VERBALE DI ACCERTAEMNTO DELL HANDICAP ( ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/03)

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1 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 1/16 giunta regionale 8^ legislatura ALLEGATO B Dgr n. del pag. 1/10 ELENCO VERBALI DI ACCERTAMENTO VERBALE DI ACCERTAMENTO A/SAN VERBALE DI ACCERTAMENTO A/SAN ( ai sensi del Decreto Legislativo n.196/03) VERBALE DI ACCERTAMENTO DELL HANDICAP ( ai sensi della Legge 104/92) VERBALE DI ACCERTAEMNTO DELL HANDICAP ( ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/03) RELAZIONE CONCLUSIVA ( ai sensi della legge 68/99) CERTIFICATO MEDICO ATTESTANTE LA NATURA DELLE INFERMITA INVALIDANTI 1

2 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 2/16 2

3 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 3/16 ALLEGATO B Dgr n. del pag 2/10 REGIONE VENETO ULSS n. COMMISSIONE MEDICA DI PRIMA ISTANZA PER L ACCERTAMENTO DEGLI STATI DI INVALIDITA CIVILE DELLE CONDIZIONI VISIVE E DELLA SORDITA VERBALE DI ACCERTAMENTO A/SAN U.L.S.S. n. Commissione PRATICA N. PARTE I DATI ANAGRAFICO-AMMINISTRATIVI DATA VISITA/SEDUTA DEFINIZIONE COGNOME E NOME DATA DATA PRESENTAZIONE DOMANDA M SESSO LUOGO DI NASCITA (Comune Provincia o Stato Estero) COD PROV DATA NASCITA RESIDENZA ANAGRAFICA STATO CIVILE CONDIZIONE PROFESSIONALE O NON PROFESSIONALE Anamnesi: Esame obiettivo F COD. RESIDENZA DATA DECORRENZA VALIDITA DOMANDA MOTIVO PRESENTAZIONE DOMANDA INVALIDO CIVILE CIECO CIVILE SORDO TIPO DI ACCERTAMENTO Ambulatoriale Domiciliare Sugli atti Primo accertamento Accertamento successivo per revisione d ufficio Aggravamento Altro PARTE II GIUDIZIO DIAGNOSTICO DELLA COMMISSIONE Accertamenti disposti: Documentazione acquisita: LA COMMISSIONE HA ACCERTATO: PATOLOGIA COMPETENTE ACCERTATA Assenza di patologia codici diagnosi REVISIONE ENTRO IL Eventuali interventi chirurgici LA COMMISSIONE CERTIFICA CHE IL RICHIEDENTE E RICONOSCIUTO: [ ] [ ] [ ] Patologia dipendente da cause di guerra, lavoro, servizio (non competente) PRINCIPALI DISABILITA RILEVATE Psichiche: - Intellettiva 01 - Mentale 02 Sensoriali: - Linguaggio 03 - Udito 04 - Vista 05 Fisiche: - Perdita anatomica arti 06 - Limitazione funzionale movimenti articolari 07 Patologia di competenza della commissione Neurologiche 08 Respiratorie 09 Cardio-Circolatorie 10 CAUSE O CONCAUSE Malformazioni congenite 11 Malattie Infettive 12 Traumi traffico 13 Traumi domestici 14 Altre cause violente 15 Intervento chir. mutilante NON INVALIDO: assenza di patologia o con riduzione della capacità lavorativa in misura INFERIORE AD 1/3 (art.2, L.118/71, art.1. L.289/90 e art.6 D.L.vo 509/88) PARTE III GIUDIZIO ESPRESSO DALLA COMMISSIONE INVALIDO con riduzione permanente della capacità lavorativa in misura SUPERIORE AD 1/3 (art.2, L.11/871) % INVALIDO con riduzione permanente della capacità lavorativa in misura SUPERIORE o UGUALE al 74% (art.2 e 3, L.118/71) % INVALIDO con TOTALE e PERMANENTE inabilità lavorativa (art.2 e 12, L.118/71): 100% INVALIDO con TOTALE e PERMANENTE inabilità lavorativa 100% con impossibilità a deambulare senza l aiuto permanente di accompagnatore (L.18/80 e L.508/88) INVALIDO con TOTALE e PERMANENTE inabilità lavorativa 100% con necessità di assistenza continua non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita (L.18/80 e L.508/88) MINORE con difficoltà persistenti a svolgere compiti e funzioni della propria età (L.289/90) con perdita uditiva superiore a 60 decibel nell orecchio migliore nelle frequenze 500, 1000, 2000 hertz (L. 289/90) INVALIDO (> anni 15) ai soli fini del collocamento lavorativo: % (Circolare Ministero Salute ) INVALIDO con diritto all INDENNITA DI ACCOMPAGNAMENTO (L.18/80 e L.508/88) CIECO con RESIDUO VISIVO non superiore ad un ventesimo in entrambi gli occhi con eventuale correzione (legge 382/70) (OD: OS: ) CIECO ASSOLUTO (L. 382/70 e L. 508/88) % SORDO (L. 381/70 e L.508/88) % - INVALIDO ULTRASSESSANTACINQUENNE con DIFFICOLTA LIEVI: % (art.6, Dlvo 509/88 e DL 124/98) con DIFFICOLTA MEDIO/GRAVI: % (art.6, Dlvo 509/88 e DL 124/98) con DIFFICOLTA GRAVI: % (art.6, Dlvo 509/88 e DL 124/98) con DIFFICOLTA GRAVI al 100% e con diritto all INDENNITA DI ACCOMPAGNAMENTO (art.6, Dlvo 509/88, DL 124/98, L.18/80 e L.508/88) 3

