L Informatore Endodontico. Vol. 10, Nr

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1 L Informatore Perché ProTaper Universal? Malgrado le performance di altissima qualità garantite dagli strumenti rotanti a conicità progressiva, il mercato aveva formulato una lista dei desideri per la successiva generazione di strumenti. Per prima cosa, occorreva ottenere un diametro apicale più ampio per apici originali più larghi e nei casi in cui il clinico voleva aprire un apice fino ad un diametro n 40 o n 50 al fine di garantire ulteriormente la massima detersione del forame apicale. Secondariamente, e a ragione, si avvertiva il bisogno di strumenti di lunghezza 31 mm per denti più lunghi come i canini. Terzo, alcuni clinici sentivano che l F3, pur essendo più flessibile di altri strumenti di dimensioni paragonabili, era ancora troppo rigido. Infine, alcuni autori e alcune discussioni nell ambito del mercato cominciavano a mettere in luce l aggressività dei ProTaper. Va detto, tuttavia, che originariamente questi autori non seguivano le istruzioni d uso ProTaper (directions for use, DFU). Tendevano naturalmente ad esercitare una pressione sugli strumenti e a spingerli. Difatti la memoria tattile dei loro muscoli era stata plasmata dalla necessità di spingere e premere strumenti rotanti di tipo radial-land (provvisti di una sezione di taglio piana tra i solchi) per consentire alle lame inefficienti di impegnarsi e incidere la dentina. Nel caso dei ProTaper, le parole chiave relative alla memoria tattile dei muscoli sono lasciar scivolare, seguire un percorso, spazzolare, accarezzare, morbido, delicato, senza sforzo e flessibile. L efficacia di questi strumenti è la differenza che fa la differenza. Perciò, le richieste del mercato sono state soddisfatte modificando i sistemi ProTaper preesistenti, pur mantenendo ridotto il numero degli strumenti, sempre più in accordo con la filosofia ProTaper Universal secondo cui il meno è più. La parola d ordine è semplicità. Presso la Maillefer Instruments di Ballaigues, Svizzera, un gruppo di endodontisti formato da Clifford Ruddle, Pierre Machtou e il sottoscritto, in collaborazione con gli ingegneri svizzeri dell azienda, si è riunito l anno scorso (come al momento della nascita di ProTaper) per soddisfare questi nuovi bisogni. Così, 5 anni dopo il lancio della tecnologia ProTaper (2001), è stata perfezionata e immessa sul mercato una nuova generazione di strumenti a conicità progressiva (Figg. 1-4). Scopo di questo articolo è esaminare le caratteristiche innovative di questi strumenti e porre tre domande: Qual è il pensiero che sta dietro le caratteristiche di questi strumenti? Esattamente, qual è il cambiamento, se ve ne è stato qualcuno? Qual è l esperienza clinica per ciascun eventuale cambiamento? 1 Figura 1 La confezione originale dei 6 ProTaper Pag. - 7

2 Profilo dell Autore. In quanto fondatore e direttore del Center for Endodontics, il Dr. West è tuttora considerato una delle principali autorità in endodonzia clinica e interdisciplinare. Ha conseguito la laurea in odontoiatria (DDS) nel 1971 presso l Università di Washington, dove è Professore Associato. Ha ricevuto l MSD (Master Degree) in Endodonzia nel 1975 presso la Boston University Henry M. Goldman School of dental Medicine, dove è docente clinico, e la stessa università lo ha insignito del premio Distinguished Alumni Award nel Il dottor West ha tenuto corsi di aggiornamento per oltre 400 giornate nel Nord America, nel Sud America e in Europa, continuando a gestire il suo ambulatorio privato a Tacoma, Washington. Ha scritto il capitolo Obturation of the Radicular Space insieme con il dottor John Ingle nelle edizioni del 1994 e del 2002 di Ingle, Endodontics ed è il principale autore del capitolo Cleaning and