1 CERTIFICZIONE I CUI LL'RT. 4, COMMI 6-ter e 6-quater, EL.P.R. 22 LUGLIO 1998, n. 322, RELTIV LL'NNO 2016 TI NGRFICI TI RELTIVI L TORE I LVORO, ENTE PENSIONISTICO O LTRO SOSTITUTO 'IMPOST TI RELTIVI L IPENENTE, PENSIONTO O LTRO PERCETTORE ELLE SOMME fiscale Cognome o enominazione Nome 1 2 3 00339370272 COMUNE I VENEZI Comune Prov. Cap Indirizzo 4 5 6 7 VENEZI VE 30124 C' FRSETTI, S.MRCO 4137 Telefono, fax Indirizzo di posta elettronica attività sede 8 prefisso numero 9 10 11 T0412748404 F0412748446 cud@comune.venezia.it 841110 fiscale Cognome o enominazione Nome 1 2 3 SNNSMN70H49L736R SNNICOLO' SIMON Sesso Provincia Categorie Eventi Casi di esclusione (M o F) ata di nascita Comune (o Stato estero) di nascita di nascita(sigla) particolari eccezionali dalla precompilata 4 5 giorno mese anno 6 7 8 9 10 F 09 06 1970 VENEZI VE T OMICILIO FISCLE LL'1/1/2016 Comune Provincia (sigla) comune 20 21 22 VENEZI VE L736 OMICILIO FISCLE L 01/01/2017 Comune Provincia (sigla) comune 23 24 25 Fusione comuni 26 TI RELTIVI L RPPRESENTNTE fiscale 30 RISERVTO I PERCIPIENTI ESTERI di identificazione fiscale estero Località di residenza estera 40 41 Non residenti Via e numero civico Schumacker Stato estero 42 43 44 T FIRM EL SOSTITUTO I IMPOST giorno mese anno 27 03 2017 IL IRIGENTE dr ngelo PTRIZIO 1/7

2 fiscale del percipiente SNNSMN70H49L736R Mod. N. 0 1 TI FISCLI TI PER L EVENTULE COMPILZIONE ELL ICHIRZIONE EI REITI RITENUTE CREITI NON RIMBORSTI SSISTENZ FISCLE 730/2016 ICHIRNTE CCONTI 2016 ICHIRNTE CERTIFICZIONE LVORO IPENENTE, SSIMILTI E SSISTENZ FISCLE Redditi di lavoro dipendente e assimilati Redditi di lavoro dipendente e assimilati con contratto a tempo indeterminato con contratto a tempo determinato Redditi di pensione ltri redditi assimilati 1 2 3 4 Numero di giorni per i quali RPPORTO I LVORO ssegni periodici corrisposti spettano le detrazioni In forza Periodi dal coniuge Lavoro dipendente Pensione ata di inizio ata di cessazione al 31/12 particolari 5 6 7 8 giorno mese anno 9 giorno mese anno 10 11 IZIONLE COMUNLE LL'IRPEF Ritenute Irpef ddizionale regionale all Irpef cconto 2016 Saldo 2016 cconto 2017 21 22 26 27 29 182,10 9,74 IZIONLE COMUNLE LL'IRPEF SOSPES ddizionale regionale Ritenute Irpef sospese all Irpef sospesa cconto 2016 Saldo 2016 30 31 33 34 Vedere istruzioni 53 Presenza 730/4 Credito di addizionale regionale Credito di addizionale comunale integrativo Credito Irpef non rimborsato all Irpef non rimborsato all'irpef non rimborsato 54 64 74 84 94 Credito cedolare secca non rimborsato 791,74 Primo acconto Irpef Secondo o unico acconto Irpef cconto addizionale Prima rata di acconto Seconda o unica rata trattenuto nell anno trattenuto nell anno comunale all Irpef cedolare secca di acconto cedolare secca 121 122 124 126 127 cconto addizionale comunale cconti Irpef sospesi all Irpef sospeso cconti cedolare secca sospesi 131 132 133 CREITI NON RIMBORSTI SSISTENZ FISCLE 730/2015 CONIUGE CCONTI 2016 CONIUGE Credito di addizionale regionale Credito di addizionale comunale Credito cedolare secca Credito Irpef non rimborsato all Irpef non rimborsato all'irpef non rimborsato non rimborsato 264 274 284 294 Primo acconto Irpef Secondo o unico acconto Irpef cconto addizionale trattenuto nell anno trattenuto nell anno comunale all Irpef 321 322 324 326 Prima rata di acconto cedolare secca Seconda o unica rata cconto addizionale comunale di acconto cedolare secca cconti Irpef sospesi all Irpef