Richiesta per adulti: Prestazione transitoria

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1 Richiesta per adulti: Prestazione transitoria 1. Generalità 1.1 Dati personali Cognoe indicare anche il cognoe da nubile Noi tutti i noi, noe usuale in aiuscolo einile aschile Data di nascita Nuero d assicurato cire 1.2 Doicilio legale e indirizzo copleto NAP, Luogo Via, n Nuero di teleono Attuale luogo di residenza (se diverso dal doicilio legale, p.es. ospedale o casa di cura) Noe dell istituto NAP, Luogo Via, n 1.3 Curatela Esiste una curatela? sì no Se sì, noe e indirizzo del curatore/rappresentante Se sì, si accludano alla presente richiesta copia della risoluzione di curatela. 1.4 Situazione attuale Stato civile dal Generalità del coniuge o del(la) partner registrato(a) Cognoe Noi indicare anche il cognoe da nubile Data di nascita tutti i noi, noe usuale in aiuscolo Nuero d assicurato cire Assicurazione ederale per l invalidità (AI) Version 07/17 1 / 7

2 1.5 Eventuale atrionio(i) o unione(i) doestica registrata precedente Data del atrionio/della registrazione Stato civile dal Dati personali dell ex-coniuge / dell ex-partner Cognoe Noi indicare anche il cognoe da nubile Data di nascita tutti i noi, noe usuale in aiuscolo Nuero d assicurato cire 2. Figli Indicare tutti i igli, anche se già aggiorenni. Cognoe noe Data di nascita Sesso Ev. data decesso Statuto iglio proprio igliastro ailiato iglio proprio igliastro ailiato iglio proprio igliastro ailiato iglio proprio igliastro ailiato 3. Indicazioni generali 3.1 Attività lucrativa Tipo di attività svolta % di occupazione Noe e indirizzo del datore di lavoro 3.2 Prestazioni a seguito di incapacità lavorativa Dall inizio dell incapacità lavorativa ha ricevuto prestazioni da uno dei seguenti enti? da un assicurazione d indennità giornaliera? Assicurazione ederale per l invalidità (AI) Version 07/17 2 / 7

3 Noe e indirizzo dell assicurazione, incluso il nuero di rieriento dalla SUVA o da un altra assicurazione obbligatoria contro gli inortuni? Noe e indirizzo dell assicurazione, incluso il nuero d inortunio e/o nuero di rieriento dall assicurazione ilitare? Noe e indirizzo dell assicurazione, incluso il nuero d inortunio da un istituto di previdenza proessionale? Noe e indirizzo dell istituto di previdenza dall uicio del sostegno sociale? Noe e indirizzo dell uicio del sostegno sociale dall assicurazione contro la disoccupazione o da un uicio regionale di collocaento (URC)? Noe e indirizzo della cassa disoccupazione (se é stata riconosciuta un'indennità disoccupazione) o dell'urc dal suo datore di lavoro? 4. Modalità di pagaento Conto bancario Conto postale Intestato a noi/cognoi IBAN CH Noe e indirizzo della banca Assicurazione ederale per l invalidità (AI) Version 07/17 3 / 7

