DECRETO n. 96 del 13/02/2014

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1 ASL di Brescia Sede Legale: viale Duca degli Abruzzi, Brescia Tel Fax informa@aslbrescia.it Posta certificata: servizioprotocollo@pec.aslbrescia.it Codice Fiscale e Partita IVA: DECRETO n. 96 del 13/02/2014 Cl.: OGGETTO: Acquisto di strumenti ad alta tecnologia per disabili ai sensi della Legge Regionale n. 23/99, art. 4 commi 4 e 5: liquidazione domande piano di riparto anno precedente, bando per progetti finanziamenti anno 2013 e nomina nucleo di valutazione (Decreto Regionale n del ). Il DIRETTORE GENERALE - Dr. Carmelo Scarcella nominato con D.G.R. IX/ del Acquisito il parere di competenza del DIRETTORE SOCIALE Dott.ssa Anna Calvi Acquisito il parere di legittimità del DIRETTORE AMMINISTRATIVO Dott. Pier Mario Azzoni

2 IL DIRETTORE GENERALE Visto il Decreto Regionale n del , avente per oggetto: "Modalità di erogazione dei contributi alle famiglie di persone con disabilità o al singolo soggetto disabile per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati ex L.R. 23/99. Assegnazione ed erogazione alle ASL delle relative risorse regionali per l anno 2013 ; Preso atto che con il sopraccitato Decreto la Regione Lombardia ha assegnato risorse per l'anno 2013 di ,00 e fornito le indicazioni per l erogazione dei contributi in argomento, interamente incassate con reversale n del ; Precisato che con il suddetto atto la Regione ha decretato di finalizzare le risorse assegnate, unitamente ai finanziamenti assegnati con Decreto n del , pari ad ,93, prioritariamente al finanziamento delle domande ammesse e non finanziate nel bando dello scorso anno; Considerato che dalla quota di finanziamento 2012, assegnata con Decreto n del , a seguito delle liquidazioni effettuate, per le rinunce presentate ed i ricalcoli delle fatture, dei progetti finanziati con il Piano di riparto 2012, si è determinato un residuo di complessivi ,73; Ritenuto di procedere prioritariamente alla liquidazione delle domande ammesse e non finanziate per mancanza di fondi, come da graduatoria approvata con Decreto D.G. n. 257 del , per un importo massimo previsto di ,31 come da allegato A (composto da n. 7 pagine) al presente provvedimento; Dato atto che esaurita la liquidazione delle domande di cui al punto precedente si procederà all espletamento di un nuovo bando, destinando almeno il 40% delle risorse disponibili per finanziare le richieste di strumenti rientranti tra i dispositivi/sistemi Domotici, come disposto dal sopraccitato Decreto n del ; Ritenuto di riportare i criteri e le modalità per la presentazione delle domande e l erogazione dei contributi, nel rispetto delle indicazioni regionali, nel bando integrato con il fac-simile della domanda (modulo n. 1) come da allegati B (composto da n. 6 pagine) e C (composto da n. 4 pagine), al presente provvedimento; Precisato che le domande di contributo, complete di tutta la documentazione prevista, dovranno pervenire presso le Direzioni Gestionali Distrettuali entro il 28 marzo 2014 e che le domande pervenute oltre tale data verranno respinte; Rilevata la necessità che venga istituito il Nucleo di Valutazione, con la composizione di seguito dettagliata, che provvederà a valutare le domande pervenute e a definire le graduatorie per il territorio di tutta l A.S.L. sulla base di specifici criteri tenendo presente i criteri generali previsti nel bando allegato al presente provvedimento e la finalità prima dell art. 4 c. 4 della L.R. 23/99: - Dott.ssa Mariarosaria Venturini Psicologa Responsabile dell U.O. Disabilità e Protezione Giuridica; - Dr.ssa Edda Zanetti Medico Neuropsichiatra Responsabile N.P.I.A. Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia; - Dr. Tarcisio Marinoni Medico Responsabile U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura; - Sig.ra Sandra Cozzaglio Educatore professionale U.O. Disabilità e Protezione Giuridica; Considerato che il Piano dei finanziamenti, comprensivo delle graduatorie e dei criteri di valutazione individuati, dovrà essere approvato con atto formale dell A.S.L. e che successivamente verrà data comunicazione ai beneficiari ed erogato il contributo

