CHIEDE l assegnazione di un incentivo economico, pari a:

RICHIESTA DI INCENTIVO ECONOMICO PER LA NASCITA O IL POTENZIAMENTO DI MAKERSPACE/ FABLAB NEL TERRITORIO DEL COMUNE DI MILANO (MISURA B) (dichiarazione resa ai sensi del DPR 445/2000 artt. 46 e 47) Alla DIREZIONE DI PROGETTO INNOVAZIONE ECONOMICA E SOSTEGNO ALL IMPRESA Via Dogana, 4-20123 Milano Il/la sottoscritto/a Codice fiscale (cognome) ( nome) nato/a a il / / residente nel comune di prov. CAP via e n. civico In qualità di legale rappresentante (sbarrare e compilare la voce che interessa) Dell impresa con denominazione - P.IVA - sede legale in ; Via n. Della Fondazione con denominazione - CF/ P.IVA - sede legale in Via, n. Dell Associazione con denominazione - CF/ P.VA - sede legale in Via, n. CHIEDE l assegnazione di un incentivo economico, pari a: Euro (fino ad un massimo di euro 20.000,00.=) finalizzato al rimborso fino al 50% delle spese IVA esclusa specificate nell allegato piano delle spese in relazione al Makerspace/FabLab Denominazione Indirizzo telefono Barrare una delle due opzioni e compilare: Già operante dalla data del Che aprirà al pubblico il Per il quale è stata presentata richiesta di inserimento nell elenco qualificato di soggetti fornitori di servizi di coworking nella Città di Milano, come richiesto dall Avviso, in data Pag. 1/15

E, a tal fine, DICHIARA sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445: barrare una delle tre opzioni che seguono e compilare: Che l impresa è regolarmente iscritta al n. del Registro delle Imprese di ; Che la Fondazione è iscritta al n. del registro degli enti con personalità giuridica della Prefettura di oppure della Regione ; Che l associazione è iscritta al n. del registro degli enti con personalità giuridica della Prefettura di / oppure della Regione ; Che l impresa/ la Fondazione/ l Associazione è gestore di un Makerspace/ FabLab a Milano, in Via, n., CAP ; Che il Makerspace/ FabLab 1 : Ha/ avrà alla data dell apertura al pubblico le seguenti macchine per la fabbricazione digitale: ; Realizza/ si impegna a realizzare dalla data dell apertura al pubblico corsi di formazione all uso delle macchine; Prevede/ prevederà dalla data di apertura il seguente orario di apertura al pubblico (minimo 25 ore settimanali): dal al dalle ore alle ore Prevede/ prevederà dalla data di apertura le seguenti tariffe agevolate (specificare): in favore di studenti di età non superiore a 26 anni; in favore di disoccupati residenti a Milano Ha/ avrà dalla data di apertura al pubblico un sito web (indicare indirizzo: ) che illustra le caratteristiche dello spazio, i servizi, i corsi e le iniziative offerti, gli orari di apertura nonché le tariffe applicate; È /sarà in regola alla data dell apertura al pubblico con le prescrizioni normative per l esercizio delle attività commerciali/ produttive e con le prescrizioni normative in materia fiscale e contributiva; 1 I requisiti (ad esclusione delle prescrizioni in materia di salute e sicurezza sul lavoro, nonché in materia di accessibilità alle persone con disabilità) devono essere posseduti: alla data di presentazione della domanda se il Makerspace/ FabLab è già operante; oppure alla data di apertura al pubblico, entro massimo 60 giorni dalla presentazione della domanda, se non ancora operante Pag. 2/15