sospesa cconti cedolare secca sospesi 327 331 332 333 ONERI ETRIBILI onere Importo onere Importo onere 341 342 343 344 345 346 onere Importo onere Importo onere 347 348 349 350 351 352 Importo Importo ETRZIONI E CREITI Imposta lorda etrazioni per carichi di famiglia etrazioni per famiglie numerose Credito riconosciuto per famiglie numerose 361 362 363 364 182,10 Credito non riconosciuto etrazioni per lavoro dipendente, per famiglie numerose Credito per famiglie numerose recuperato pensioni e redditi assimilati Totale detrazioni per oneri 365 366 367 368 etrazioni per canoni Credito riconosciuto Credito non riconosciuto di locazione per canoni di locazione per canoni di locazione 369 370 371 372 Credito per canoni di locazione recuperato Credito d imposta Totale detrazioni per le imposte pagate all estero stato estero nno di percezione reddito estero 373 374 375 376 Reddito prodotto all'estero 377 378 Imposta estera definitiva CREITO BONUS IRPEF bonus Bonus erogato Bonus non erogato 391 392 393 PREVIENZ COMPLEMENTRE Contributi previdenza complementare Contributi previdenza complementare dedotti dai redditi non dedotti dai redditi Previdenza TFR destinato al fondo ata iscrizione al fondo di cui ai punti 1, 2, 3, 4 e 5 di cui ai punti 1, 2, 3, 4 e 5 complementare 411 412 413 414 415 giorno mese anno CONTRIBUTI PREVIENZ COMPLEMENTRE LVORTORI I PRIM OCCUPZIONE Importi eccedenti esclusi Versati nell anno dai redditi di cui ai punti 1, 2, 3, 4 e 5 Importo totale ifferenziale nni residui 416 417 418 419 420 CONTRIBUTI PREVIENZ COMPLEMENTRE PER FMILIRI CRICO Versati edotti Non dedotti 421 422 423 ONERI EUCIBILI ONERI EUCIBILI Totale oneri deducibili esclusi dai redditi indicati nei punti 1, 2, 3, 4 e 5 onere Importo onere Importo onere Importo 431 432 433 434 435 436 437 Somme restituite non escluse dai Contributi versati a enti e casse aventi Contributi versati a enti e casse aventi ssicurazioni redditi indicati nei punti 1, 2, 3, 4 e 5 esclusivamente fini assistenziali dedotti esclusivamente fini assistenziali non dedotti sanitarie 440 441 442 444 2/7

3 fiscale del percipiente SNNSMN70H49L736R Mod. N. 0 1 LTRI TI CONTRIBUTO I SOLIRIET' CONTRIBUTO TRTTMENTI PENSIONISTICI REITO FRONTLIERI Con contratto Con contratto Trattenuto Sospeso Reddito netto Trattenuto a tempo indeterminato a tempo determinato 451 452 453 454 455 456 CMPIONE 'ITLI Lavoro dipendente Lavoro dipendente contratto tempo indeterminato contratto tempo determinato Pensione codice ammontare codice ammontare 457 458 459 466 467 468 469 INCPIENZ IN SEE I CONGUGLIO REITI ESENTI Irpef da trattenere dal sostituto Irpef da versare all'erario pplicazione Casi successivamente al 28 febbraio da parte del dipendente maggiore ritenuta particolari 473 475 476 477 478 Quota TFR REITI SSOGGETTTI RITENUT TITOLO I IMPOST 481 482 483 REITI SSOGGETTTI RITENUT TITOLO I IMPOST Totale redditi Totale ritenute Irpef Totale ritenute Irpef sospese LVORI SOCILMENTE UTILI Quota esente Quota imponibile Ritenute Irpef ddizionale regionale all'irpef 496 497 498 499 Totale ritenute irpef sospese Totale addizionale regionale dell'irpef sospesa 500 501 COMPENSI RELTIVI GLI NNI PRECEENTI COMPENSI RELTIVI GLI NNI PRECEENTI SOGGETTI TSSZIONE SEPRT (da non indicare nella dichiarazione dei redditi) Totale compensi arretrati per i quali Totale compensi arretrati per i quali è possibile fruire delle detrazioni non è possibile fruire delle detrazioni Totale ritenute