3 entro 60 giorni dal ricevimento di idonea documentazione contabile fiscale attestante l acquisizione dello strumento; Vista la proposta del Direttore del Dipartimento A.S.S.I., Dott.ssa Fausta Podavitte, che attesta altresì la conformità del presente provvedimento al disposto dell art. 13 comma 17 della L.R , n. 33; Dato atto che la Responsabile dell U.O. Disabilità e Protezione Giuridica, Dott.ssa Mariarosaria Venturini, attesta, in qualità di Responsabile del procedimento, la regolarità tecnica del presente provvedimento; Vista l attestazione della Responsabile dell U.O. Programmazione e Bilancio, Dott.ssa Lara Corini, in merito alla regolarità contabile; Acquisito il parere di competenza del Direttore Sociale, Dott.ssa Anna Calvi; Acquisito il parere di legittimità del Direttore Amministrativo, Dott. Pier Mario Azzoni; D E C R E T A a) di prendere atto e recepire il Decreto della Regione Lombardia n del , in materia di acquisto di strumenti ad alta tecnologia per disabili ai sensi della Legge n. 23/99, art. 4, commi 4 e 5, con il quale è stato assegnato a questa AS.L. il contributo di ,00 introitato nel Bilancio Economico/Gestione Servizi Socio Assistenziali, anno 2013, al conto Altri contributi regionali socio assistenziali codice con reversale n del ; b) di dare atto che il contributo complessivo da utilizzare per la liquidazione dei contributi in argomento, ammonta ad ,66 (di cui ,00 assegnati con Decreto n del , ,93 assegnati con Decreto n del ed ,73 quale residuo fondi anno 2012); c) di procedere, per le motivazioni in premessa indicate, prioritariamente alla liquidazione delle domande ammesse e non finanziate per mancanza di fondi come da graduatoria approvata con Decreto D.G. n. 257 del , per un importo massimo previsto di ,31 come da allegato A (composto da n. 7 pagine), parte integrante e sostanziale del presente provvedimento; d) di approvare quali parti integranti e sostanziali del presente provvedimento gli allegati B (composto da n. 6 pagine) e C (composto da n. 4 pagine), recanti rispettivamente il nuovo bando che verrà espletato esaurita la liquidazione delle domande di cui al punto precedente e contenente i criteri e le modalità per la presentazione delle domande e l erogazione dei contributi, nel rispetto delle indicazioni regionali, ed il fac-simile della domanda (modulo n. 1); e) di stabilire che le domande di contributo, complete di tutta la documentazione prevista, dovranno pervenire presso le D.G.D. entro il 28 marzo 2014 e che quelle pervenute oltre tale data verranno respinte; f) di istituire il Nucleo di Valutazione per l'espletamento del nuovo bando per le finalità e gli adempimenti in premessa richiamati, previsti dalle disposizioni regionali, così composto: - Dott.ssa Mariarosaria Venturini Psicologa Responsabile dell U.O. Disabilità e Protezione Giuridica; - Dr.ssa Edda Zanetti Medico Neuropsichiatra Responsabile N.P.I.A. Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia; - Dr. Tarcisio Marinoni Medico Responsabile U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura;

