Te.C.A. - Centro Studi Terapie Con Animali CHIERI (TO) - Via Cesare Battisti, C.F.

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1 Te.C.A. - Centro Studi Terapie Con Animali CHIERI (TO) - Via Cesare Battisti, info@centrostuditeca.it - C.F Per iscriversi all associazione Te.C.A.- Centro studi Terapie Con Animali si richiede di compilare il modulo in allegato. Il modulo di associazione è stato predisposto in conformità alla normativa vigente sulla privacy e alla necessità di raccogliere i dati dei soci in modo uniforme. Pertanto, affinché l iscrizione sia regolare, occorre restituire ai nostri uffici il modulo in ORIGINALE (deve essere inviato presso la sede legale: Via Cesare Battisti, Chieri Torino), compilato in tutte le parti e debitamente firmato. L accettazione della domanda di iscrizione da parte del Consiglio comporta l obbligo del versamento della quota associativa annuale. L importo della quota associativa è libero, con un minimo di: 100,00 (cento) per i liberi professionisti e le ditte individuali e i soci privati 250,00 (duecentocinquanta) per le associazioni non profit 350,00 (trecentocinquanta) per le società con fatturato annuo fino a , ,00 (cinquecento) per le società con fatturato annuo superiore a ,00. La quota è deducibile fiscalmente fino alla cifra di 516,46. Il pagamento della quota in oggetto può essere effettuato: contattando la nostra sede per fissare un incontro con un nostro incaricato consegnando o spedendo, direttamente a questa sede, un assegno sbarrato non trasferibile intestato alla ASSOCIAZIONE CENTRO STUDI TERAPIE CON ANIMALI 1. effettuando un bonifico bancario a favore della TE.CA. CENTRO STUDI TERAPIE CON ANIMALI presso BANCA GENERALI - IBAN: IT 16 T CC Sarà gradito ricevere una segnalazione da parte Sua dell avvenuto pagamento della quota che potrà anticipare via mail al seguente indirizzo info@centrostuditeca.it Riceverà per posta elettronica, alla chiusura del mese, la regolare ricevuta di pagamento.

2 Te.C.A. - Centro Studi Terapie Con Animali CHIERI (TO) - Via Cesare Battisti, info@centrostuditeca.it - C.F Domanda di ammissione all Associazione Te.C.A. - Centro Studi Terapie Con Animali Il sottoscritto/a Nato/a, il, residente in, via/piazza C.F. Tel. Cell. in qualità di legale rappresentante di (DA COMPILARE NEL CASO DI SOCI DIVERSI DA PROFESSIONISTI / DITTE INDIVIDUALI / PRIVATI) LIBERI (ragione sociale completa) chiedo che la suddetta da me rappresentata sia ammessa, in qualità di Socio, all Associazione Te.C.A. - Centro Studi Terapie Con Animali, con sede a Chieri (Torino) in Via Cesare Battisti, 1. Mi assumo l impegno ad osservare scrupolosamente lo Statuto dell Associazione, di cui ho ricevuto copia e preso attenta visione e che approvo interamente. Prendo atto che i Soci sono ammessi a far parte dell Associazione senza limiti di tempo; in particolare, prendo atto che il versamento della quota associativa è annuale. Ho preso visione dell informativa riportata sul retro per il trattamento, automatizzato e non, dei miei dati ed acconsento alla comunicazione e alla loro diffusione come indicato ai punti 4), 5), 6) dell informativa. Inoltre mi impegno a comunicare le modifiche come indicato al punto 8) dell informativa. In merito al trattamento dei miei dati personali acconsento non acconsento alla pubblicazione degli stessi (dati anagrafici, settore attività) nell Area Soci del portale Data Firma (del legale rappresentante Spazio riservato all Ufficio Si dichiara che la presente domanda è stata accettata dal Consiglio Direttivo nella seduta n. del / /. Il socio ha versato / verserà il / / l importo di,00 mediante Contanti Assegno Bonifico Bancario Riba A registrazione avvenuta, sarà inviata la tessera associativa e la ricevuta fiscale del versamento. Per TE.C.A. ONLUS Coordinate bancarie: c/c intestato a TE.CA. CENTRO STUDI TERAPIE CON ANIMALI presso BANCA GENERALI - IBAN: IT 16 T CC Data compilazione * / / Numero di Tessera Associativa

