BANDO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO ALLE IMPRESE COLPITE DALL ESONDAZIONE DEL FIUME SERCHIO NELLA PROVINCIA DI PISA CHIEDE

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1 BANDO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO ALLE IMPRESE COLPITE DALL ESONDAZIONE DEL FIUME SERCHIO NELLA PROVINCIA DI PISA DOMANDA DI CONTRIBUTO Da consegnare a mano Allegato 1) Il/i sottoscritto/i in qualità di legale rappresentante della ditta con sede in Via n. cap tel fax codice fiscale n. di posizione inps dell impresa: Visto il bando deliberato dalla Giunta della Camera di Commercio di Pisa con provvedimento n. del ; CHIEDE La concessione di un contributo a fondo perduto previsto dal bando, relativamente ai costi sotto dettagliati: a) Spese di bonifica del sito produttivo, lavori edili, pulizia, manutenzione, smaltimenti; ripristino funzionamento macchinari, sostituzione macchine, arredi, o attrezzature danneggiate, come definiti dall art. 4 lettera a) del Bando: N Fattura del Fornitore Tipologia di spesa Importo Euro (al netto di IVA) Totale costi Le spese ammesse, come risultanti dalla data della fattura, sono quelle successive al , purché l ordine non sia antecedente. b) Acquisto di scorte di materie prime, ausiliarie, di consumo, semilavorati e merci, come definiti dall art. 4 lettera b) del Bando: Acquisto di scorte di materie prime, ausiliarie, di consumo, semilavorati e merci. Fattura Fornitore Tipologia di spesa Importo Euro N del (al netto di IVA) Totale costi Le spese ammesse, come risultanti dalla data della fattura, sono quelle successive al , purché l ordine non sia antecedente.

2 Tipologia di investimento Riepilogo contributi richiesti Totale costi ammissibili (Iva esclusa) Percentuale di contributo spettante data la natura del dell investimento Contributo richiesto Spese di bonifica del sito produttivo, lavori edili, pulizia, manutenzione, smaltimenti; ripristino funzionamento macchinari, sostituzione macchine, arredi, o attrezzature danneggiate 30% Acquisto di scorte di materie prime, ausiliarie, di consumo, semilavorati e merci 20% Totale Il contributo concesso a valere sul presente bando non potrà, in ogni caso, superare l importo di per ogni singola impresa. DICHIARA ai sensi degli art. 46 e 47 del Testo Unico del 28/12/2000 n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso nel caso di dichiarazioni non veritiere, sotto la propria responsabilità, quanto segue: 1. di avere la sede o unità locale oggetto dell investimento nella zona investita dall esondazione del fiume Serchio in provincia di Pisa, 2. essere attive ed in regola con la denuncia di inizio attività al Rea della Camera di Commercio di Pisa; 3. iscritte nell elenco delle imprese danneggiate redatto dal Comune di Vecchiano o da altro Organismo competente quale ad esempio protezione civile; 4. in regola con il pagamento del diritto annuale; 5. non soggette ad amministrazione controllata, ad amministrazione straordinaria senza continuazione dell esercizio, a concordato preventivo, a fallimento o liquidazione; 6. non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione vigente. ( essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali ed assicurativi) alla data del ; 7. non aver presentato domanda di contributo in conto interessi sul Bando della CCIAA di Pisa destinato alle imprese danneggiate dall esondazione del fiume Serchio di essere impresa agricola di essere impresa extra agricola DICHIARA INOLTRE (barrare la casella)

3 ALLEGA 1. dichiarazione aiuti de minimis come da fac-simile allegato; 2. fatture relative agli investimenti in copia conforme; CHIEDE che l eventuale contributo venga erogato tramite versamento sul seguente c/c bancario: Nome e Cognome o denominazione sociale BANCA IBAN : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Il cod. IBAN Per l Italia è composto da 27 caratteri: primi quattro caratteri sono un codice alfabetico di 2 caratteri (IT) e una cifra di controllo numerica a 2 caratteri e i restanti le coordinate bancarie nazionali BBAN (1 carattere alfanumerico corrispondente al CIN; 5 caratteri codice ABI; 5 caratteri codice CAB; 12 caratteri corrispondenti al n. di c/c). Il cod. IBAN è ricavabile dall estratto conto bancario. Il sottoscritto dichiara di avere acquisito le informazioni fornite dal titolare del trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196 del 30 Giugno Data Firma del legale rappresentante ¹ ¹Allegare fotocopia del documento di identità del firmatario in corso di validità (PENA L INAMMISSIBILITA DELLA DOMANDA DI CONTRIBUTO)