4 - Sig.ra Sandra Cozzaglio Educatore Professionale U.O. Disabilità e Protezione Giuridica; g) di dare atto che il Piano dei finanziamenti, comprensivo delle graduatorie e dei criteri di valutazione individuati, verrà approvato con atto formale di questa A.S.L. e che successivamente verrà data comunicazione ai beneficiari ed erogato il contributo entro 60 giorni dal ricevimento di idonea documentazione contabile fiscale attestante l acquisizione dello strumento; h) di dare atto che il costo derivante dal presente provvedimento, per la liquidazione delle domande ammesse e non finanziate lo scorso anno di cui al punto c), pari a ,31 trova riferimento nella Contabilità Aziendale anno Bilancio Servizi Socio Assistenziali, al conto Trasferimento Contributi Regionali Socio Assistenziali codice gestiti con i codici progetto: Prog. P57 per ,73 e Prog. P58 per ,58; i) di confermare che la copertura del costo di cui al punto precedente è interamente coperta dall'assegnazione disposta dai Decreti della Regione Lombardia: n del per ,00, n del per ,93 e n del per ,73, che trovano registrazione al conto Utilizzo fondo quote esercizi precedenti Sog. Pubblici extra F. Vo codice anno 2013; j) di dare mandato al Servizio Risorse Economico Finanziarie di questa A.S.L. di procedere al pagamento di ,31 tramite le procedure Adiuvat avviate nei distretti, previa nota di avallo che l'u.o. Disabilità e Protezione Giuridica invierà agli stessi, dopo aver acquisito la documentazione contabile necessaria; k) di dare atto che il presente provvedimento è sottoposto al controllo del Collegio Sindacale in conformità ai contenuti dell art. 3-ter del D.Lgs. n. 502/1992 e s.m.i. e dell art. 12, comma 12, della L.R. n. 33/2009; l) di disporre, a cura della U.O. Affari Generali, la pubblicazione all Albo on-line ai sensi dell art. 18 della L.R. n. 33/2009 e dell art. 32 della L. n. 69/2009. Firmato digitalmente dal Direttore Generale Dr. Carmelo Scarcella

5 ALLEGATO B DIREZIONE SOCIALE U.O. DISABILITA E PROTEZIONE GIURIDICA BANDO PER L'EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER L ACQUISTO DI STRUMENTI TECNOLOGICAMENTE AVANZATI (L. R. n. 23 del Art. 4, Commi 4 e 5) FINANZIAMENTO REGIONALE 2013 Decreto regionale N del 30/12/2013 La Regione Lombardia, in applicazione della Legge Regionale n. 23/99 Politiche regionali per la famiglia, con Decreto della Direzione Generale Famiglia, Solidarietà Sociale e Volontariato n del 30/12/2013, ha approvato le modalità di erogazione dei contributi alle famiglie di persone con disabilità o al singolo soggetto disabile per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati, assegnando i finanziamenti per l anno 2013 (decreto n del e decreto n del ). In base alle indicazioni regionali le risorse assegnate vengono prioritariamente utilizzate al finanziamento delle domande ammesse e non finanziate per mancanza di fondi, come da graduatoria approvata con Decreto A.S.L. n. 257 dell' , presentate al bando dello scorso anno. 1. Obiettivi I contributi per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati vengono erogati con l obiettivo di contribuire all autonomia della persona disabile, anche attraverso il miglioramento dell accessibilità dell ambiente domestico, favorire l integrazione e il reinserimento sociale e professionale delle persone con disabilità, compensare le diverse limitazioni funzionali, siano esse motorie, visive, uditive, intellettive e del linguaggio. Anche quest anno la Regione promuove, con risorse specifiche pari almeno al 40% del finanziamento complessivo assegnato, l acquisto di dispositivi/sistemi domotici che favoriscono la vita indipendente delle persone disabili all interno della propria abitazione, dando l opportunità di migliorare la qualità della vita. 2. Soggetti che possono presentare domanda La domanda deve essere presentata, rivolgendosi al proprio Distretto Socio Sanitario di residenza, per 1