Shaping the Root Canal System contenuto Figura 2 Ricostruzione di un tipico sistema di canali radicolari complesso di un molare (Per gentile concessione di toothatlas.com). Figura 3 Esempio clinico che dimostra quali sagomature possano essere ottenute e consentire il riempimento tridimensionale dell anatomia naturale del sistema dei canali radicolari (Per gentile concessione del dottor Jason West). Figura 4 Sottili, eppur profonde differenze tra ProTaper e ProTaper Universal. CHE COS È PROTAPER UNIVERSAL? SX Pensiero. Le esagerate geometrie stile Torre Eiffel del sagomatore SX effettuano la sagomatura coronale nei denti corti, ma, cosa più importante, consentono di spazzolare in maniera efficiente la dentina lontano dalla pericolosa zona della biforcazione. 6 Alcuni colleghi hanno manifestato l esigenza di aumentare ulteriormente le geometrie dell SX. Questo cambiamento si è 2 tuttavia dimostrato superfluo e inoltre ha comportato il rischio di incidere inavvertitamente la parete interna e quindi ledere la biforcazione. Pertanto è apparso chiaro che bastavano pochi semplici movimenti di spazzolatura eseguiti con l originale sagomatore SX per dimostrare la possibilità di raddrizzare facilmente l orifizio e la porzione coronale dei canali e di portare a termine la sagomatura coronale. Cambiamento. Il sagomatore SX è rimasto immutato, salvo la sostituzione della punta parzialmente attiva con una punta stondata sicura. Esperienza clinica. Immutata, ma più sicura. S1 (viola) Pensiero. L S1 (sagomatore n 1) è stato progettato per sagomare e detergere intenzionalmente il terzo coronale del canale. Molti utenti considerano S1 e F1 (rifinitore n 1) come il loro tesoro e li ritengono indispensabili. In effetti, se usati in maniera creativa, vale a dire spazzolando, S1 e F1 sono in grado di rendere minima la necessità di usare sia S2 sia gli altri rifinitori. Naturalmente ciò va a scapito della precisione, e qualsiasi risparmio in termini di costi di inventario è controbilanciato dal maggior impiego di tempo e dalla scarsa precisione dei risultati. Cambiamento. L S1 è rimasto invariato, 3 4 Pag. - 8

3 nelle edizioni del 1994 e del 1998 di Cohen & Burns, Pathways of the Pulp. Il dottor West è membro di varie istituzioni, tra cui la American Academy of Esthetic Dentistry, la Northwest Network for Dental Excellence e l International College of Dentistry. È il Thought Leader dei Kodak Digital Dental Systems e fa parte dell Editorial Advisory Board del Journal of Advanced Esthetics and Interdisciplinary Dentistry, del Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, Practical Procedures and Aesthetic Dentistry, e del Journal of Microscope Enhanced Dentistry. È Direttore Scientifico del Communiqué della Boston University e può essere contattato al numero (800) o scrivendo all indirizzo johnwest@centerforendodontics.com Disclosure: Il dottor West percepisce delle royalties per gli strumenti rotanti e la tecnologia di otturazione ProTaper, Dentsply, Tulsa. L Informatore a parte l aggiunta di una punta sicura. Il fatto che questo strumento non abbia subito cambiamenti sostanziali è un sollievo per gli utenti ProTaper. Esperienza clinica. Immutata ma più sicura. S2 (bianco) Pensiero. Alla metà degli anni 90 il principale obiettivo della ricerca in endodonzia era progettare uno strumento rotante per sagomare il terzo medio di un canale, con particolare attenzione al terzo coronale del terzo apicale. 