4 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 4/16 PARTE IV - FIRME IL PRESIDENTE IL SEGRETARIO IL MEDICO COMPONENTE IL MEDICO COMPONENTE IL MEDICO DI CATEGORIA N.B.*Il presente provvedimento è impugnabile a pena di decadenza avanti all autorità giudiziaria competente entro e non oltre sei mesi dalla data della sua comunicazione all interessato (Art. 42 comma 3 D.L. 30/09/2003 n 269 conv. in L. 24/11/2003 n 326). 4

5 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 5/16 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 3/10 COMMISSIONE MEDICA DI PRIMA ISTANZA PER L ACCERTAMENTO DEGLI STATI DI INVALIDITA CIVILE DELLE CONDIZIONI VISIVE E DELLA SORDITA Azienda ULSS n. U.L.S.S. n. Commissione PRATICA N. DATA VISITA/SEDUTA DATA DEFINIZIONE DATA PRESENTAZIONE DOMANDA DATA DECORRENZA VALIDITA DOMANDA COGNOME E NOME SESSO M F MOTIVO PRESENTAZIONE DOMANDA INVALIDO CIVILE CIECO CIVILE SORDO DATI ANAGRAFICI LUOGO DI NASCITA (Comune Provincia o Stato Estero) RESIDENZA ANAGRAFICA COD PROV DATA NASCITA COD. RESIDENZA TIPO DI ACCERTAMENTO Ambulatoriale Domiciliare Sugli atti STATO CIVILE Primo accertamento Accertamento successivo per revisione d ufficio CONDIZIONE PROFESSIONALE O NON PROFESSIONALE Aggravamento Altro DATI SENSIBILI OMESSI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL 2003 O MEDICO IL PRESIDENTE CERTIFICA CHE IL RICHIEDENTE E RICONOSCIUTO: 5

6 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 6/16 INVALIDO CIVILE IN MISURA DEL % IL PRESIDENTE DELLA COMMISSIONE (timbro e firma) 6