6 ALLEGATO B persone con disabilità che vivono in famiglia o sole indipendentemente dall età, soggetti con Disturbi Specifici di Apprendimento (DSA), per l acquisto di strumenti tecnologici, personal computer e relativi applicativi, per facilitare i percorsi didattici e favorire lo studio a domicilio. Coloro che hanno già usufruito precedentemente dei benefici della L.R. 23/99 art. 4, commi 4 e 5, possono presentare una nuova richiesta solo dopo tre anni, dalla data di presentazione dell ultima domanda finanziata (per data di presentazione si intende la data del protocollo d entrata del Distretto). Viene fatta eccezione per le richieste di: - dispositivi/sistemi domotici; - adeguamento o potenziamento dell ausilio, già acquistato con contributo L.R. 23/99, per variazione delle abilità della persona disabile o per la necessità di sostituzione dell ausilio già in dotazione non più funzionante. 3. Strumenti ammessi al finanziamento Il contributo può essere richiesto per l acquisto, il noleggio, l affitto, l abbonamento o il leasing della strumentazione ritenuta necessaria. La domanda di finanziamento può essere presentata anche per l adattamento o la trasformazione di strumenti già in dotazione alla persona, compreso qualsiasi servizio necessario a rendere lo strumento effettivamente utilizzabile (installazione/personalizzazione, formazione all utilizzo, manutenzione e costi tecnici di funzionamento, etc.). La domanda di contributo può essere presentata per un solo strumento e solo per ausili o strumenti non ricompresi all interno di altre normative vigenti. Alla luce degli obiettivi di cui al punto 1. sono finanziabili le richieste di contributo che: prevedano l'acquisto di dispositivi/sistemi comunemente rientranti nella domotica, di varia tipologia che favoriscono l autonomia o la vita indipendente all interno della propria abitazione, come dispositivi per il controllo ambientale (schede e strumenti per l automazione domestica, gestione dell ambiente via computer, ordini vocali, etc..); dispositivi per la regolazione dei mobili (dispositivi per specchio reclinabile, mensole con barra di controllo per regolare ad es. l inclinazione del lavabo, mobili regolabili elettricamente in altezza, etc.); supporti per alzarsi; dispositivi elettronici per l orientamento (sistema di navigazione guidato). prevedano l acquisizione di strumenti che rientrino nella definizione di ausilio dello standard internazionale EN ISO 9999: qualsiasi prodotto, strumento, attrezzatura o sistema tecnologico, di produzione specializzata o di comune commercio, destinato a prevenire, compensare, alleviare una menomazione o una disabilità ivi compresi ausili/dispositivi domotici; prevedano l adattamento dell autoveicolo (di proprietà o in comodato d uso sia del famigliare che del disabile) al fine di garantire il trasporto alla persona disabile nei luoghi di lavoro o di socializzazione, migliorandone la vita di relazione; viene ammesso il solo costo sostenuto 2

7 ALLEGATO B per le modifiche realizzate a favore del passeggero disabile o di accesso al veicolo (titolari di patente speciale A, B e C non possono accedere a tale beneficio per le modifiche di cui all art. 27 della L. 104/92); prevedano l acquisto del computer e relativi applicativi per facilitare i percorsi didattici e favorire lo studio a domicilio dei soggetti con DSA (come previsto nell art. 4 della L.R. n.4/2010). In questo caso è ammissibile, fermi restando i massimali più oltre indicati, sia il costo del computer che quello degli applicativi. Per gli ausili riconducibili al Nomenclatore Tariffario delle Protesi (DM 332/99 Ministero della Sanità ed eventuali successive modificazioni) si precisa che: per gli ausili ad alto contenuto tecnologico con forte connotazione sanitaria, per i quali il comparto sanitario prevede un contributo per l acquisto, la richiesta è ammissibile previa documentazione che attesti la necessità dell ausilio per la persona disabile. Il contributo viene calcolato sulla differenza tra il costo dell ausilio e il