operate Totale ritenute sospese 511 512 513 514 TI RELTIVI I CONGUGLI Totale redditi conguagliati già compresi nel punto 1 Totale redditi conguagliati già compresi nel punto 2 REITI EROGTI LTRI SOGGETTI Totale redditi conguagliati già compresi nel punto 3 Totale redditi conguagliati già compresi nel punto 4 531 532 533 534 535 Totale redditi conguagliati già compresi nel punto 5 fiscale Reddito conguagliato già compreso nel punto 1 536 538 539 Reddito conguagliato già compreso nel punto 2 Reddito conguagliato già compreso nel punto 3 Reddito conguagliato già compreso nel punto 4 Reddito conguagliato già compreso nel punto 5 540 541 542 543 Ritenute ddizionale regionale ddizionale comunale acconto 2016 544 545 546 ddizionale comunale saldo 2016 LVORI SOCILMENTE UTILI Quota esente Quota imponibile Ritenute Irpef ddizionale regionale all'irpef 561 562 563 564 SOMME EROGTE PER PREMI I RISULTTO Premi di risultato assoggettati ad imposta sostitutiva Benefit Imposta sostitutiva Imposta sostitutiva sospesa 571 572 573 574 575 576 Premi di risultato assoggettati a tassazione ordinaria Premi di risultato assoggettati ad imposta sostitutiva Benefit Imposta sostitutiva Imposta sostitutiva sospesa 577 578 579 580 581 582 Premi di risultato assoggettati a tassazione ordinaria Somme già assoggettate ad imposta sostitutiva da assoggettare a tassazione ordinaria 583 Somme già assoggettate a tassazione ordinaria da assoggettare ad imposta sostitutiva 584 TI RELTIVI L CONIUGE E I FMILIRI CRICO Relazione di parentela 1 1 C Coniuge fiscale 4 5 N. mesi a carico Minore di tre anni Percentuale di detrazione spettante etrazione 100% affidamento figli BRRRE L CSELL: C = CONIUGE FI = PRIMO FIGLIO F = FIGLIO = LTRO FMILIRE = FIGLIO CON ISBILIT' 2 FI 3 F 4 F Primo figlio 2 3 6 7 8 5 F 6 F 7 F 8 F 9 F 10 Percentuale di detrazione spettante per famiglie numerose RIMBORSI I BENI nno onere detraibile onere deducibile Importo rimborsato E SERVIZI NON SOGGETTI TSSZIONE - RT. 51 TUIR 701 702 703 704 fiscale del soggetto a cui si riferisce la spesa rimborsata 705 706 % Spesa rimborsata riferita al dipendente 3/7

4 fiscale del percipiente SNNSMN70H49L736R Mod. N. 0 1 TI PREVIENZILI E SSISTENZILI SEZIONE 1 INPS LVORTORI SUBORINTI SEZIONE 2 INPS LVORTORI SUBORINTI GESTIONE IPENENTI PUBBLICI Matricola azienda INPS ltro Imponibile previdenziale Imponibile ai fini IVS 1 2 3 4 5 6 Contributo a carico dei lavoratori trattenuti MESI PER I QULI E' STT PRESENTT L ENUNCI Uniemens Tutti Tutti con l'esclusione di 7 8 T G F M M G L S O N identificativo Gestione fiscale mministrazione/zienda Progressivo zienda attribuito da SPT del MEF Pens. Prev. Cred. Enpdep Enam nno di riferimento 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Contributi pensionistici Imponibile pensionistico Contributi pensionistici dovuti a carico lavoratore trattenuti Inponibili TFS Contributi TFS 18 19 20 21 22 Contributi TFS a carico del lavoratore trattenuti Imponibile TFR Contributi TFR dovuti Imponibile Gestione Credito 23 24 25 26 27 Contributo Gestione Credito dovuti Contributi Gestione credito Contributi ENPEP trattenuti a carico del lavoratore Imponibile ENPEP Contributi ENPEP dovuti a carico del lavoratore trattenuti 28 29 30 31 32 Imponibile ENM SEZIONE 2 INPS LVORTORI SUBORINTI GESTIONE IPENENTI PUBBLICI Contributi ENM trattenuti Contributi ENM a carico del lavoratore 33 34 38 G F M M G L Tutti 35 T Periodi retributivi soggetto denuncia S MESI PER