Con riguardo alle prescrizioni in materia di salute e sicurezza sul lavoro, nonché in materia di accessibilità alle persone con disabilità: (sbarrare una delle due voci che seguono e, se del caso, compilare) È in regola Ha avviato il processo di adeguamento che consiste nell effettuare i seguenti interventi: (specificare gli interventi da effettuare) e si concluderà il (specificare la fine dei lavori previsti) DICHIARA ALTRESI sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445: Barrare i riquadri che interessano e riempire i campi vuoti con i propri dati di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell ultimo quinquennio; che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determina l incapacità a contrattare con la P.A; di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa: INPS matricola sede di INAIL matricola sede di di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse e con i conseguenti adempimenti, secondo la legislazione del proprio stato; (da spuntare solo se cooperativa) di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa In riferimento agli obblighi previsti dalla legge 68/99 in materia di inserimento al lavoro dei disabili (scegliere una delle seguenti tre opzioni): di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15; di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18.1.2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione; di essere tenuto all applicazione delle norme che disciplinano l inserimento dei disabili e di essere in regola con le stesse. Di aver letto l avviso pubblico riguardante misure in favore di Makerspace/ FabLab, ed in particolare le parti relative alla Misura B, e di accettarne integralmente i contenuti; Pag. 3/15

Di impegnarsi a confermare l avvenuta apertura al pubblico del Makerspace/ FabLab tramite e- mail all indirizzo PLO.Coworking@comune.milano.it alla data indicata nella domanda e comunque entro e non oltre 60 giorni dalla presentazione della domanda; Di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali di cui all art. 7 dell Avviso; di non aver richiesto altri contributi di enti pubblici o di enti privati per le stesse spese finanziate dal presente Avviso, Misura B; Di essere consapevole che sulle dichiarazioni di cui sopra potranno essere effettuati i controlli di cui all art. 6 dell Avviso e che l attività potrà essere oggetto di controllo nei termini previsti dall Avviso; che per ogni eventuale richiesta di chiarimenti o comunicazioni riguardanti la presente domanda e l Avviso il referente è il signor, telefono : e-mail @ ALLEGA la seguente documentazione: 1. Copia dello statuto dell Associazione/ Fondazione; 2. Progetto 3. Piano delle spese 4. De minimis 5. Fotocopia chiara e leggibile del documento di identità personale, in corso di validità Milano, lì / / Firma leggibile del rappresentante legale Pag. 4/15

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47 del D.P.R. n. 445/2000) Alla DIREZIONE DI PROGETTO INNOVAZIONE ECONOMICA E SOSTEGNO ALL IMPRESA Via Dogana, 4-20123 Milano Il/la sottoscritto/a (cognome) nato/a a (nome) il / / quale titolare/ legale rappresentante dell impresa 2 con sede in cap Via CF P.IVA in relazione a quanto previsto dall Avviso pubblico riguardante Misure in favore del coworking e Makerspace/FabLab Misura B erogazione di incentivi economici a favore di soggetti fornitori di servizi di coworking e Makerspace/FabLab della città di Milano, approvato con determinazione n. 130 del 18/09/2017 PG 413691/2017: Per la concessione di aiuti de minimis di cui al Regolamento (UE) n. 1407/2013 nel rispetto di quanto previsto dai Regolamenti de minimis della Commissione: - Regolamento n. 1407/2013 (de minimis generale) - Regolamento n. 1408/2013 (de minimis nel settore agricolo) - Regolamento n. 717/2014 (de minimis nel settore pesca) - Regolamento n. 360/2012 (de minimis SIEG) presa visione delle istruzioni per la compilazione della presente dichiarazione allegate all Avviso consapevole della responsabilità penale prevista dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni e integrazioni in caso di dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi, nonché contenenti dati non rispondenti a verità; consapevole inoltre che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera come previsto dall art. 75 del decreto citato DICHIARA Sezione A Natura dell Impresa che l impresa non controlla né è controllata, direttamente o indirettamente 3, da altre imprese; 2 Ai fini della presente dichiarazione, come da Regolamento UE 1407/2013, per impresa si intende qualsiasi entità che eserciti un attività economica, a prescindere dal suo status giuridico e dalle sue modalità di finanziamento 3 Per il concetto di controllo, ai fini della presente dichiarazione, si vedano le Istruzioni per la compilazione allegate all Avviso Pag. 5/15