7 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 7/16 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 4/10 Regione Veneto Azienda ULSS n. DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Servizio COMMISSIONE MEDICA DI PRIMA ISTANZA PER L ACCERTAMENTO DELL HANDICAP (art. 4 Legge , n.104) VERBALE DI ACCERTAMENTO U.L.S.S. n. Commissione PRATICA N. DATA VISITA/SEDUTA DATA DEFINIZIONE DATA PRESENTAZIONE DOMANDA DATA DECORRENZA VALIDITA DOMANDA PARTE I DATI ANAGRAFICO-AMMINISTRATIVI COGNOME E NOME RESIDENZA ANAGRAFICA STATO CIVILE CONDIZIONE PROFESSIONALE O NON PROFESSIONALE SESSO M F COD. RESIDENZA TIPO DI ACCERTAMENTO Ambulatoriale Domiciliare Sugli atti Primo accertamento Accertamento successivo per revisione d ufficio Aggravamento Altro Anamnesi: Esame obiettivo: PARTE II GIUDIZIO DIAGNOSTICO DELLA COMMISSIONE Accertamenti disposti: Documentazione acquisita: LA COMMISSIONE HA ACCERTATO: PATOLOGIA COMPETENTE ACCERTATA Diagnosi REVISIONE ENTRO IL Assenza di patologia codici diagnosi Eventuali interventi chirurgici [ ] [ ] [ ] Patologia dipendente da cause di guerra, lavoro, servizio (non competente) PRINCIPALI DISABILITA RILEVATE Psichiche: - Intellettiva 01 - Mentale 02 Sensoriali: - Linguaggio 03 - Udito 04 - Vista 05 Fisiche: - Perdita anatomica arti 06 - Limitazione funzionale movimenti articolari 07 Patologia di competenza della commissione Neurologiche 08 Respiratorie 09 Cardio-Circolatorie 10 CAUSE O CONCAUSE Malformazioni congenite 11 Malattie Infettive 12 Traumi traffico 13 Traumi domestici 14 Altre cause violente 15 Intervento chir. mutilante 16 PARTE III I GIUDIZIO ESPRESSO DALLA COMMISSIONE La Commissione CERTIFICA che: l interessato/a è PERSONA CON HANDICAP (art.3, comma 1, Legge n.104/92) SI NO l HANDICAP ASSUME CONNOTAZIONE DI GRAVITA (art. 3, comma 3, Legge n.104/92) SI NO La/e menomazione/i causa/concausa dell handicap è/sono di natura: FISICA: tale da comportare ridotte o impedite capacità motorie tale da comportare una grave limitazione della capacità di deambulazione (anche dovuta a pluriamputazioni) PSICHICA intellettiva mentale SENSORIALE PARTE IV - FIRME IL MEDICO COMPONENTE IL PRESIDENTE IL MEDICO COMPONENTE 7

8 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 8/16 L OPERATORE SOCIALE IL MEDICO DI CATEGORIA IL SEGRETARIO L ESPERTO N.B. Il presente provvedimento è impugnabile a pena di decadenza avanti all autorità giudiziaria competente entro e non oltre sei mesi dalla data della sua comunicazione all interessato (Art. 42 comma 3 D.L. 30/09/2003 n 269 conv. in L. 24/11/2003 n 326). 8

9 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 9/16 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 5/10 Regione Veneto Azienda ULSS n. DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Servizio COMMISSIONE MEDICA DI PRIMA ISTANZA PER L ACCERTAMENTO DELL HANDICAP (art. 4 legge , n.104) VERBALE DI ACCERTAMENTO U.L.S.S. n. Commissione n. PRATICA N. DATA VISITA/SEDUTA DATA DEFINIZIONE DATA PRESENTAZIONE DOMANDA PARTE I DATI ANAGRAFICO-AMMINISTRATIVI COGNOME E NOME SESSO M F LUOGO DI NASCITA (Comune Provincia o Stato Estero) COD PROV DATA NASCITA RESIDENZA ANAGRAFICA COD. RESIDENZA STATO CIVILE CONDIZIONE PROFESSIONALE O NON PROFESSIONALE La Commissione CERTIFICA che: TIPO DI ACCERTAMENTO Ambulatoriale Domiciliare Sugli atti Primo accertamento Accertamento successivo per revisione d ufficio Aggravamento Altro 1) l interessato/a è PERSONA CON HANDICAP SI NO (art.3, comma 1, legge n.104/92) PARTE II GIUDIZIO ESPRESSO DALLA COMMISSIONE 2) l HANDICAP ASSUME CONNOTAZIONE DI GRAVITA SI NO (art. 3, comma 3, legge n.104/92) La/e menomazione/i causa/concausa dell handicap è/sono di natura: FISICA: tale da comportare ridotte o impedite capacità motorie tale da comportare una grave limitazione della capacità di deambulazione (anche dovuta a pluriamputazioni) PSICHICA intellettiva mentale SENSORIALE REVISIONE: 9