contributo sanitario tenendo presente che comunque la somma dei due contributi non deve superare il 70 % del costo dell ausilio; per quanto concerne le protesi acustiche, sono finanziabili come riconducibili le richieste di contributo di persone affette da sordità pari o superiore a 65 decibel medi ( Hz) nell orecchio migliore e di minori con sordità pari a 50 decibel medi ( Hz) nell orecchio migliore. Importante è allegare a questo proposito il certificato dello specialista che attesti in decibel il grado di sordità; sono inoltre ammissibili le richieste di ausili per non udenti, non ricompresi nel Nomenclatore, quali vibratori, sistemi FM o IR limitatamente ai minori in età prescolare; il secondo processore non a scatola è finanziabile prioritariamente per i minori. 4. Strumenti non ammessi al finanziamento Sono escluse dal finanziamento le richieste di servizi, strumenti, ausili e protesi che hanno le seguenti proprietà: sussidi didattici che possono essere ottenuti grazie alle vigenti disposizioni concernenti il diritto allo studio; modifiche degli strumenti di guida dell autoveicolo a favore di persone disabili titolari di patente speciale per le quali sono erogati i contributi ai sensi dell art. 27 della Legge 104/92; provvidenze di cui alla legge 9 gennaio 1989, n. 13 Disposizioni per favorire il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati comprese le abitazioni che sono state costruite successivamente all anno 1989 (es. servoscala, ascensori, opere in muratura per l abbattimento delle barriere architettoniche); benefici ottenibili dall Istituto Nazionale per l Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL) e le malattie professionali, in quanto la persona richiedente è beneficiaria delle provvidenze di tale ente; 3

8 ALLEGATO B benefici ottenibili attraverso altre forme di contribuzione (quali ad esempio beneficiario di polizze assicurative specifiche); ausili che rientrano nelle categorie di ausili previste dal Nomenclatore Tariffario delle protesi (D.M. 332/99 Ministero della Sanità ed eventuali successive modifiche e/o integrazioni). Sono da ritenersi altresì esclusi dal finanziamento: a) apparecchi o impianti di climatizzazione/condizionamento; b) fotocamere, videocamere analogiche e digitali; c) telefoni mobili, palmari, impianti di navigazione satellitare; d) HI-FI, lettori DVD, televisori, ecc. e) personal computer, da tavolo o portatile, hardware e software di base, fatta eccezione per quanto previsto nell art. 4 della L.R. n. 4/2010 (DSA). 5. Modalità e termini per la presentazione della domanda Per il bando anno 2013, la domanda completa degli allegati, dovrà essere presentata, al Distretto Socio Sanitario di residenza della persona disabile, entro e non oltre il 28 marzo Alla domanda di finanziamento (MODULO n 1 ANNO Fin. 2013) devono essere obbligatoriamente allegati i certificati e la documentazione specifica richiesta di seguito elencata: 1. Prescrizione dello specialista (pubblico o privato) che motivi, in modo analitico, la necessità dello strumento/ausilio richiesto e la conformità di quest ultimo con il progetto sociale ed educativo individualizzato; 2. copia del Certificato d Invalidità, o verbale di accertamento di alunno disabile o, solo se minore e solo per patologie che causano disabilità non necessariamente da accertare attraverso le forme di cui sopra, il Certificato a firma dello specialista (ad es. per dislessia). 3. Progetto Individualizzato, è un progetto sociale o educativo volto a favorire una vita indipendente, o una maggiore autonomia o un miglioramento della qualità della vita. A cura dell Equipe Operativa Handicap distrettuale, può essere steso anche dello specialista (pubblico o privato), in raccordo però con gli operatori dell ASL e deve contenere i seguenti punti: - dati clinico anamnestici della persona disabile; - le motivazioni che giustificano la necessità dello strumento/ausilio e gli obiettivi che si vogliono raggiungere con la dotazione dell ausilio in termini di sviluppo dell autonomia, integrazione sociale, lavorativa, scolastica; - durata del progetto, ovvero periodo entro il quale si pensa di realizzare gli obiettivi; - modalità di verifica dei risultati attesi sia nei confronti della persona disabile, sia della famiglia. 4

