MOD. 85IA-MSp13 SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE DI NOVI LIGURE Marca da bollo AL COMUNE DI CAPRIATA D ORBA (AL) Modello realizzato a cura di: Sotreco Snc PRIVACY: Nel compilare questo modello Le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003). Il trattamento avverrà nell'ambito delle finalità istituzionali dell'amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del Suo consenso. In ogni caso Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall'art. 7 del Decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE PER L ASSEGNAZIONE DI CONCESSIONI IN POSTEGGI RESISI LIBERI PRIMA DELLA SCADENZA NATURALE o DI NUOVE ISTITUZIONE IN MERCATI GIA ESISTENTI -IMPRENDITORI AGRICOLI- Ai sensi dell art. 13 D.P.G.R. 9 novembre 2015, n. 6/R QUADRO 1 Il/La sottoscritto/a cognome nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico Recapito telefonico (per il cittadino non comunitario) cittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) in qualità di denominazione / ragione sociale titolare dell omonima impresa individuale legale rappresentante della società / consorzio / cooperativa procuratore (estremi atto: ) codice fiscale partita IVA sede legale nel comune di provincia o stato estero C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico Recapito telefonico iscrizione al Registro Imprese presso la C.C.I.A.A. di numero Registro Imprese Ai sensi dell'articolo 6 del D.Lgs. 7 marzo 2005 n 82 "codice dell'amministrazione digitale" e s.m.i., il sottoscritto richiede di utilizzare il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) per tutte le comunicazioni relative alla pratica presentata: PEC: Pagina 1
CHIEDE Di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per l assegnazione di concessione di posteggi resisi liberi prima della scadenza naturale o di nuova istituzione in mercati già esistenti, di cui all art. 13 del Regolamento Regionale n. 6/R del 9/11/2015 (NB: occorre presentare una domanda per ogni posteggio) Riferimenti del bando: Riferimenti del mercato o gruppo di posteggi indetto dal Comune di:.. riferim./n. bando: pubblicato in data: ubicazione: frequenza/cadenza: giorno: dalle ore: alle ore: Per il posteggio: posteggio n. tot mq. il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e delle conseguenze di cui all art. 21 della legge 7.8.1990 n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA che l attività di vendita sarà a carattere: PERMANENTE STAGIONALE dal al QUADRO DICHIARAZIONI DI AMMISSIBILITA Dichiarazioni ai fini della ammissibilità della domanda DICHIARA di essere imprenditore agricolo ai sensi dell art. 2135 del Codice Civile sostituito dall art. 1 del decreto Legislativo 18 maggio 2001, n.228. In relazione al possesso dei requisiti morali previsti dall articolo 4, comma 6 del D.Lgs 228/2001 e s.m.i.; che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) (in caso che il Regolamento comunale lo preveda) Che non sussistono morosità nei confronti del Comune afferenti l attività commerciale del richiedente. NB: l assenza di morosità è riferibile al canone di occupazione suolo pubblico (TOSAP), alla tassa relativa alla raccolta-smaltimento dei rifiuti solidi urbani (TARSU/ TARES/TARI), agli altri oneri, tributi e rimborsi, nonché debiti relativi a sanzioni pecuniarie definitive, applicate dall Amministrazione per la violazione di norme sull esercizio dell attività commerciale. DICHIARA che le persone che presentano l autocertificazione, compilando l Allegato A (dichiarazione di altre persone indicate ai commi 2, 2-bis, 3-ter, 2-quater dell art.85 del D. Lgs. n.159/2011), sono: cognome e nome qualifica societaria Pagina 2
QUADRO DICHIARAZIONI AI FINI DELLE PRIORITA DI LEGGE DICHIARA: a (operatori agricoltura biologica) b c a1 a2 a3 di non essere operatore di agricoltura biologia che l azienda è iscritta nell elenco degli operatori dell agricoltura biologica ai sensi del regolamento CE 834/2007 con codice di iscrizione n. (riscontrabile sul sito www.regione.piemonte.it area tematica Agricoltura) che l azienda ha presentato la notifica informatizzata di attività con metodo biologico ed è in possesso del documento giustificativo in corso di validità rilasciato dall organismo di controllo di riferimento, così come previsto dal regolamento CE 834/2007 Ente di rilascio data rilascio (tecniche di produzione integrata o impegni agro/climatici/ambientali) b1 b2 di non utilizzare tecniche di produzione integrata o impegni agro/climatici/ambientali che l azienda beneficia, dall anno (anno precedente o almeno nell anno in corso), dei pagamenti della UE per le tecniche di produzione integrata o per gli altri impegni agro-climaticiambientali, di cui: b2-1 al Programma di sviluppo rurale del Piemonte 2007-2013, misura 214, b2-2 al Programma di sviluppo rurale del Piemonte 2014-2020, misura 10 Ente a cui è stata inoltrata la domanda di pagamento: protocollo n. data (iscrizione CCIAA e sede) NB: ai fini della presente domanda si considera sede aziendale l ubicazione in un determinato comune della maggior parte del fondo agricolo (superfici) sul quale vengono coltivati i prodotti posti in vendita secondo le previsioni del decreto legislativo 18 maggio 2001, n. 228 (Orientamento e modernizzazione del settore agricolo, a norma dell'articolo 7 della legge 5 marzo 2001, n. 57) c1 c2 c3 c4 inoltre se c2-c3-c4 d e f g (tipologia) d1 d2 che l azienda è iscritta alla C.C.I.A.A. e ha sede nel comune ove è ubicato il posteggio; che l azienda è iscritta alla C.C.I.A.A. e ha sede in un comune limitrofo al comune sede di posteggio che l azienda è iscritta alla C.C.I.A.A. e ha sede in un altro comune della stessa provincia di