LUNA PARK DI PRATO. Domanda di autorizzazione temporanea di spettacolo viaggiante ai sensi degli artt. 69 e 80 del T.U.L.P.S.

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Artemisia Boscolo
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1 Domanda di autorizzazione temporanea di spettacolo viaggiante ai sensi degli artt. 69 e 80 del T.U.L.P.S. LUNA PARK DI PRATO Aggiornato a Marzo 2012 Marca da bollo Al Sindaco del Comune di Prato Il/La sottoscritto/a Nato/a a Provincia il / / Residente a Provincia in Via/Piazza n. Recapito telefonico Cellulare C.F. eventuale domicilio diverso dalla residenza dove intendo ricevere comunicazioni: C H I E D E Di poter installare durante la manifestazione, la/e seguente/i attrazione/i di Sua proprietà: Modulo del Comune di Prato Pag. 1 di 5

2 La sostituzione dell attrazione di ml. con l attrazione di ml. La sostituzione dell attrazione di ml. con l attrazione _ di ml. Il seguente (accessorio o gioco) per una superficie occupata di ml x Il seguente (accessorio o gioco) per una superficie occupata di ml x Modulo del Comune di Prato Pag. 2 di 5

3 Dichiara di avere a seguito i seguenti mezzi (nel caso in cui non vengano portati dei mezzi a seguito si prega di barrare gli spazi sottostanti): A) Caravans di abitazione, roulottes: Targa n. superficie occupata: ml x ; B) Autocarri e rimorchi: Necessita di fabbisogno d energia elettrica per le attrazioni (discrezione del tecnico incaricato); 3 Kw 220 V 6 Kw 220 V 12 Kw 380 V 18 Kw 380 V Chiede di poter stipulare contratto d energia elettrica direttamente con l ENEL. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli Artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità CHIEDE Modulo del Comune di Prato Pag. 3 di 5

4 DICHIARA Di aver preso atto di tutte le norme, prescrizioni e sanzioni contenute nel vigente Regolamento Comunale sullo spettacolo viaggiante e di accettarle incondizionatamente; Di avvalersi/ oppure di non avvalersi della facoltà di produrre le indicazioni e le documentazioni previste dai punti 3), 4), 5) e 6) dell Art. 5 del sopra citato R.C. non più tardi di 7 giorni prima della data di inizio della manifestazione; Di non aver riportato condanne penali e/o di non avere procedimenti penali in corso. ALLEGA INOLTRE ALLA PRESENTE: A) Fotocopia della Licenza rilasciata dal Comune di residenza; B) Fotocopia del collaudo annuale dell attrazione redatto da tecnico abilitato; C) Fotocopia del documento d identità dell eventuale delegato; D) Fotocopia della polizza assicurativa R.C. nei confronti di terzi dell attrazione richiesta (o delle attrazioni richieste); E) Attestazione del pagamento dei diritti di istruttoria di. 60,00, come previsto dall Art. 12 del Regolamento Comunale sullo spettacolo viaggiante, da effettuarsi tramite versamento su C/C postale n Capitolo 1021 Diritti di istruttoria per provvedimento Sportello Unico intestato al Comune di Prato - Servizio Tesoreria; F) Compilazione modello beneficiari allegato; Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi dell Art. 10 Legge 675/96 (Legge sulla Privacy) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità. Comune di Prato - Servizio Edilizia e Attività Economiche Via Giotto, PRATO - tel. 0574/ fax 0574/ PEC: comune.prato@postacert.toscana.it Web: attivitaeconomiche@comune.prato.it orario di apertura al pubblico: Lunedì / :00 - Mercoledì e Giovedì Modulo del Comune di Prato Pag. 4 di 5

5 COMUNE DI PRATO AREA: SERVIZIO: REFERENTE TEL. / FAX MODELLO RICHIESTA DATI PER INSERIMENTO BENEFICIARIO PER PERSONE FISICHE 1 Cognome e nome: 2 Nato a : il: 3 Residente in (via, n. civico, CAP, città): 4 Eventuale indirizzo diverso dalla residenza per comunicazioni: 5 Codice Fiscale (obbligatorio): 6 Partita IVA (obbligatoria se posseduta): DA COMPILARE PER INDICARE EVENTUALI MODALITA DI RISCOSSIONE DIVERSE DAL PAGAMENTO IN CONTANTI: C/O ISTITUTO TESORIERE (N.B. ALLEGARE DOCUMENTO DI IDENTITA DEL RICHIEDENTE) Il sottoscritto nato a, il C H I E D E che tutti i pagamenti disposti a sui favore siano effettuati con la seguente modalità: Bonifico bancario Istituto Bancario Filiale COORDINATE BANCARIE ( IBAN BBAN) ID. PAESE* CIN** Codice ABI Codice CAB Numero di CONTO CORRENTE L IBAN è così composto: Identificativo paese (IT per l Italia e 2 caratteri numerici), CIN (1 carattere alfabetico), ABI (5 caratteri numerici), CAB (5 caratteri numerici), N. Conto Corrente (12 caratteri alfanumerici senza segni separatori o di interpunzione: barre, punti, etc.). (*) Obbligatorio SOLO per bonifici a beneficiari esteri ; (**) Obbligatorio per OGNI bonifico. Accredito c.c.p. n. A/C localizzato non trasferibile La presente richiesta si intende valida fino a revoca scritta da parte del sottoscritto. DATA FIRMA Modulo del Comune di Prato Pag. 5 di 5

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