7 Quest area coincide spesso con l inizio di una deviazione apicale e viene generalmente definita gomito. Secondo le istruzioni d uso (DFU) per la tecnologia ProTaper, occorreva lasciar scivolare lo strumento, seguire il percorso nel canale, ritirare lo strumento e ripetere la sequenza fino al raggiungimento della lunghezza di lavoro. Tale sequenza prevedeva una progressione di passaggi passivi. L S2 (sagomatore n 2) faceva esattamente quello per cui era stato progettato di fare. L innovativa azione spazzolante del sagomatore S2 ha cambiato radicalmente questo modo di procedere. Dopo aver spazzolato il canale con l S1, la sagomatura si trovava ad uno stadio più avanzato e quindi l S2 aveva meno lavoro da compiere. Le onde di sagomatura non erano più distribuite uniformemente. Cambiamento. Un leggero incremento delle geometrie progressive S2 ha fatto sì che la transizione dal sagomatore al rifinitore avvenga senza soluzione di continuità quando si esegue la spazzolatura con i sagomatori. Ora l F1 è un vero rifinitore e collega i punti senza sforzo (Figg. 4, 5). Esperienza clinica. Il cambiamento apportato all S2, seppur sottile, è essenziale sul piano clinico e 5 concettuale 5 perché adesso, clinicamente, esiste una distinzione netta tra sagomatori e rifinitori. Tale differenziazione costituisce una caratteristica unica della tecnologia ProTaper e dei nuovi strumenti ProTaper Universal. Spazzolare con il ProTaper Universal S2 comporta una riduzione del numero di passaggi passivi progressivi richiesto dal rifinitore F1. Il concetto di collegare i punti dà l idea di una sagomatura senza interruzioni. Un canale in cui in precedenza erano necessari 4 passaggi progressivi ora può richiederne 1 o forse 2. Data la riduzione del volume di dentina da tagliare, l F1 è divenuto uno strumento ancora più sicuro nella pratica clinica. F1 (giallo) Pensiero. L F1 (rifinitore n 1) è usato per qualunque canale debba essere sagomato. L F1 ha una punta apicale di dimensioni ISO 20 e i suoi primi 3 mm (fino al livello D 3 ) hanno una conicità del 7%. Il resto dello strumento presenta una conicità decrescente che garantisce un eccellente flessibilità. La preparazione finale eseguita con l F1 assicura lo sviluppo di una forte pres- Figura 5 Protaper Universal, inclusi gli strumenti F4 e F5. Pag. - 9

4 Tecnologia a conicità progressiva Fondamenti e tecnica clinica per il nuovo sistema ProTaper Universal sione idraulica all interno della forma conica. Con il cambiamento intervenuto nell S2 ProTaper Universal, il carico di lavoro dell F1 è perfettamente distribuito tra S2 e F2. Cambiamento. Nessun cambiamento, salvo l aggiunta della punta sicura. Esperienza clinica. L F1 adesso cade fino a raggiungere la lunghezza più facilmente e in modo più sicuro. La transizione dai sagomatori ai rifinitori è più agevole e sembra priva di soluzione di continuità. F2 (rosso) Pensiero. L F2 (rifinitore n 2) ha sempre avuto il profilo ideale, ma la questione sollevata dal team di Ballaigues era: L F2 è troppo efficiente? Dovremmo renderlo più lento? Questa caratteristica era stata testata con successo mediante prototipi ma richiedeva un cambiamento nel movimento: dalla possibilità di lasciar scivolare lo strumento alla necessità di premerlo o spingerlo leggermente per indurlo ad esercitare un azione di taglio. Questa interruzione nel flusso metteva il clinico in difficoltà inducendolo a chiedersi: Devo lasciar scivolare lo strumento nel canale, o c è bisogno che spinga? Una delle caratteristiche fondamentali dei ProTaper e ProTaper Universal è il fatto che le onde di sagomatura ottenute con i rifinitori sono naturali, lisce e non richiedono sforzo. Quando il dentista ha assimilato i Cinque Obiettivi Meccanici di Schilder e si impegna al massimo per conseguirli, a quel punto è in grado di eseguire la strumentazione facilmente e con grazia. Sperimenta una sorta di flusso. Per rispondere alla domanda posta dal team di Baillagues, non si doveva cambiare l F2 ma il modo di pensare. Era necessario che il dentista ricevesse una migliore formazione riguardo a come utilizzare questi strumenti nel