10 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 10/16 IL PRESIDENTE IL MEDICO COMPONENTE PARTE III FIRME L OPERATORE SOCIALE IL SEGRETARIO IL MEDICO COMPONENTE IL MEDICO DI CATEGORIA L ESPERTO N.B.: Avverso il presente accertamento può essere proposto ricorso avanti all autorità giudiziaria entro e non oltre sei mesi dalla data di comunicazione all interessato del presente provvedimento. ALLEGATO B Dgr n. del pag. 6/10 Regione del Veneto AZIENDA ULSS n. COMMISSIONE MEDICA INTEGRATA PER L ACCERTAMENTO DELLE CONDIZIONI DI DISABILITÀ PER L INSERIMENTO E L INTEGRAZIONE LAVORATIVA PRIMO accertamento Accertamento in REVISIONE Verifica della PERMANENZA dello stato invalidante (L. 68/1999, art. 1, comma 4 e D PCM , art. 8) Accertamento sulla COMPATIBILITA delle mansioni affidate con lo stato di salute (art.10 c.3 Legge 68/99) Richiesta del Comitato Tecnico Provinciale ex art. 6 legge 68/99. RELAZIONE CONCLUSIVA L. 68/99 e DPCM DATA SEDUTA DATA PRESENTAZIONE DOMANDA PRATICA N COGNOME NOME SESSO M DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA F COMUNE DI RESIDENZA VIA TELEFONO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO LA COMMISSIONE INTEGRATA ai sensi L. 104/92, art. 4 - vista l istanza della persona sopra generalizzata, dell Azienda, del Comitato Tecnico Provinciale ex art. 6 legge 68/99 - valutati i risultati della visita diretta, ed esaminata la documentazione sanitaria acquisita a fascicolo in occasione del presente accertamento 10

11 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 11/16 - preso atto che in data è stato riconosciuto nella misura del % per disabilità di natura fisica psichica intellettiva sensoriale - preso atto che in data è stato riconosciuto: disabile si no ACCERTA che ai sensi della L. 68/1999, art. 1, comma 4 NON POSSIEDE RESIDUE CAPACITÀ LAVORATIVE SUSSISTONO POTENZIALI CAPACITÀ LAVORATIVE (Articolo 5, comma 4,DPCM ) Il recupero / sviluppo della capacità lavorativa può avvenire tramite percorsi o progetti individuali ALLEGATO B Dgr n. del pag. 7/10 SUSSISTONO CAPACITÀ LAVORATIVE le capacità possono essere utilizzate in mansioni compatibili ed ambienti confacenti attraverso il collocamento mirato che ai sensi dell articolo 10 comma 3 legge 68/99 LE MANSIONI AFFIDATE SONO COMPATIBILI CON LO STATO DI SALUTE si no RAGGIUNGIMENTO DEL POSTO DI LAVORO - autonomo nell accedere a qualsiasi posto di lavoro si no - autonomo in presenza di condizioni facilitanti si no - non autonomo si no Note TEMPI DI LAVORO - capacità di sostenere un tempo pieno si no Note - capacità di sostenere i turni si no - capacità di sostenere anche i turni notturni si no Note MOVIMENTI E POSTURE - capacità di spostarsi autonomamente nell ambiente di lavoro si no in parte - capacità di spostarsi: su un piano orizzontale/inclinato servendosi delle proprie gambe assente minima media elevata su una superficie non piana (es. scale) assente minima media elevata Note - capacità di mantenere qualsiasi postura si solo alcune posizione seduta assente minima media elevata rimanere in piedi assente minima media elevata piegare le ginocchia assente minima media elevata passare da una posizione del corpo ad un'altra assente minima media elevata piegare in avanti o in basso la schiena o il corpo assente minima media elevata Note - FUNZIONALITÀ DEGLI ARTI completa parziale 11