che l impresa controlla, anche indirettamente, le imprese seguenti aventi sede in Italia: (Ragione sociale e dati anagrafici per ogni impresa controllata) Anagrafica impresa controllata Denominazione/ Ragione sociale Sede legale (comune/ CAP) Codice fiscale Sede legale (via/ n. civico) Partita IVA Anagrafica impresa controllata Denominazione/ Ragione sociale Sede legale (comune/ CAP) Codice fiscale Sede legale (via/ n. civico) Partita IVA Anagrafica impresa controllata Denominazione/ Ragione sociale Sede legale (comune/ CAP) Codice fiscale Sede legale (via/ n. civico) Partita IVA che l impresa è controllata, anche indirettamente, dalle imprese seguenti aventi sede legale o unità operativa in Italia: (Ragione sociale e dati anagrafici per ogni impresa che esercita il controllo sulla richiedente) Anagrafica impresa che esercita il controllo sulla richiedente Denominazione/ Ragione sociale Sede legale (comune/ CAP) Sede legale (via/ n. civico) Codice fiscale Partita IVA Anagrafica impresa che esercita il controllo sulla richiedente Denominazione/ Ragione sociale Sede legale (comune/ CAP) Codice fiscale Sede legale (via/ n. civico) Partita IVA Anagrafica impresa che esercita il controllo sulla richiedente Denominazione/ Ragione sociale Sede legale (comune/ CAP) Codice fiscale Sede legale (via/ n. civico) Partita IVA Pag. 6/15

Sezione B Rispetto del massimale - Che l esercizio finanziario (anno fiscale) dell impresa inizia il e termina il ; - Che all impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, alle imprese da essa controllate o che esercitano il controllo su di essa di cui alle tabelle anagrafiche sopra compilate: Non è stato concesso nell esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti alcuna agevolazione pubblica in regime de minimis a titolo di nessuno dei Regolamenti UE sopra elencati, tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni/ acquisizioni o scissioni; oppure Sono state concesse nell esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti le seguenti agevolazioni pubbliche in regime de minimis, tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni/ acquisizioni o scissioni 4 : (Aggiungere righe se necessario) impresa beneficiaria Ente concedente 5 Rif. normativo/ amministrativo che prevede l agevolazione Provvedimento di concessione e data Reg. UE de minimis Importo aiuto de minimis 6 Concesso Effettivo 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TOTALE 4 In caso di acquisizioni di aziende o di rami di aziende o fusioni, in tabella va inserito anche il de minimis usufruito dall impresa o ramo d azienda oggetto di acquisizione o fusione. In caso di scissioni, indicare solo l ammontare attribuito o assegnato all impresa richiedente. 5 Si intende l Ente che ha effettuato la concessione o di riferimento (es: Stato, Regione, Provincia, Comune, ) 6 L importo va indicato al lordo di eventuali ritenute/ tasse 7 Indicare l importo effettivamente liquidato a saldo, se inferiore a quello concesso, e/o l importo attribuito o assegnato all impresa richiedente in caso di scissione e/o l importo attribuito o assegnato al ramo d azienda ceduto. Pag. 7/15

- che l impresa richiedente e le imprese da essa controllate o che esercitano il controllo su di essa: non sono state interessate, nell esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da fusioni, acquisizioni o scissioni; oppure sono state interessate, nell esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da fusioni o acquisizioni, e che gli aiuti de minimis ad esse imputabili per effetto di tali operazioni sono stati inseriti nella soprastante tabella; sono state interessate, nell esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da scissioni, e che gli aiuti de minimis detraibili per effetto di tali operazioni sono stati scorporati dalla soprastante tabella; Sezione C- settori in cui opera l impresa che l impresa rappresentata opera solo nei settori economici ammissibili al finanziamento; che l impresa rappresentata opera anche in settori economici esclusi, tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi; che l impresa rappresentata opera anche nel settore economico del trasporto merci su strada per conto terzi, tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi e che pertanto, degli aiuti sopra elencati sono imputabili all attività di trasporto merci su strada per conto terzi: Nessuno oppure I seguenti: (Aggiungere righe se necessario) impresa beneficiaria Ente concedente 8 Rif. Normativo/ amministrativo che prevede l agevolazione Provvedimento di concessione e data Reg. UE de minimis Importo aiuto de minimis 9 Concesso Effettivo 10 1 2 3 4 8 Si intende l Ente che ha effettuato la concessione o di riferimento (es: Stato, Regione, Provincia, Comune, ) 9 L importo va indicato al lordo di eventuali ritenute/ tasse 10 Indicare l importo effettivamente liquidato a saldo, se inferiore a quello concesso, e/o l importo attribuito o assegnato all impresa richiedente in caso di scissione e/o l importo attribuito o assegnato al ramo d azienda ceduto. Pag. 8/15