miglior modo possibile. Cambiamento. Nessuno, salvo il passaggio da una punta guida modificata a una punta sicura stondata. Esperienza clinica. L F2, secondo il progetto originario, è spesso l ultimo rifinitore richiesto. La presenza di frustoli dentinali nelle scanalature dimostra che il canale è pronto per essere riempito con un cono di guttaperca Pro- Taper F2 o un otturatore ProTaper F2. F3 (blu) Pensiero. L F3 (rifinitore n 3) è stato uno di quegli strumenti che non suscitano reazioni intermedie: o si amano o si odiano. Nel passato, ha indotto alcuni dentisti a utilizzare tecniche ibride. L ibridazione degli strumenti ha sempre rappresentato un dilemma. Tale mescolanza faceva spesso perdere il ritmo al dentista inducendolo a fermarsi per chiedersi: Cosa viene ora e come posso usare questi differenti strumenti in modo differente? L ibridazione rendeva necessario anche un aumento del numero degli strumenti. I dentisti hanno scoperto che, per risultare efficace, l F3, per come era stato concepito e progettato, doveva essere maneggiato con grande cura. Se il Pro- Taper F3 viene lasciato scivolare in maniera analoga all F1 e all F2 potrebbe, in mani poco esperte, scivolare più del necessario. Al gruppo di Ballaigues era chiara la necessità di rallentare impercettibilmente l F3 al fine di poterlo usare allo stesso modo degli altri due rifinitori. Ma, in realtà, il lavoro dell F3 era già stato svolto: l F1 e l F2 avevano letteralmente aperto la strada. All F3 restava solo da comportarsi come un vero rifinitore e, ancora una volta, collegare i punti. La vera questione si riduceva al fatto che l F3 era Pag. - 10

5 L Informatore 6 davvero troppo qualificato. Cambiamento. Modificando le lame a sezione trasversale e introducendo altre leggere modifiche, gli ingegneri riuscirono a far sì che l F3 trasmettesse la sensazione del tutto nuova di maggiore sicurezza e flessibilità (Fig. 6). Come in tutti i nuovi strumenti rotanti e manuali ProTaper Universal, la punta guida modificata è stata sostituita dalla punta sicura stondata. Esperienza clinica. Un dentista aveva inventato per l F3 il nomignolo Mr. Stiffy (da stiff = rigido). Questo stesso dentista lo chiama ora Mr. Flexey. (da flexy = flessibile). Il beneficio più significativo sul piano clinico e il reale valore dell F3 sta nel fatto che adesso fa davvero parte della confezione famiglia da 6 ProTaper. Adesso, al pari dell F1 e dell F2, risulta sicuro, controllabile, e ancora efficiente. Se il set di rifinitori viene usato correttamente, creare una sagomatura adeguata nella radice del dente è un operazione di routine (Figg. 7, 8). Nuovi F4 e F5 (doppia striscia nera e gialla) Pensiero. L F4 e L F5 (rifinitori n 4 e n 5) originariamente non corrispondevano alla filosofia ProTaper del meno è più. ProTaper non era nato come sistema di strumenti per tutte le stagioni, ma piuttosto per una stagione specifica: era dunque pensato per incidere in maniera predicibile, sicura, semplice ed efficiente una forma naturale in un canale che richiedeva una sagomatura, cioè in cui era presente della dentina restrittiva. Non faceva differenza se il canale era lungo o curvo. Se le pareti sono lisce, 8 7 Figura 6 I cambiamenti nella sezione trasversale dell F3 consentono un aumento significativo della flessibilità. Figura 7 Sagomatura e otturazione conservative, e tuttavia adeguate, di un dente anteriore facile. Figura 8 Gli strumenti rotanti ProTaper Universal consentono di seguire agevolmente il percorso del canale, sagomare, detergere ed effettuare un otturazione tridimensionale dell intero sistema dei canali radicolari in maniera efficace. Pag. - 11