appartenenza del comune sede di posteggio che l azienda è iscritta alla C.C.I.A.A. e ha sede in un comune di altre province della Regione che il comune in cui ha sede l azienda è un comune di montagna (NB: sono comuni di montagna i comuni compresi nell elenco allegato al Programma di sviluppo rurale del Piemonte vigente) di non essere coltivatore diretto o imprenditore agricolo professionale che chi presenta la domanda è coltivatore diretto, imprenditore agricolo professionale ai sensi del Decreto Legislativo 29 marzo 2004, n. 99 Disposizioni in materia di soggetti e attività, integrità aziendale e semplificazione amministrativa in agricoltura, a norma dell'articolo 1, comma 2, lettere d), f), g), l), ed e), della legge 7 marzo 2003, n. 38 In riferimento alla anzianità acquisita nel posteggio al quale si riferisce la domanda DICHIARA: e1 () e2 (e/o) e3 di non aver maturato presenze nel posteggio al quale si riferisce la domanda di aver maturato n. presenze nel posteggio al quale si riferisce la domanda di essere subentrato per atto tra vivi (specificare:...) - mortis causa data presentazione pratica al Comune di dante causa Di essere in possesso del DURC o del certificato di Regolarità Contributiva (CRC) regolare alla data odierna (età) g1 (in caso di ditta individuale) di essere nato il Pagina 3
g2 (in caso di società, con esclusione delle società di capitali, in cui la maggioranza dei soci è di età inferiore ai quarant anni): che il numero dei soci è pari a e tra questi coloro che non hanno compiuto i 40 anni alla data del (data ultima per la presentazione delle domande) sono: DICHIARA inoltre: di aver preso visione del bando e di accettarlo in ogni sua parte di essere consapevole, ai sensi degli articoli 75 e 76 del DPR 445/2000, che nel caso in cui la domanda contenga false o mendaci dichiarazioni, fatte salve le sanzioni previste dal vigente Codice Penale, essa verrà annullata d ufficio e in toto ai sensi delle vigenti disposizioni di legge Il/La sottoscritto/a si impegna inoltre: ad adottare, entro l avvio dell attività, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia igienico-sanitaria e in materia di sicurezza. ad utilizzare per lo svolgimento della attività attrezzature, impianti e metodologie conformi: alle vigenti norme in materia igienico sanitarie ed in particolare quelle di cui l ordinanza 030402 del Ministero della Sanità, inerenti il commercio e la somministrazione di prodotti alimentari su aree pubbliche; alle vigenti norme di sicurezza, di quelle poste a tutela dell incolumità pubblica ed a salvaguardia della salute dei lavoratori; (in caso di utilizzo di bombole di GPL per l alimentazione di apparecchi per la cottura o riscaldamento di alimenti) alle prescrizioni di cui alla nota del Ministero dell Interno prot. n.0003794 del 12/03/2014 a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente SI ALLEGA per consentire le verifiche di competenza dell'amministrazione (se opzione a3) (se opzione b2) altro eventuale Copia di un documento di identità in corso di validità di tutti coloro che sottoscrivono (in caso di cittadino non comunitario) Copia del permesso di soggiorno in corso di validità, per i cittadini non residenti nell Unione Europea (se il permesso scade entro 30 giorni, copia della ricevuta della richiesta di rinnovo). (se richiesti) Attestazione pagamento Oneri e Diritti di (eventuale) Copia della ricevuta di presentazione e della notifica informatizzata di attività con metodo biologico (eventuale) Copia della domanda di pagamento inoltrata per l ammissione al Programma di Sviluppo Rurale del Piemonte 2014-2020, misura 10 o copia dei contributi percepiti (eventuale) Altra documentazione relativa ai criteri di ammissibilità e/o di priorità per il rilascio della concessione di posteggio, come richiesto e specificato dal bando. (nei casi previsti) Allegato A Dichiarazioni di altre persone (indicate ai commi 2, 2-bis, 2-ter, 2-quater dell'art. 85 del D. Lgs. n. 159/2011) SOTTOSCRIZIONE Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera. Pagina 4
Pagina 5 Firma del/della Titolare o Legale Rappresentante
Allegato A Il/La sottoscritto/a cognome Dichiarazioni di altre persone indicate ai commi 2, 2-bis, 2-ter, 2-quater dell'art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono (per il cittadino non comunitario) il/la sottoscritto/a dichiara cittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) DICHIARA (nel caso di solo commercio) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, commi 1, 3, 4 del D. Lgs. 59/2010 (nel caso di commercio e somministrazione) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, commi 1, 2, 3, 4 del D. Lgs. 59/2010 che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. - Allega fotocopia di valido documento d'identità. Firma del Dichiarante Pagina 6
INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. Lgs. 30-06-2003 n. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. 30-06-2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti. Modalità del trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D. Lgs. n.196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso al servizio comunale competente; c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il comune. Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio. Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti. Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D. Lgs. n.196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: l articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: -titolare del trattamento dei dati è il Comune; -responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Settore/Servizio. Pagina 7