4 Allegato 2 (imprese Extra agricole) Dichiarazione de minimis Da compilare su carta intestata dell azienda DICHIARAZIONE AIUTI DE MINIMIS (sostitutiva dell atto di notorietà art. 47 DPR n. 445) Il sottoscritto nato a il codice Fiscale residente a Via, in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede legale in, via Preso atto Che la Commissione Europea, con il proprio Regolamento Ce n del 15 dicembre , ha stabilito: che l importo massimo di aiuti pubblici che possono essere concessi ad una medesima impresa in un triennio, senza la preventiva notifica ed autorizzazione da parte della Commissione Europea e senza che ciò possa pregiudicare le condizioni di concorrenza tra le imprese è pari a ,00 ( ,00 se impresa attiva nel settore del trasporto su strada); che gli aiuti de minimis non sono cumulabili con aiuti statali relativamente agli stessi costi ammissibili se un tale cumulo dà luogo ad un intensità d aiuto superiore a quella fissata, per le specifiche circostanze di ogni caso, in un regolamento di esenzione o in una decisione della Commissione; Che ai fini delle determinazioni dell ammontare massimo di ,00 ( 100,000,00 se impresa attiva nel settore del trasporto su strada) devono essere presi in considerazione tutte le categorie di Aiuti Pubblici, concessi da Autorità nazionali, regionali o locali, a prescindere dalla forma dell aiuto De minimis o dall obiettivo perseguito ed a prescindere dal fatto che l aiuto concesso allo Stato membro sia finanziato interamente o parzialmente con risorse di origine comunitaria; che in caso di superamento della soglia di ,00, l aiuto non può beneficiare dell esenzione prevista dal presente regolamento, neppure per una parte che non superi detto massimale; che nel caso l impresa dovesse risultare destinataria di aiuti di Stato per un importo superiore a nel triennio da considerare e l aiuto dovesse essere dichiarato incompatibile alle norme del trattato CE dalla Commissione UE, sarà obbligata a restituire le somme eccedenti maggiorate dagli interessi; Consapevole delle sanzioni penali, nei casi di dichiarazione non veritiera, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dai benefici previsti dall intervento camerale sopra richiamato (art. 75 DPR 445/2000) 1 GUCE L 379/5 del

5 D i c h i a r a (barrare la casella prescelta) che l impresa da me rappresentata non ha beneficiato dei contributi pubblici concessi in regime de minimis (Regolamento CE n. 1998/2006 del 15 dicembre 2006, GUCE L 379 del ) sino alla data della presente dichiarazione OPPURE che l impresa rappresentata ha beneficiato, nell esercizio e nei 2 precedenti, dei seguenti contributi pubblici di natura de minimis percepiti a qualunque titolo: a) euro in data...concesso da b) euro.. In data. concesso da.. ecc N.B. Informazioni da fornire solo se l impresa ha già beneficiato di altri contributi de minimis anche se finanziati interamente o parzialmente con risorse di origine comunitaria. Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, che: - i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed in conformità ad obblighi previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria; il relativo trattamento non richiede il consenso dell interessato ai sensi dell art. 18 del D.Lgs. 196/2003; - il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio e il rifiuto di fornirli comporterà l impossibilità di proseguire con la liquidazione del contributo; - i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione ad autorità pubbliche nazionali e della Comunità Europea in conformità ad obblighi di legge; - potranno essere esercitati i diritti specificatamente previsti all art. 7 del D.Lgs. 196/2003; - titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio di Pisa. Pisa, (data) (Timbro aziendale e firma del legale rappresentante)* (*) Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è valida se accompagnata a copia di un documento d identità in corso di validità del sottoscrittore.

6 Allegato 2b (Imprese Agricole) DICHIARAZIONE <<DE MINIMIS>> IMPRESE AGRICOLE E DIVIETO DI CUMULO dichiarazione sostitutiva di atto notorio (art D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Premesso che il Regolamento CE 1535/2007 della Commissione stabilisce che l importo complessivo degli aiuti <<de minimis>> concessi ad una medesima impresa operante nel settore della produzione agricola primaria non debba superare i euro nei tre esercizi fiscali (quello in corso e i due precedenti), Il/la sottoscritto/a nato a il (cognome) (nome) titolare/legale rappresentante dell impresa con sede legale in, via numero iscrizione al Registro Imprese p.iva consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere D I C H I A R A - che l esercizio finanziario (anno fiscale) di riferimento dell impresa decorre dal al che nell esercizio finanziario in corso e nei due precedenti: non ha beneficiato di agevolazioni pubbliche in regime <<de minimis>>; oppure ha beneficiato delle agevolazioni pubbliche in regime <<de minimis>> per l agricoltura primaria indicate di seguito: Data di concessione del contributo Normativa di riferimento Ente Erogante Importo Contributo Tot. D I C H I A R A, I N O L T R E di non aver ottenuto o in caso contrario di aver restituito, per il finanziamento oggetto del presente contributo, agevolazioni pubbliche di qualsiasi natura. Luogo e data IL DICHIARANTE* (*) Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è valida se accompagnata a copia di un documento d identità in corso di validità del sottoscrittore 2 Le dichiarazioni sostitutive di atto notorio rese ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 sono soggette ad idonei controlli ai sensi dell art. 71 dello stesso D.P.R.