6 Tecnologia a conicità progressiva Fondamenti e tecnica clinica per il nuovo sistema ProTaper Universal 9 10 Figura 9 F4 per denti con forami più larghi o per un aumento intenzionale del diametro del forame apicale. Figura 10 F5 per denti con forami già più larghi o delle dimensioni desiderate. Figura 11 Lo strumentario ProTaper Universal è pensato per tutte le procedure endodontiche, dall accesso alla detersione, dalla sagomatura all asciugatura, fino all otturazione. Si notino la guttaperca ProTaper e gli otturatori ProTaper abbinati. 11 seguendo le istruzioni d uso, è sempre possibile lasciar scivolare uno strumento ProTaper fino al raggiungimento della lunghezza di lavoro. E disponevamo già di innumerevoli prodotti che cercavano di fornire una soluzione per ogni possibile circostanza. La complessità e la confusione erano i principali problemi che la filosofia ProTaper riusciva ad evitare. L aggiunta di nuovi chiaramente non faceva parte del pensiero ProTaper. Secondo alcuni colleghi, per effettuare un efficace detersione mediante un migliore scambio di irriganti nonché per rendere rotondo il forame, l apice preparato deve avere un diametro 40 o 50. Di conseguenza, uno dei risultati più significativi raggiunti dal team di Ballaigues è stato la produzione di strumenti ausiliari ProTaper atti a soddisfare questa esigenza. L F4 e l F5 sono davvero strumenti ausiliari e, al momento di usarli, occorre pensarli in questi termini. Cambiamento. L F4 ha una punta di dimensioni ISO 040 e una conicità del terzo apicale pari al 6%, cui segue una conicità decrescente nel corpo, che consente un eccellente flessibilità. L F5 ha una punta di dimensioni ISO 050 e una conicità del terzo apicale pari al 5%, cui segue una conicità decrescente nel corpo che, come nell F4, è garanzia di maggiore flessibilità. Come l intera famiglia ProTaper, l F4 e l F5 sono dotati di una punta stondata sicura (Figg. 9, 10). Esperienza clinica. I rifinitori F4 e F5 fanno ciò che sono progettati per fare: aumentano le dimensioni della preparazione apicale o sagomano un canale che si presenta con una costrizione apicale di diametro superiore a 30. Sono sorprendentemente flessibili. A questi strumenti sono abbinati coni di guttaperca ProTaper F4 e F5 e otturatori ProTaper F4 e F5 (Fig. 11). Il sottoscritto porta a termine con F1 approssimativamente il 20% dei canali, con F2 più o meno il 70% dei canali e con F3 circa il 10% dei canali. È raro che Pag. - 12

7 L Informatore gli apici nella pratica clinica abbiano diametri maggiori di 30, ma, se si presenta un caso simile, l ibridazione può ora essere evitata, affidandosi sempre all alta qualità ed efficacia della tecnologia ProTaper. Nuove lunghezze di 31mm da S1 a F5 Pensiero. Di tanto in tanto capita un paziente con canali radicolari più lunghi di 25 mm. In casi simili, occorre usare strumenti ProTaper più lunghi, per garantire l efficacia ProTaper e ridurre al minimo l ibridazione dell inventario. Il team di Baillagues ha individuato un bisogno e lo ha soddisfatto. Cambiamento. Nessuno, tranne il gambo più lungo, pensato per denti più lunghi con canali più lunghi. Le stesse lame per la preparazione ProTaper sono state conservate. I coni di guttaperca ProTaper e gli otturatori Pro- Taper saranno presto disponibili in queste lunghezze. Esperienza clinica. I dentisti possono ora ottenere forme ProTaper in denti più 13 lunghi con risultati altrettanto positivi nella pratica clinica (Figg. 12, 13). Strumenti ProTaper per il ritrattamento Pensiero. Una soluzione omnicomprensiva per la rimozione dell otturazione in realtà non esisteva. La maggior parte dei clinici si limitava a usare anche gli stessi strumenti pensati per sagomare la dentina. Cambiamento. Tre lime ProTaper sono state progettate per i ritrattamenti, per rimuovere efficacemente il vecchio materiale da otturazione. Il D1 ha una conicità apicale del 9%, seguita da conicità decrescenti