IMPORTANTE: TUTTI I CAMPI RICHIESTI DEVONO ESSERE COMPILATI CORRETTAMENTE

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1 IMPORTANTE: TUTTI I CAMPI RICHIESTI DEVONO ESSERE COMPILATI CORRETTAMENTE SI RICORDA CHE Il dichiarante è responsabile penalmente della produzione di dichiarazioni mendaci o false, punite ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/2000, e delle conseguenze in termini di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera INCOLLA QUI UNA MARCA DA BOLLO DA 16,00. POI FAI UNA FIRMA SOPRA. LA FIRMA DEVE PARTIRE DA QUI E FINIRE SUL FOGLIO COSI Firmare proprio qui sopra, così INVIARE QUI: AL COMUNE DI SIGNA SETTORE 3 - PEC: [email protected] DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DI POLIZIA AMMINISTRATIVA (FARE UNA X IN UNO DEI QUADRATINI) SINGOLA ATTRAZIONE PICCOLO COMPLESSO DI ATTRAZIONI PARCO DIVERTIMENTI (NOME E COGNOME) nato nel Comune di e residente nel Comune di in Via / Piazza numero codice fiscale cellulare in qualità di esercente lo spettacolo viaggiante (FARE UNA X IN UNO DEI QUADRATINI) titolare di ditta individuale

2 amministratore o legale rappresentante di società (SRL, SAS, SPA, SNC ) NOME DELLA DITTA PARTITA IVA SEDE LEGALE COMUNE DI PROV VIA PIAZZA NUMERO ISCRITTA REGISTRO IMPRESE DELLA CAMERA DI COMMERCIO DI NUMERO DI ISCRIZIONE (REA) POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA CHIEDE l autorizzazione di polizia amministrativa per lo svolgimento dell attività di esercente lo spettacolo viaggiante nel Comune di Signa in occasione della Fiera della Beata Giovanna che si terrà a Signa dal 7 aprile al 25 aprile 2017 (con arrivo dal 4 aprile e sgombero dell area entro il 26 aprile 2017) l occupazione di suolo con attrazioni comprese nell elenco ministeriale di cui alla Legge 337/1968 e con numero di attrazioni (esempio: una, due, tre ) metri quadri totali che occupa l attrazione, con pedana e cassa comprese metri quadri totali che occupa l attrazione, con pedana e cassa comprese

3 metri quadri totali che occupa l attrazione, con pedana e cassa comprese metri quadri totali che occupa l attrazione, con pedana e cassa comprese La superficie totale occupata totale attrazioni è di metri quadri DICHIARA INOLTRE - di essere in possesso della licenza rilasciata dal Comune di - di essere in possesso dell assicurazione in corso di validità - di essere in possesso del certificato di collaudo annuale in corso di validità di tutte le attrazioni indicate - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.L. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività o mestiere - di essere in possesso dei requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del TULPS R.D. 18 giugno 1931 n di essere in possesso dei requisiti previsti dalla Legge 575/ 1965 ess.mm.ii. (c.d. Antimafia) - che i locali / impianti di esercizio dell attività rispettano le vigenti norme in materia igienicosanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza, di destinazione d uso e di impatto acustico Il dichiarante è consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni mendaci o false, punite ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/2000, e delle conseguenze in termini di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DOCUMENTI DA ALLEGARE: - CARTA DI IDENTITA - AUTORIZZAZIONE/LICENZA - COLLAUDO ANNUALE - ASSICURAZIONE - CODICE IDENTIFICATIVO DELLA TUA ATTRAZIONE - BOLLETTINO DEI DIRITTI DI SEGRETERIA SUAP 50,00 EURO CONTO CORRENTE POSTALE NUMERO AL COMUNE DI SIGNA TESORERIA CAUSALE DIRITTI SUAP FIRMA DIGITALE

4 Informativa Gentile signore/a Ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs196/2003), La informiamo che: a) i dati personali ed anche sensibili, da Lei forniti, verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all attività del Comune di Signa nel rispetto di leggi e regolamenti. b) Il trattamento dei dati avverrà presso il Comune di SIGNA, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; c) titolare del trattamento è il Comune di SIGNA; Responsabile del trattamento è il Funzionario Responsabile del Procedimento. d) il conferimento dei dati è facoltativo/obbligatorio; in caso di mancato conferimento non sarà possibile evadere la pratica ed ottenere l effetto previsto dalla legge e/o regolamenti. e) i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei limiti previsti da norme di legge o regolamento. f) Lei potrà esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al Responsabile del Procedimento, i diritti di cui all art. 7 del Codice nei confronti del titolare del trattamento e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione di dati erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Il sottoscritto COGNOME E NOME ai sensi del D. Lgs. n. 196 del DICHIARA di acconsentire che i dati personali e sensibili forniti vengano trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all attività del Comune di Signa; (FIRMA DIGITALE)

5 ATTEZIONE! COMPILARE QUESTO MODULO SOLO SE NON HAI LA FIRMA DIGITALE E TI FAI AIUTARE DA UN'ALTRA PERSONA PER L INVIO DELLA DOMANDA INCARICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E/O PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE SUAP Procura ai sensi dell art c.c. QUADRO A Ai sensi della vigente normativa il sottoscritto: Cognome Nome In qualità di: [ ] titolare della ditta individuale o [ ] Legale rappresentante della società nome della ditta o della società Firma digitale o Firma autografa DICHIARA DI CONFERIRE PROCURA SPECIALE (FARE UNA X IN UNO DEI QUADRATINI) 1) [ ] per la sola apposizione della firma digitale 2) [ ] per il solo inoltro della pratica tramite l indirizzo di posta elettronica certificata indicato nel Quadro B 3) [ ] per l apposizione della firma digitale e l inoltro della pratica tramite l indirizzo di posta elettronica certificata indicato nel Quadro B QUADRO B Cognome - Nome Codice Fiscale in qualità di (denominazione intermediario) Con studio/ufficio in via/piazza - n. Tel. Cell. A: IL QUALE DICHIARA: ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo D.P.R. - che l indirizzo PEC (posta elettronica certificata), è il domicilio elettronico per eventuali comunicazioni/provvedimenti relativi alla Pratica Suap che ne è oggetto di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa nel Quadro A che gli atti e i documenti che vengono trasmessi, corrispondono a quelli consegnatigli dal/i soggetti

6 obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti di cui alla sopra citata pratica ai sensi dell art. 48 del D.P.R. 445/2000 e del D. Lgs. 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della pratica Suap che conserverà la presente Procura in originale presso la sede del proprio studio/ufficio/recapito La presente Procura, da inoltrare in formato PDF/A, deve essere sottoscritta: Firma digitale del Procuratore (nei casi 1 e 3) Dai soggetti indicati nel QUADRO A: - Con firma digitale o autografa con copia informatica di un documento di identità, nei casi di Procura di cui ai punti 1) e 3) - Con firma digitale, nel caso di Procura di cui al punto 2) Dal soggetto indicato nel QUADRO B: - Con firma digitale, nei casi di Procura di cui ai punti 1) e 3)