9 ALLEGATO B Si ribadisce che è di fondamentale importanza, nella predisposizione del progetto individualizzato e nella prescrizione del medico specialista per la patologia della persona, individuare le reali esigenze della persona aiutando la famiglia/la persona disabile nella ricerca delle soluzioni più opportune e più rispondenti all obiettivo del miglioramento dell autonomia/riduzione del carico assistenziale. 4. copia Preventivo/i o Documentazione Fiscale dello strumento o del dispositivo/sistema domotico che si intende acquistare o acquistato. In sede di definizione del costo ammissibile, ove è prevista, viene conteggiata l aliquota I.V.A. agevolata al 4%. In caso di presentazione della documentazione fiscale (fattura, ricevuta fiscale, scontrino), questa non potrà essere datata antecedentemente 12 mesi la data di presentazione della domanda. Nel caso di acquisto di ausili/strumenti tramite rateizzazione, qualora non fosse possibile la fattura, è possibile presentare anche copia del contratto di finanziamento rilasciato dalla ditta fornitrice o finanziaria, riportante il piano di rateizzazione relativo all acquisto effettuato; 5. eventuale Dichiarazione da parte della Azienda Fornitrice responsabile dell installazione, di avvenuta personalizzazione, dell addestramento o del collaudo; 6. qualora lo strumento/ausilio richiesto sia riconducile al Nomenclatore, copia modulo riconducibilità - Modello O3 - rilasciato dal Medico Prescrittore iscritto all albo dei prescrittori dell ASL di Brescia, attraverso cui lo stesso medico prescrittore riconosce la riconducibilità dell ausilio, con indicazione dell importo che verrà erogato a tale titolo; 7. Autocertificazione del cittadino che attesti: a. di non avere fatto richiesta di altro finanziamento pubblico, di non disporre in forma gratuita dell ausilio richiesto; b. di non avere ricevuto altri finanziamenti ai sensi dell art. 4 commi 4 e 5 della L.R. 23/99 nei tre anni precedenti la presentazione della domanda. Fanno eccezione le domande per contributi di dispositivi/sistemi domotici e domande di adeguamento o potenziamento dell ausilio già finanziato; c. di accettare la quota di compartecipazione del 30% al costo ammissibile; 8. Dichiarazione di eventuale presenza di ausili già in dotazione alla persona disabile e/o alla sua famiglia (compresa nel modulo di presentazione della domanda). Verificata la completezza degli allegati alla domanda, il Distretto invierà la stessa alla U.O. Disabilità e Protezione Giuridica che, tramite il Nucleo di Valutazione, appositamente costituito, provvederà a definire i criteri per la ripartizione del Fondo assegnato anno 2013, valuterà le istanze pervenute ed infine elaborerà le relative graduatorie. 6. Valutazione delle domande e formulazione delle graduatorie 5

