Rilascio cartella clinica/referto, rilascio documentazione sanitaria

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1 Rilascio cartella clinica/referto, rilascio documentazione sanitaria Riferimenti normativi: DPR 1409/1963, DPR 128/1969, Circ. MS 61/1966, Del. 580/1986 Del. 580/96, L. 241/1990, L. 15 e 80/2005, L. 69/2009 > Unità organizzativa responsabile dell'istruttoria: UU.OO. del Dipartimento Cure Primarie UU.OO. del Dipartimento Salute Mentale U.O. Attività Amministrative Territoriali > Nome del responsabile del procedimento: Direttori di U.O. - recapiti telefonici: Segreteria Dip. Cure Primarie Tel. 0541/ sede di Rimini Tel. 0541/ sede di Riccione Segreteria Dip. Salute Mentale Tel. 0541/ sede di Rimini Tel. 0541/ sede di Riccione > Inizio procedimento: su istanza di parte. Moduli allegati se in possesso di posta certificata l'interessato può scrivere all'indirizzo PEC: pec.auslrn@legalmail.it > Indicare il termine fissato in sede di disciplina normativa del procedimento per la conclusione con l'adozione di un provvedimento espresso e ogni altro termine procedimentale rilevante: Rilascio entro 30 giorni. > Indicare se il provvedimento dell'amministrazione può essere sostituito da una dichiarazione dell'interessato, ovvero se il procedimento può concludersi con il silenzioassenso dell'amministrazione: No > Strumenti di tutela amministrativa e giurisdizionale previsti dalla legge in favore dell'interessato nel corso del procedimento nei confronti del provvedimento finale ovvero nei casi di adozione del provvedimento oltre il termine predeterminato per la sua conclusione e i modi per attivarli: Accesso agli atti ai sensi L. 241/90 > Indicare il link di accesso al servizio on line, ove sia già disponibile in rete, o i tempi previsti per la sua attivazione:

2 > Modalità per l'effettuazione dei pagamenti (IBAN / conto corrente / tesoreria): Procedimento non soggetto a pagamento. > Indicare il nome del soggetto a cui e' attribuito, in caso di inerzia, il potere sostitutivo: Direzione Amministrativa le modalità per attivare tale potere: richiesta scritta indicare recapito telefonico e casella di posta elettronica istituzionale e/o PEC: Telefono: FAX Mail:pec.auslrn@legalmail.it > Indicare i risultati delle indagini di customer satisfaction condotte sulla qualità dei servizi erogati attraverso diversi canali, facendone rilevare il relativo andamento: non disponibile

3 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA- ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale della Romagna Rimini, lì Al Direttore U.O sottoscritt... nat...a il residente a in via... tei - celi... per se medesimo, per sig nat... a CHIED E il...

4 come da delega dell'interessato (allegare delega al ritiro della documentazione) il rilascio di n... copia conforme all'originale della cartella clinica (firma leggibile del richiedente) DOCUMENTO DI IDENTITÀ' DEL RICHIEDENTE: N... rilasciato dal Prefetto / Comune / M.C.T.C il... Rimini, lì

5 (firma leggibile)

6 :::::::: servizio sanitario regionale :?:::::: emilia-romagna Azienda Unità Sanitaria Locale della Romagna Io sottoscritto/a... nato/a...il... residente a...via... Documento di identità :...n... rilasciato dal Prefetto / Comune / M.C.T.C...il DELEGO il sig./la sig.ra... nato/a...il... residente a...via... Documento di identità :...n... rilasciato dal Prefetto / Comune / M.C.T.C...il a ritirare la documentazione sanitaria richiesta in data... essendo consapevole di quando dispone 1' Art. 482 e seguenti del Codice Penale: "Falsità materiale commessa dal privato". Data Firma del delegante: AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE ESIBIRE I DOCUMENTI IDENTIFICA TIVI DEL DELEGA TP E DEL DELEGANTE ( Carta di identità, Patente, Passaporto ). Firma dell'operatore accertante l'identità del delegato :

7 Rimini, lì Al Direttore U.O sottoscritt... nat... a...il residente a...in via... tei...- celi... del minore... Padre nat... a <...il..., sul quale esercita la potestà genitoriale, Delegato dal genitore del minore suddetto (allegare delega al ritiro della documentazione) in qualità di: Madre CHIEDE il rilascio di n...copia conforme all'originale della cartella clinica (firma leggibile del richiedente) DOCUMENTO DI IDENTITÀ' DEL RICHIEDENTE:...N... rilasciato dal Prefetto / Comune / M.C.T.C...il 'k'k'k'k'k'k'k'k'k'k-k-k'k-k'k'k'k'k'k'k'k'k'k'k'k'klele COMPILARE AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE: SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA- ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale della Romagna

8 Dichiaro di aver ritirato i documenti di cui sopra in qualità di Padre Madre del minore sul quale esercito la potestà genitoriale. Dichiaro di aver ritirato i documenti di cui sopra in qualità di delegato dal genitore del minore. Rimini, lì (firma leggibile)

9 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA- ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale della Romagna Io sottoscritto/a... nato/a il...a... in qualità di: Madre Padre r del minore... nato/a a...il... sul quale esercito la potestà genitoriale DELEGO Il/la Sig./Sig.ra... nato/a il...a... residente a..via... Documento di identità:...n... rilasciato dal Prefetto / Comune / M.C.T.C...il a ritirare la documentazione sanitaria richiesta in data... essendo consapevole di quando dispone 1' Art. 482 e seguenti del Codice Penale: "Falsità materiale commessa dal privato". Data Firma del genitore: AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE ESIBIRE I DOCUMENTI IDENTIFICATIVI DEL DELEGATO E DEL DELEGANTE ( Carta di identità, Patente, Passaporto ). Firma dell'operatore accertante l'identità del delegato