esperienza maturata.

7 Comunicazione dei dati I dati personali relativi all Ospite possono da noi essere comunicati, per le finalità esposte e nei limiti consentiti dalla normativa vigente: a) ai medici, agli infermieri, ai fisioterapisti, agli ausiliari socio assistenziali, al personale sanitario e, in generale, ai nostri dipendenti e collaboratori solo nei limiti in cui tale comunicazione sia strettamente indispensabile per il perseguimento delle finalità sopra citate; b) alla persona, ovvero alle persone, indicate dalla stessa persona ospite (oppure - in caso di incapacità di intendere e volere, incapacità d agire o impossibilità della persona assistita - della persona che esercita legalmente la potestà o di un prossimo congiunto, un familiare, un convivente dell ospite ovvero dal responsabile della struttura presso la quale dimora l interessato, ove proveniente da detta struttura) al momento della prestazione del consenso al trattamento dei dati, solo per il tramite del medico designato dallo stesso ospite; c) ai nostri commercialisti e, in genere, ai consulenti preposti alla tenuta della contabilità della nostra società, con esclusione dei dati relativi allo stato di salute dell Ospite; d) agli istituti di credito di cui ci avvaliamo per le operazioni di pagamento con esclusione dei dati relativi allo stato di salute dell Ospite; e) alla nostra compagnia assicurativa e ai nostri consulenti legali in caso di eventuale insorgere di ipotesi di responsabilità o contenzioso legale; f ) alle aziende sanitarie ed ospedaliere di appartenenza dell ospite in caso di necessità per la tutela della salute del medesimo o in adempimento di un obbligo previsto dalla legge, dalla normativa comunitaria o da regolamenti; g) alle autorità giudiziarie e/o di pubblica sicurezza e ad altri soggetti, soltanto in adempimento di un obbligo previsto dalla legge, dalla normativa comunitaria o da regolamenti. Diritti dell ospite In relazione al trattamento dei dati sopra descritti, l Ospite è titolare dei diritti riconosciuti dall art. 7 del Codice della Privacy, qui di seguito riportato: Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali e altri diritti. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Titolare del trattamento Il titolare del trattamento, e cioè, la persona alla quale competono le decisioni in ordine alle finalità ed alle modalità del trattamento dei dati personali delle persone assistite, è Casa di Riposo L. e A. Agostoni Onlus, con sede in Lissone (Mi) via Bernasconi, 14 tel Fax

8 Ente di diritto privato senza scopo di lucro. Iscritta nel Registro Regionale Persone Giuridiche n. d Ordine 1670/2003 Via Bernasconi, Lissone (Mi) - tel fax info@fondazioneagostoni.it - c.f p. iva