CONCORSO FOTO E VIDEO DiversaMente Apertura ore 8:00 del 14 Aprile 2014 Chiusura ore 24:00 del 30 Ottobre 2014 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Dati della Scuola Secondaria di appartenenza Dati dello studente / studentessa CONCORSO FOTO E VIDEO DiversaMente Apertura ore 8:00 del 14 Aprile 2014 Chiusura ore 24:00 del 30 Ottobre 2014 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il /la sottoscritto/a : Nome Cognome Codice Fiscale Telefono Cellulare Nome Istituto frequentato _ Classe Docente di riferimento (se presente) Contatti della scuola: Via n civ. CAP Città Provincia Telefono _ Chiede con la presente di partecipare al Concorso Foto e Video DiversaMente promosso dall Associazione Per Formare per conto dell UNAR Ufficio Antidiscriminazioni Razziali, di cui dichiara di aver letto attentamente il Bando di Concorso e di accettare le condizioni di partecipazione inclusi i motivi di esclusione. Allega alla presente: Copia del proprio Documento d Identità Liberatoria N. schede OPERA IN CONCORSO (massimo 3 schede, una. Data.. firma estesa e leggibile 1

2 N. 1 Nome file: 1 (underscore) (numero 1 per la prima opera) [esempio: AAABBB00C00D000X_1] 2

3 N. 2 Nome file: 2 (underscore) (numero 2 per la seconda opera) [esempio: AAABBB00C00D000X_2] 3

4 N.3 Nome file: 3 (underscore) (numero 3 per la terza opera) [esempio: AAABBB00C00D000X_3] 4

5 LIBERATORIA CONCORSO FOTO E VIDEO DiversaMente ATTENZIONE: COMPILARE, FIRMARE E INVIARE ASSIEME ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Io sottoscritto/a nato/a a prov. il Codice Fiscale Studente della scuola consapevole dei motivi di esclusione dal concorso (materiale inviato fuori dai termini di apertura e chiusura del concorso; domande non complete; foto o video ritenuti offensivi della morale corrente, o lesivi dei diritti altrui, tendenziosi, diffamatori, osceni, volgari, calunniosi, razzisti, sacrileghi, o immagini che costituiscano una forma di pubblicità a qualsiasi attività commerciale, o di altra natura, non inerente i temi del concorso, contrari al pubblico pudore e alle norme sulla privacy, o comunque non congruenti con lo spirito del concorso) e che, laddove pervenisse materiale ritenuto osceno o pornografico, i soggetti promotori del concorso si riservano la facoltà di denunciare l autore alla Polizia Postale, AUTORIZZO l Associazione PER FORMARE e l UNAR ad utilizzare liberamente il video e/o le foto inviati per la partecipazione al Concorso Foto e Video DiversaMente. Autorizzo, altresì, le suddette ad utilizzare integralmente o parzialmente il video e le foto inviati per qualsiasi iniziativa da loro promossa e con qualsiasi mezzo di comunicazione presente e futuro. Dichiaro inoltre che non ho nulla a pretendere a qualsiasi titolo, ragione, interesse o diritto, relativamente a quanto suddetto e sottoscritto. Autorizzo l'associazione PER FORMARE e l UNAR al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003. Dichiaro che ogni video e foto fornita è d ideazione del sottoscritto e non viola il diritto d autore che altri possano vantare sul medesimo materiale. Autorizzando l utilizzo delle opere da me prodotte, sollevo da ogni eventuale chiamata di responsabilità. data.. firma estesa e leggibile 5