ProTaper ed è pensato per rimuovere l otturazione del terzo coronale. È inoltre provvisto di un efficace punta tagliente in grado di rimuovere la guttaperca o impegnare un carrier. Il D2 ha una conicità apicale pari all 8% per rimuovere l otturazione dal terzo medio del canale. Il D3 ha una conicità apicale pari al 7% per rimuovere l otturazione apicale (Fig. 14). Figura 12 ProTaper Universal è prodotto nelle lunghezze da 21, 25 e 31 mm. Figura 13 Canino superiore sagomato, deterso e otturato con la tecnologia ProTaper Universal. Figura 14 Strumenti rotanti ProTaper per il ritrattamento. Pag. - 13

8 Tecnologia a conicità progressiva Fondamenti e tecnica clinica per il nuovo sistema ProTaper Universal Figura Casi clinici completati utilizzando il sistema ProTaper Universal Esperienza clinica. La tecnologia Pro- Taper per il ritrattamento consente di effettuare il ritrattamento in maniera sicura, semplice ed efficacie, le tre parole chiave della filosofia ProTaper. Strumenti manuali ProTaper in silicone Pensiero. Da sempre i clinici avvertono il bisogno di sentirsi tutt uno con la dentina del delicato sistema dei canali radicolari nel momento in cui eseguono un trattamento endodontico. Non potendo contare sulla vista, devono sfruttare al meglio il tatto per avere un controllo ottimale sulla sagomatura dei canali. Cambiamento. Su tutti gli strumenti manuali ProTaper sono installati manici in silicone. Esperienza clinica. I clinici confermano che, grazie al manico in silicone, si sentono tutt uno con lo strumento e che, quando eseguono movimenti manuali, le loro dita non si affaticano. In poche parole, il manico in silicone rende gli strumenti manuali ProTaper molto più flessibili. Come ProTaper Universal? La risposta a questa domanda è il pezzo forte dell intera discussione. È semplice e non richiede riflessioni né alcuna pianificazione. Non c è alcun cambiamento nella sequenza clinica: le nuove geometrie si inseriranno senza soluzione di continuità negli inventari ProTaper esistenti. La percezione tattile non subirà cambiamenti imprevisti eppure si avrà l impressione di una progressione agevole e ottenuta senza sforzo a partire dai sagomatori e attraverso i rifinitori. Abstract I ProTaper Universal hanno prodotto una soluzione esaustiva e tuttavia semplice per i dentisti in cerca di un singolo sistema versatile che sia in grado di risolvere i principali problemi in endo- Pag. - 14

9 L Informatore donzia, dall accesso all otturazione. La chiave dell endodonzia di alta efficienza consiste nel produrre di più e meglio facendo il meno possibile. Possiamo paragonare tutto questo all azione di una leva. Le caratteristiche di totale sicurezza e semplicità unite al massimo dell efficienza sono l essenza della tecnologia ProTaper Universal. L obiettivo fondamentale raggiunto da queste nuovissime tecnologie endodontiche è la possibilità per il medico di ottenere risultati eccezionali in maniera predicibile e coerente (Figg ) 17 Traduzione dell articolo originale Principle-centered endodontics Methods, Strategies, and Concepts Dentistry Today, 25(3):86-91, 2006 Copyright Dentistry Today Inc. BIBLIOGRAFIA 1) - 1. Schilder H.: Cleaning and shaping the root canal. Dent. Clin. North Am. 1974; 18: ) - West JD. In: Cohen S. Burns RC, eds. Pathways of the pulp. 7th ed. St.Louis, Mo; Mosby-Year book; 1998: ) - West JD: Introduction of a new rotare endodontic system : progressively tapering files. Dent. Today, 2001; 20: ) - West JD: Endodontic update J Esthet Restor Dennt. 2006; 18: ) - Ruddle CJ: The ProTaper technique. Endodontic Topics. 2005; 10: ) - West JD: Finishing: the essente of exceptional endodontics. Dent. Today. 2001; 20: ) - Ruddle CJ: Shaping for success everything old is new again. Dent. Today, 2006; 25: Pag. - 15