All. 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL COMUNE DI MILANO AREA MUNICIPIO 4 Via Oglio, 18 20139 Milano Tel. 02-88458417- fax 02-88458418 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PUBBLICO PER LA REALIZZAZIONE NEL TERRITORIO DEL MUNICIPIO 4 DELLA MANIFESTAZIONE TEMPORANEA L'ARTE, LA MODA ED I SAPORI SULLE ROTTE COMMERCIALI DELLA VIA EMILIA Presentata dall Operatore Denominazione sociale: REFERENTE PER LA GARA COGNOME E NOME INDIRIZZO AL QUALE INVIARE LA CORRISPONDENZA PER LA GARA: N. TEL. N. FAX N. CELL. INDIRIZZO E-MAIL 1
IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN N. CODICE FISCALE DICHIARANTE IN QUALITA DI (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) DELLA SOCIETA (denominazione e ragione sociale) SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA NUMERO DI TELEFONO N. FAX CODICE FISCALE SOCIETA PARTITA I.V.A. SOCIETA CHIEDE di partecipare alla gara di cui all oggetto e visti tutti gli atti di gara DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. REQUISITI DI IDONEITA MORALE E PROFESSIONALE DA RENDERSI CON DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (artt. 46 e 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445): Dati anagrafici e di residenza dei componenti gli organi di amministrazione, muniti del potere di rappresentanza: N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona indicata, l apposito modello DICH/LR (pagine 4-5) a) che il partecipante è iscritto al b) ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione CCIAA data di iscrizione 2
c) che non esistono a carico dell offerente motivi di esclusioni previste all articolo 80 del codice degli appalti (decreto legislativo 50/2016) d) di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e dei soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi; e) dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL: INPS Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Fax Tel. Cod. Società P.A.T. f) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori; ULTERIORI DICHIARAZIONI: 1. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute negli atti di gara; 2. di essere in grado di svolgere tutte le prestazioni oggetto della manifestazione; IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA DI consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000 COMUNICA 1. che l evento avrà luogo: In Corso Lodi Tratto da Piazzale Lodi a Piazzale Corvetto. In Corso Lodi - Tratto da a.. 2. Che l evento avrà luogo il giorno: - 29 aprile 2018-06 maggio 2018 ALLEGA ALLA PRESENTE: 1. relazione illustrativa dettagliata e suddivisa in cinque parti contenenti ciascuna la descrizione dei relativi criteri di valutazione di cui al precedente art. 7. La relazione deve essere inserita in busta chiusa. La mancata presentazione di tale relazione comporterà l esclusione dell organizzatore dalla gara; 2. relazione illustrativa dettagliata contenente la previsione di spesa e di introito di cui all ultimo comma dell art. 4 non soggetta a valutazione ai fini dell assegnazione del punteggio ma 3
determinante ai fini dell aggiudicazione. Tale relazione dovrà inserita in separata busta chiusa. La mancata presentazione di tale relazione comporterà l esclusione dell organizzatore dalla gara; 3. dichiarazioni in originale dei commercianti in sede fissa che garantiscono l apertura nel giorno della manifestazione in numero superiore al 35% (come da modello n. 2 allegato); 4. atto costitutivo del soggetto proponente, con allegato lo Statuto, nel caso di enti ed associazioni; 5. copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida/passaporto). DATA TIMBRO DELLA SOCIETÀ E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida /Passaporto) Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e firma del legale rappresentante 4
DICH/LR Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascun Legale rappresentante/procuratore speciale dell impresa DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PUBBLICO PER LA REALIZZAZIONE NEL TERRITORIO DEL MUNICIPIO 4 DELLA MANIFESTAZIONE TEMPORANEA L'ARTE, LA MODA ED I SAPORI SULLE ROTTE COMMERCIALI DELLA VIA EMILIA IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN N. IN QUALITA DI (carica sociale) DELLA SOCIETA (denominazione e ragione sociale) DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. Normativa di riferimento D.Lgs. n. 50/2016 codice degli appalti che nei propri confronti non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che Sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18). di aver subito le seguenti condanne con il beneficio della non menzione: che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n. 1423; che non sussiste nessuna delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 31/05/1965 n. 575. DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida/passaporto). 5
Informativa Privacy Ai sensi e per gli effetti dell art.13 del D.Lgs 196/2003 e successive modificazioni, si informa che i dati personali contenuti nella presente istanza sono raccolti e trattati dal Comune di Milano, anche attraverso l inserimento in banche dati e l elaborazione mediante procedure informatizzate, per le esclusive finalità istituzionali. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Milano, nella persona del legale rappresentante. Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore competente per materia. L elenco completo dei responsabili del trattamento dei dati personali dei singoli Settori/Servizi è consultabile presso il Settore Risorse Umane, via Bergognone, 30. Il/La sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente, al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili, ed alla eventuale comunicazione a terzi, anch essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge, per le esclusive finalità istituzionali. Data, Firma 6