12 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 12/16 Capacità di: sollevare e trasportare oggetti completa parziale muovere e usare le gambe completa parziale : dx sx muovere e usare le braccia completa parziale : dx sx muovere e usare le mani completa parziale : dx sx - MANUALITÀ fine buona grossolana Note - FUNZIONALITÀ SENSORIALE integra parziale nello specifico: Vista occhio completa parziale : dx sx Udito orecchio completo parziale : dx sx CAPACITÀ RELAZIONALI Note CAPACITÀ COGNITIVE - capacità di acquisire ed impiegare nozioni buona sufficiente scarsa Note capacità di concentrazione ed attenzione buona sufficiente scarsa Note ALLEGATO B Dgr n. del pag. 8/10 Si ritiene importante ESCLUDERE che l inserimento avvenga in ambienti e/o preveda mansioni che comportino: Uso di scale Movimentazione di carichi Acutezza visiva Esposizione a polveri Uso esclusivo o prevalente di video-terminali e personal computer Movimentazione manuale di carichi oltre.. Kg Vernici poliuretane Posizioni sopraelevate Uso di macchine semoventi Esposizione a rumori Esposizione a variazioni termiche Autonomia decisionale senza supervisione Presenza esclusiva o prevalente di illuminazione artificiale Altro Si suggeriscono le seguenti forme di sostegno e strumenti tecnici: DA RIVEDERE ENTRO 12

13 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 13/16 LA COMMISSIONE PRESIDENTE MEDICO COMPONENTE MEDICO COMPONENTE MEDICO DI CATEGORIA OPERATORE SOCIALE ESPERTO SEGRETARIO DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Servizio Responsabile del procedimento: Responsabile dell istruttoria: recapito: ALLEGATO B Dgr n. del pag. 9/10 All Azienda Unità Locale Socio Sanitaria N. Commissione Invalidità Civile Ufficio Invalidi Civili Indirizzo telefono CERTIFICATO MEDICO ATTESTANTE LA NATURA DELLE INFERMITA INVALIDANTI (si tratta di MODELLO NON OBBLIGATORIO : all istanza può esser allegata ogni certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti sia del medico di base che dello specialista) Cognome e nome nato a il domiciliato/a a indirizzo Anamnesi (in particolare evidenza ricoveri ospedalieri)( 1 ) 13

14 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 14/16 Il soggetto è assistito da terzi : SI NO Stato generale: alt. m. peso kg Cute, annessi e sistema linfoghiandolare: App. cardiovascolare: polso: P.A.: Vasi: App. respiratorio: App. digerente: Ernie: Organi ipocondriaci: App.osteoarticolare: Apparecchi protesici: Sistema endocrino: Sistema nervoso e psiche: Occhi e vista: Orecchio e udito: 1 Allegare se possibile le cartelle cliniche o lettere di dimissioni riferite ai ricoveri. 14

15 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 15/16 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 10/10 App. urogenitale: Altri organi ed apparati: Documentazione sanitaria esibita: Diagnosi Patologia prevalente (nel caso di patologie multiple): Terapia in atto Somministrata da terzi : SI NO Si rilascia il presente certificato ai fini della domanda di: invalidità civile - cieco civile - sordomuto - handicap - disabilita per l inserimento lavorativo Richiesta di aggravamento : SI Motivazioni Si richiede visita domiciliare per impossibilità di recarsi alla visita ambulatoriale : SI a causa di non trasportabilità con i comuni mezzi di trasporto altri motivi (specificare): Luogo e Data : TIMBRO con indirizzo Firma del medico 15

16 ALLEGATOB alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 16/16 16