4 5. Autorizzazione a ornire inorazioni In quanto titolare del diritto di presentare la richiesta di prestazioni, e con la ira di questo orulario, la persona assicurata o il/la suo/sua rappresentante legale autorizza le persone e gli enti indicati nella richiesta a ornire tutte le inorazioni e a ettere a disposizione tutti i docuenti, necessari per l accertaento del diritto a prestazioni e di regresso. Queste persone ed enti sono soggetti all obbligo di inorare. I datori di lavoro non segnataente indicati, i ornitori di prestazioni secondo gli articoli della Legge ederale sull assicurazione alattia (LAMal), assicurazioni ed uici ainistrativi sono autorizzati, su richiesta, a ornire agli organi dell Assicurazione invalidità tutte le inorazioni e a ettere a disposizione tutti i docuenti, necessari per l accertaento del diritto a prestazioni e di regresso. Con la ira di questo orulario il/la rappresentante legale della persona assicurata o il suo/la sua rappresen-tante autorizza anche avvocati/avvocatesse a rilasciare inorazioni a riguardo del regresso verso terzi. Questa autorizzazione conerisce diritto all Assicurazione invalidità di inorare gli interessati nell abito dell integrazione (edici curanti, datori di lavoro, istituzioni). 6. Fira/allegati Il/la sottoscritto(a) conera che tutti i dati indicati in questo orulario e i rispettivi allegati sono copleti e veritieri. Data Fira della persona assicurata o del rappresentante Indirizzo del rappresentante se la persona assicurata non è in grado di irare Osservazioni Alla doanda vanno allegati: attestazione copilata in odo copleto dal suo edico curante conoreente al punto 7 copia di un docuento personale uiciale (ad esepio libretto di aiglia) per cittadini stranieri: copia del peresso per stranieri copia della conera dei igli agli studi, qualora lei abbia igli tra i 18 e i 25 anni in orazione Si accludano inoltre: attestati di orazione, attestazioni delle aziende oratrici, di scuole superiori e dei datori di lavoro, certiicati edici, copia della sentenza di separazione coniugale o di divorzio arrecante il tibro di crescita in giudicato o copia della convenzione di divorzio o di separazione vidiata legalente, copia dei certiicati di nascita dei igli, certiicato di esistenza in vita, certiicato di orte, risoluzione di tutela o di curatela Per avore non unire i vostri docuenti Assicurazione ederale per l invalidità (AI) Version 07/17 4 / 7

5 7. Attestazione edica Voglia ar copilare la presente attestazione dal suo edico curante 7.1 Indicazioni riguardanti lo stato di salute (tipo di danno alla salute, ripercussione sulla capacità lavorativa) 7.2 Indicazioni a riguardo dell'incapacità lavorativa Dalla decisione di riduzione della rendita, rispettivaente dalla decisione di soppressione della rendita, la persona assicurata ha esercitato un attività lavorativa? sì Qual è l incapacità lavorativa ino ad oggi nell ultia attività esercitata, rierita ad un pensu del 100%? no Qual é l incapacità lavorativa ino ad oggi in attività ritenute esigibili dopo la decisione di riduzione, rispettivaente dopo la decisione di soppressione della rendita, rierite ad un pensu del 100%? IL in % dal al 7.3 Prognosi A partire da quando la persona assicurata potrà nuovaente riprendere l attività descritta alla cira 7.2 (prognosi)? La ripresa di quest attività necessita di particolari condizioni? 7.4 Risorse Quali altre risorse/capacità ha la persona assicurata, qualora non potesse più esercitare l attività descritta alla cira 7.2? 7.5 Osservazioni copleentari La invitiao corteseente ad allegare copia di rapporti ospedalieri o specialistici attuali. Assicurazione ederale per l invalidità (AI) Version 07/17 5 / 7

6 7.6 Inortunio o origine del danno Il danno alla salute é da ricondurre interaente o parzialente a: Un inortunio (per es. circolazione stradale, nell esercizio di un attività proessionale o sportiva, atto di violenza, ecc.) Un altro avveniento (per es. possibile violazione delle regole dell arte edica, inezione contratta in un ospedale, danni causati da aniali o prodotti, tentativo di suicidio, ecc.) Osservazioni suppleentari a riguardo dei atti 7.7 Fira Cognoe, noe, data e ira del edico Indirizzo esatto (studio/reparto) Per la atturazione di questo questionario é da utilizzare la posizione TarMed (rapporto di decorso AI). Qualora si sia resa necessaria una visita e un consulto, queste possono essere atturate secondo taria. Assicurazione ederale per l invalidità (AI) Version 07/17 6 / 7

7 8. Punto d inoltro della doanda di prestazioni La doanda di prestazioni va inoltrata all Uicio invalidità del cantone di doicilio. Assicurazione ederale per l invalidità (AI) Version 07/17 7 / 7