3 SCHEDA ANAGRAFICA Ragione sociale 1 (completa di natura giuridica) Indirizzo * CAP Città Prov. Indirizzo a cui inviare corrispondenza, se diverso da quello sopra indicato CAP Città Prov. P- Iva 1 TEL SITO INTERNET 1 Codice Fiscale 1 FAX Inviare informazioni vie SI NO Altri sedi (specificare: operative, ) Indirizzo CAP Città Prov. DATI CAMERALI 1 Codice ATECO CCIAA N. iscrizione REA CCIAA di (prov.) Anno di costituzione Capitale sociale CONTATTI 1 Legale Rappresentante * Contatto per rapporti con TE.C.A. ONLUS Si NO Inviare informazioni vie Si NO Inviare informazioni via sms Si NO Altro contatto 1 Contatto per rapporti con TE.C.A. ONLUS Si NO Inviare informazioni vie Si NO Inviare informazioni via sms Si NO Altro contatto 2 Contatto per rapporti con TE.C.A. ONLUS Si NO Inviare informazioni vie Si NO Inviare informazioni via sms Si NO (1) DA COMPILARE NEL CASO DI SOCI DIVERSI DA LIBERI PROFESSIONISTI / DITTE INDIVIDUALI / PRIVATI)

4 ATTIVITÀ 2 Descrizione Attività Settore principale Settore Secondario Nel caso fossero stati svolti PROGETTI DI RICERCA in uno dei predetti ambiti, i prega di inviare in allegato un abstract (max 40 righe ) con: titolo, ambito di intervento, obiettivi, numero campione, metodologia e risultati. Nel caso di attuazione di Interventi Assistiti con gli animali (Specificare) AAA EAA TAA/RE Animali utilizzati FATTURATO E ADDETTI 1 Fatturato Numero addetti complessivi Suddivisione addetti secondo la classificazione adottata da CCIAA (non vanno conteggiati i lavoratori interinali, cococo e cocopro) 1- n. Volontari 2- n. In rapporto di collaborazione 3- n. Soci impiegati nell organizzazione AREA UTENZA 1 LOCALE NAZIONALE Rapporti stabili (Province o regioni) 4- n. Dipendenti a tempo pieno 5- n. Dipendenti part time 6- n. Soci lavoratori Altri Rapporti stabili (enti n profit, PP.AA., AA.SS.LL., ) - INTERNAZIONALE Rapporti stabili Tipo di presenza Import/ Export/ Prestazioni all estero (Nazioni) (proprio ufficio/ agente,ecc.) (specificare) Persona in azienda responsabile per l estero (1) DA COMPILARE NEL CASO DI SOCI DIVERSI DA LIBERI PROFESSIONISTI / DITTE INDIVIDUALI / PRIVATI

5 DESTINATARI ATTIVITÀ 2 PREVALENTE SECONDARIO DISABILI INTELLETTIVI (DAI 18 AI 64 ANNI) DISABILI MOTORI (DAI 18 AI 64 ANNI) PAZIENTI PSICHIATRICI ANZIANI AUTOSUFFICENTI ANZIANI NON AUTOSUFFICENTI MALATI (altri, da specificare ) MALATI TERMINALI, CRONICI, MALATI AIDS MINORI FINO A 11 ANNI ADOLESCENTI E GIOVANI (DAGLI 11 AI ANNI) ADULTI (altri, da specificare ) RAGAZZE MADRI, DONNE SOLE CON FIGLI FAMIGLIE IN DIFFICOLTA TOSSICODIPENDENTI CARCERATI, EX CARCERATI E LORO FAMIGLIE ALTRO (SPECIFICARE) ALTRE INFORMAZIONI ISCRIZIONE A UN REGISTRO 1 REGISTRO PROVINCIALE DELL ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE REGISTRO REGIONALE DEL VOLONTARIATO REGISTRO REGIONALE DELL ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE REGISTRO PROVINCIALE DEL VOLONTARIATO REGISTRO NAZIONALE DELLE ASSOCIAZIONI SPORTIVE REGISTRO REGIONALE DELLE COOP. SOCIALI REGISTRO PROVINCIALE DELLE COOP. SOCIALI ALTRE INFORMAZIONI 1 ISCRITTO ONLUS PRESENZA SUL TERRITORIO CON SEDI N CONVENZIONATI /ACCREDITATI CON UN ENTE PUBBLICO IN UN ANNO N A QUALI ASSOCIAZIONI DI CATEGORIA SIETE ISCRITTI? 1 API CONFCOOPERATIVE ALTRE PROPOSTE e BISOGNI 2 Prestazioni di servizi (descrizione) Consulenze (descrizione) (1) DA COMPILARE NEL CASO DI SOCI DIVERSI DA LIBERI PROFESSIONISTI / DITTE INDIVIDUALI / PRIVATI