10 ALLEGATO B Scaduti i termini per la presentazione delle domande, verranno valutate le domande pervenute da un apposito Nucleo di Valutazione attraverso criteri puntuali che permettano la formulazione di due specifiche graduatorie di priorità relativamente alle domande di dispositivi/sistemi domotici e di altri strumenti. I contributi saranno assegnati in base alla graduatoria fino all esaurimento del budget. Nel caso vi siano residui di budget, esaurite le due graduatorie sopra dette, verrà formulata una ulteriore graduatoria per le domande non in priorità. Si sottolinea che non sono considerate in priorità, e quindi verranno valutate solo dopo l esaurimento delle graduatorie di priorità e solo qualora la disponibilità di budget lo consenta, richieste riferite al secondo processore non a scatola, di cittadini di età maggiore ai 18 anni. Le domande escluse dal finanziamento per esaurimento del budget non costituiscono priorità per l anno successivo, fermo restando che potranno eventualmente essere ripresentate. 7. Limiti di spesa ammissibile e calcolo contributo Il contributo concesso è pari al 70% della spesa ammissibile (la spesa ammissibile viene calcolata, ove è prevista, con l aliquota Iva agevolata al 4%). La spesa inoltre deve essere compresa tra il limite minimo di 260,00 (al di sotto della quale la domanda di contributo non viene ammessa al finanziamento) ed un tetto massimo di ,00, con le seguenti precisazioni: personal computer da tavolo, previsto solo per DSA, comprensivo di software di base e di tutte le periferiche: contributo massimo erogabile 300,00; personal computer portatile, previsto solo per DSA, comprensivo di software di base e di tutte le periferiche: contributo massimo erogabile 500,00; protesi acustiche riconducibili: contributo massimo erogabile 2.000,00. In caso di richieste di personal computer, ammessi solo per beneficiari con DSA e necessari a soddisfare quanto previsto nell'art.4 della L.R. n. 4/2010, che comprendono, oltre all hardware, anche software specifici, nel preventivo e nella fattura i costi dovranno essere indicati separatamente, al fine di consentire il calcolo del finanziamento nel rispetto del massimo previsto per l hardware e del 70% per il software. Qualora lo strumento/ausilio richiesto sia riconducile al Nomenclatore, il contributo verrà calcolato togliendo dal 70% della spesa ammissibile l importo che verrà riconosciuto al fornitore dall Ufficio Assistenza Protesica dell ASL. Brescia, 27 gennaio

11 ALLEGATO C Spazio riservato al Distretto Data ricevimento domanda MODULO n 1 FIN. ANNO 2013 A.S.L. di BRESCIA DISTRETTO S.S. N. DOMANDA DI CONTRIBUTO Decreto Regione Lombardia n del 30/12/2013 AI SENSI DELLA LEGGE REGIONALE n. 23/99 art. 4 commi 4 e 5 1. DATI IDENTIFICATIVI DELLA PERSONA DISABILE Cognome Nome Nato/a il Residente a Indirizzo Codice Fiscale Tel. /Cell. Professione Distretto di appartenenza Patologia: fisica psichica/intellettiva (barrare la casella corrispondente) sensoriale plurima DSA 2. DATI IDENTIFICATIVI DEL FAMILIARE RICHIEDENTE (da compilare solo nel caso il richiedente non sia la persona disabile) Cognome Nome Residente a Indirizzo Grado di parentela Tel. /Cell. 3. STRUMENTO PER IL QUALE VIENE RICHIESTO IL CONTRIBUTO (Specificare in modo dettagliato lo strumento richiesto - E ammesso un solo strumento) 1

12 ALLEGATO C 4. LO STRUMENTO RICHIESTO E RICONDUCIBILE AL NOMENCLATORE TARIFFARIO DELLE PROTESI? (Se SI, allegare Modulo riconducibilità - Modello O3 - rilasciato dal Medico Prescrittore iscritto all albo dei prescrittori dell ASL di Brescia) SI NO 5. OBIETTIVI CHE SI INTENDONO PERSEGUIRE CON L ACQUISTO DELLA STRUMENTAZIONE DI CUI SOPRA (compensazione delle limitazioni funzionali per facilitare l autonomia; sviluppo delle potenzialità - funzione riabilitativa; migliore qualità di vita; rendere possibile la partecipazione ad attività di tempo libero): 6. COSTO COMPLESSIVO (il dettaglio delle singole voci di spesa riferito all acquisto dello strumento/ausilio, l eventuale installazione/personalizzazione e la formazione all utilizzo, devono essere ben specificate nel preventivo/fattura). Si precisa che per definire il contributo del 70%, nel costo viene calcolata o ri-calcolata l aliquota Iva al 4%, ove prevista per legge. uro Iva inclusa al ( indicare %) Iva esclusa (barrare la voce corrispondente) 7. DATA preventivo DATA copia fattura/ricevuta fiscale 8. AUSILI GIA IN DOTAZIONE ALLA PERSONA DISABILE O ALLA SUA FAMIGLIA: AUSILI FORNITI DALL ASL Ufficio Invalidi AUSILI ACQUISTATI A SPESE PROPRIE AUSILI ACQUISTATI CON CONTRIBUTO L.R. 23/99 ANNI PRECEDENTI (indicare l anno in cui è stata presentata la domanda) Ausilio Anno 2