Sezione D- condizioni di cumulo - Che non ha ricevuto ulteriori aiuti di Stato per gli stessi costi ammissibili ai quali si riferisce l aiuto de minimis in oggetto; DICHIARA INOLTRE - che i dati relativi alle imprese che sono controllate dalla richiedente o che la controllano sono desunti da dichiarazioni rese ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000, ai fini della presente dichiarazione, dai legali rappresentanti delle imprese interessate e allegate alla presente; allega: -fotocopia del documento d identità del dichiarante -se del caso, dichiarazioni dei legali rappresentanti delle imprese: (specificare ragione sociale) Milano, (data) In fede, il titolare/ legale rappresentante dell impresa (firma leggibile del dichiarante) Pag. 9/15

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47 del D.P.R. n. 445/2000) Il/la sottoscritto/a (cognome) nato/a a (nome) il / / quale titolare/ legale rappresentante dell impresa con sede in cap Via CF P.IVA CONTROLLATA O CONTROLLANTE dell impresa richiedente in relazione a quanto previsto dall Avviso pubblico riguardante Misure in favore del coworking e Makerspace/FabLab Misura B erogazione di incentivi economici a favore di soggetti fornitori di servizi di coworking e Makerspace/FabLab della città di Milano, approvato con determinazione n. 130 del 18/09/2017 PG 413691/2017: Per la concessione di aiuti de minimis di cui al Regolamento (UE) n. 1407/2013 nel rispetto di quanto previsto dai Regolamenti de minimis della Commissione: - Regolamento n. 1407/2013 (de minimis generale) - Regolamento n. 1408/2013 (de minimis nel settore agricolo) - Regolamento n. 717/2014 (de minimis nel settore pesca) - Regolamento n. 360/2012 (de minimis SIEG) presa visione delle istruzioni per la compilazione della presente dichiarazione allegate all Avviso consapevole della responsabilità penale prevista dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni e integrazioni in caso di dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi, nonché contenenti dati non rispondenti a verità; consapevole inoltre che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera come previsto dall art. 75 del decreto citato DICHIARA che all impresa rappresentata NON E STATA CONCESSA nell esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti 11 alcuna agevolazione pubblica in regime de minimis a titolo di nessuno dei Regolamenti UE sopra elencati; oppure che all impresa rappresentata SONO STATI CONCESSI nell esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti 12 le seguenti agevolazioni pubbliche in regime de minimis: 11 Il triennio fiscale di riferimento è quello dell impresa richiedente l agevolazione 12 Il triennio fiscale di riferimento è quello dell impresa richiedente l agevolazione Pag. 10/15

(aggiungere righe se necessario) impresa beneficiaria Ente concedente 13 Rif. Normativo/ amministrativo che prevede l agevolazione Provvedimento di concessione e data Reg. UE de minimis Importo aiuto de minimis 14 Concesso Effettivo 15 1 2 3 4 totale Si allega: - fotocopia del documento d identità del dichiarante Milano, (data) In fede, il titolare/ legale rappresentante dell impresa (firma leggibile del dichiarante) 13 Si intende l Ente che ha effettuato la concessione o di riferimento (es: Stato, Regione, Provincia, Comune, ) 14 L importo va indicato al lordo di eventuali ritenute/ tasse 15 Indicare l importo effettivamente liquidato a saldo, se inferiore a quello concesso, e/o l importo attribuito o assegnato all impresa richiedente in caso di scissione e/o l importo attribuito o assegnato al ramo d azienda ceduto. Pag. 11/15