6 altro (descrizione) ASPETTATIVE 2 Servizi finanziari Software gestione attività Hardware Lavoro Formazione Partnership Offerte di sviluppo Fornitura di servizi Fornitura di beni COME SIETE VENUTI A CONOSCENZA del CENTRO STUDI TE.C.A.? (FACOLTATIVO) ALTRE SEDI AMICI DIRETTIVO INIZIATIVE MAIL SEMINARIO/CENA SITO WEB SOCIO ALTRO INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi e per gli effetti dell'art 13 del d Ig 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione di dati personali 1 ed in relazione ai dati personal i che si intendono trattare, informiamo di quanto segue. 1) Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti o acquisiti è diretto esclusivamente al perseguimento dei fini propri del Centro Studi, così come previsto dallo statuto, ed attinenti all'attività espletata. 2) Il trattamento sarà effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e potrà consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni di cui all'art 4 lett. a del d.lqs. 196/2003 e s.m.i. 3) Il conferimento dei dati personali, sebbene facoltativo, è essenziale in vista del perseguimento degli scopi statutari del Centro Studi e dell'erogazione dei servizi il Centro Studi offre agli associati. 4) I dati personali potranno essere comunicati, per le medesime finalità di cui al punto n. 1 alle altre Associazioni locali del Centro Studi Te.C.A., a soggetti con cui siano in atto convenzioni o comunque rapporti contrattuali e/o collaborativi e/o associativi - federativi anche per l'erogazione di servizi a favore degli associati, uffici ed organizzazioni nazionali ed internazionali con cui intercorrono rapporti e relazioni. I dati personal i possono inoltre essere comunicati a terzi, che assumeranno la qualità di responsabile del trattamento, per la fornitura di servizi informatici o di servizi di archiviazione ovvero a Pubbliche Amministrazioni, nei casi in cui tale comunicazione, anche ai sensi di legge, rappresenti la condizione per poter ottenere autorizzazioni, nullaosta, riconoscimenti giuridici sulla natura e sulle attività svolte dal Centro Studi, altri concreti vantaggi con riferimento alle finalità statutarie. 5) I dati personali potranno essere inseriti sul portale Internet ww.centrostuditeca.it - Area Riservata, sempre per le finalità statutarie, ed in tai caso potranno essere consultati dagli altri associati 6) Sempre per le medesime finalità di cui al punto 1, i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale. 7) L'art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui in particolare: a. ottenere la conferma dell'esistenza dei propri dati personali, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; l'indicazione della loro origine, delle finalità e delle modalità del loro trattamento; l'indicazione della logica applicata, degli estremi identificativi del titolare, del responsabile e dei soggetti o delle categorie di soggetti a cui possono essere comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabile o di incaricato; l'aggiornamento, la rettifica e l'integrazione dei dati, la loro cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge: l'attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza degli eventuali soggetti cui i dati erano stati comunicati, b. opporsi al trattamento dei propri dati personali in presenza di giustificati motivi o nel caso in cui gli stessi siano utilizzati per l'invio di materiale pubblicitario, di direct marketing o per il compimento di indagini di mercato. 8. Si chiede all'interessato di impegnarsi a comunicare personalmente qualsiasi variazione inerente ai propri dati. Titolare del trattamento è Te.C.A - Centro Studi Terapie Con Animali, con sede legale a CHIERI (TO), Via Cesare Battisti 1, nelle persona del legale rappresentante pro-tempore. L'elenco dei responsabili del trattamento è disponibile presso la sede del Centro studi. (1) DA COMPILARE NEL CASO DI SOCI DIVERSI DA LIBERI PROFESSIONISTI / DITTE INDIVIDUALI / PRIVATI