13 ALLEGATO C 9. ELENCO DOCUMENTI CHE OBBLIGATORIAMENTE DEVONO ESSERE ALLEGATI ALLA DOMANDA (la mancanza di uno dei documenti sotto elencati comporta la non ammissibilità della domanda): dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà che attesti: di non aver fatto richiesta di altro finanziamento pubblico o di non disporre in forma gratuita dell ausilio richiesto e/o di non aver ricevuto altri finanziamenti ai sensi dell art. 4, commi 4 e 5, della L. 23/99 nel precedente triennio (Allegato A - MODULO n. 1); di accettare la quota di compartecipazione al costo. prescrizione del medico specialista (pubblico o privato) che motivi in modo analitico la necessità dello strumento/ausilio richiesto e la conformità di quest ultimo con il progetto sociale ed educativo individualizzato progetto sociale ed educativo individualizzato, a cura dell Equipe Operativa Handicap distrettuale o del medico specialista in accordo con gli specialisti dell ASL copia certificato di invalidità (ed eventuale certificato situazione di handicap grave ai sensi del comma 3, art. 3 della L. 104/92), o del verbale di accertamento di alunno disabile, o certificazione dello specialista per patologie che causano disabilità ma che non necessitano di accertamenti attraverso le forme di cui sopra (es. dislessia) copia preventivo o fattura/ricevuta fiscale fornito dall Azienda liberamente scelta, indicante l elenco degli strumenti con il dettaglio tecnico ed il relativo costo eventuale dichiarazione da parte dell Azienda fornitrice, responsabile dell installazione di avvenuta personalizzazione, dell addestramento e del collaudo copia modulo Modulo riconducibilità - Modello O3 - rilasciato dal Medico Prescrittore iscritto all albo dei prescrittori dell ASL di Brescia, qualora lo strumento/ausilio richiesto sia riconducibile al Nomenclatore tariffario delle Protesi Data Firma N.B.: La presente domanda di contributo (MODULO n 1), va presentata al proprio Distretto di residenza datata e firmata dopo aver acquisito tutti i documenti sopra elencati. 3

14 ALLEGATO C Allegato A Modulo n 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 DPR 28 Dicembre 2000 n. 445) Il/La sottoscritto/a (indicare il richiedente) nato/a a il residente a indirizzo ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 D.P.R. 445/2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti agli atti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del D.P.R. 445/2000 : DICHIARA rispetto alla domanda di contributo ai sensi della legge LR 23/99 Fin. 2013, presentata a favore della persona disabile beneficiaria nome cognome, - di non aver inoltrato altra richiesta di finanziamento pubblico o di messa a disposizione gratuita dell ausilio oggetto della richiesta contributo LR n. 23/99 Fin. 2013; - di non avere ottenuto finanziamenti ai sensi dell art. 4, commi 4 e 5 della LR 23/99 negli ultimi tre anni (fanno eccezione le domande per dispositivi/sistemi domotici); - di accettare la quota di compartecipazione al costo pari al 30% della quota ammissibile (essendo a conoscenza che il contributo è pari al 70% della spesa ammissibile). Autorizza l ASL di Brescia a detenere ed elaborare i dati personali contenuti nella presente istanza, al fine della valutazione della stessa, secondo le modalità e i criteri del d. lgs. n.196/2003 codice per la protezione dei dati personali e sensibili. data firma Allegare fotocopia del documento di identità del firmatario. 4