PIANO DELLE SPESE misura B Le Informazioni si riferiscono alla richiesta di incentivo economico a favore di soggetti fornitori di servizi di Makerspace/FabLab presentata dal sottoscritto: Cognome Nome In qualità di legale rappresentante: (barrare e compilare la voce scelta) dell impresa iscritta al R.I.: dell Associazione riconosciuta: della Fondazione riconosciuta: RIEPILOGO DATI TABELLA Spesa complessiva IVA esclusa: Euro (minimo euro 5.000,00) Incentivo economico richiesto euro (non superiore al 50% della spesa complessiva IVA esclusa e comunque non superiore ad euro 20.000,00) Luogo di collocazione/ installazione beni acquistati e di effettuazione lavori Denominazione Spazio sito in Via n. Milano Pag. 12/15

SPESE DI INVESTIMENTO - SPAZIO DI DENOMINATO DI VIA - N. MILANO TIPOLOGIA DI SPESA MACROVOCE 16 DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLA SPESA DITTA FORNITRICE IMPORTO SPESA in euro iva ESCLUSA 17 INCENTIVO RICHIESTO 18 SE GIA EFFETTUATA, DATA DELLA SPESA TOTALI 16 Indicare se trattasi di: arredi e/o macchinari e/o attrezzature nuovi di fabbrica; opere murarie e/o lavori assimilati; software; servizi finalizzati alla formazione 17 Il totale della spesa complessiva IVA esclusa non può essere inferiore ad euro 5.000,00 18 L incentivo richiesto non può essere superiore al 50% della spesa e il totale complessivo non può comunque essere superiore ad euro 20.000,00. Pag. 13/15

Il Sottoscritto sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445: DICHIARA AI SENSI DELL ART. 47 DPR 445/2000 Che le spese sopraindicate non sono: o Spese in leasing; o Spese per lavori in economia; o Spese i cui pagamenti vanno a beneficio dei proponenti stessi o riconducibili a soggetti in relazione con gli stessi di tipo coniugale, parentale entro il terzo grado o affine entro il secondo Che per le spese sopraindicate non sono stati chiesti né ottenuti altri contributi da parte di enti pubblici o privati; Che le spese sopraindicate non riguardano spazi di proprietà dell Amministrazione Comunale Che le informazioni contenute nel presente piano delle spese corrispondono al vero; Milano, lì / / Firma leggibile del legale rappresentante Pag. 14/15

Modello di Presentazione della Proposta progettuale MISURA B Il Progetto presentato per ottenere l erogazione dell incentivo economico MIS. B, dovrà essere redatto utilizzando al max 10 fogli A4 Arial 12, datato e sottoscritto dal Legale Rappresentante e strutturato secondo i seguenti punti: 1. Ubicazione del Makerspace/FabLab il beneficiario dovrà indicare il Municipio e/o quartiere cittadino in cui è presente lo spazio, specificando, se presenti, servizi similari. 2. Periodo di apertura dello spazio il beneficiario dovrà indicare la data di apertura dello spazio per il quale richiede l incentivo. 3. Ambienti e infrastrutture il beneficiario dovrà descrivere l organizzazione degli spazi interni e le infrastrutture presenti in termini di fruibilità, accessibilità, uso di tecnologie all avanguardia e materiali eco sostenibili nonché indicare le attrezzature e gli allestimenti per attività complementari e di ristoro. 4. Servizi agli utenti il beneficiario dovrà descrivere il sistema dei servizi forniti agli utenti dello spazio (es. formazione, affiancamento, consulenza legale, fiscale e tecnica etc.) specificando la tipologia dell utenza cui è rivolto il servizio. 5. Coinvolgimento del territorio il beneficiario dovrà descrivere le modalità di coinvolgimento del quartiere e degli operatori del territorio (incontri pubblici, attività culturali, attività formative, eventi, convenzioni con esercizi commerciali etc.) 6. Reti e collaborazioni il beneficiario dovrà descrivere le modalità di coinvolgimento di altri coworking o Makerspace/FabLab, l esistenza di partnership, reti fra investitori, operatori del settore e utilizzatori dello spazio Pag. 15/15