I QULI E' STT PRESENTT L ENUNCI Uniemens O Tutti con l'esclusione di 36 G F M M G L S O N N 39 fiscale conguaglio fiscale soggetto denuncia 37 40 Imponibile conguaglio identificativo Gestione fiscale mministrazione/zienda Progressivo zienda attribuito da SPT del MEF Pens. Prev. Cred. Enpdep Enam nno di riferimento 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Contributi pensionistici Imponibile pensionistico Contributi pensionistici dovuti a carico lavoratore trattenuti Inponibili TFS Contributi TFS 18 19 20 21 22 Contributi TFS a carico del lavoratore trattenuti Imponibile TFR Contributi TFR dovuti Imponibile Gestione Credito 23 24 25 26 27 Contributo Gestione Credito dovuti Contributi Gestione credito Contributi ENPEP trattenuti a carico del lavoratore Imponibile ENPEP Contributi ENPEP dovuti a carico del lavoratore trattenuti 28 29 30 31 32 Imponibile ENM SEZIONE 3 INPS GESTIONE SEPRT PRSUBORINTI Contributi ENM trattenuti Contributi ENM a carico del lavoratore 33 34 38 G F M M G L Tutti 35 T Periodi retributivi soggetto denuncia S MESI PER I QULI E' STT PRESENTT L ENUNCI Uniemens O Tutti con l'esclusione di 36 G F M M G L S O N N 39 fiscale conguaglio Compensi corrisposti al parasubordinato Contributi dovuti Contributi a carico del lavoratore 41 42 43 44 MESI PER I QULI E' STT PRESENTT L ENUNCI Uniemens Tutti Tutti con l'esclusione di 45 46 T G F M M G L S O N SEZIONE 4 fiscale Ente previdenziale LTRI ENTI 49 50 Tipo rapporto 47 azienda Categoria Imponibile previdenziale Contributi dovuti 52 53 54 55 48 enominazione Ente previdenziale fiscale soggetto denuncia 37 40 Imponibile conguaglio Contributi versati fiscale PP/zienda Contributi a carico del lavoratore trattenuti Contributi versati ltri contributi Importo altri contributi 56 57 58 59 TI Qualifica Posizione assicurativa territoriale C. C. ata inizio ata fine comune Personale viaggiante SSICURTIVI INIL 71 72 73 giorno mese 74 giorno mese 75 76 TI Qualifica Posizione assicurativa territoriale C. C. ata inizio ata fine comune Personale viaggiante SSICURTIVI INIL 71 72 73 giorno mese 74 giorno mese 75 76 TRTTMENTO I FINE RPPORTO, INENNIT' EQUIPOLLENTI, LTRE INENNIT' E PRESTZIONI IN FORM I CPITLE SOGGETTE TSSZIONE SEPRT TRTTMENTO I FINE RPPORTO, LTRE INENNIT' E SOMME SOGGETTE TSSZIONE SEPRT Indennità, acconti, anticipazioni cconti ed anticipazioni e somme erogate nell anno erogati in anni precedenti etrazione Ritenuta netta operata nell'anno Ritenute sospese 801 802 803 804 805 Ritenute operate in anni Ritenute di anni precedenti Quota spettante per indennità TFR maturato fino al 31/12/2000 TFR maturato dall 1/1/2001 precedenti sospese erogate ai sensi art. 2122 c.c. e rimasto in azienda e rimasto in azienda 806 807 808 809 810 TFR maturato fino al 31/12/2000 TFR maturato dall 1/1/2001 al TFR maturato dall 1/1/2007 e versato al fondo 31/12/2006 e versato al fondo e versato al fondo 811 812 813 Imposta sostitutiva sulle rivalutazioni sul TFR 920 4/7

5 fiscale del percipiente SNNSMN70H49L736R NNOTZIONI (BB) Saldo 2016 addizionale comunale all'irpef non operata in quanto in possesso dei requisiti reddituali per usufruire interamente della fascia di esenzione deliberata. (BN) cconto 2017 dell'addizionale comunale all'irpef non operata in quanto in possesso dei requisiti reddituali per usufruire interamente della fascia di esenzione deliberata. (I) Informazioni relative al reddito/i certificato/i: mministratori. 01/01/2016-31/12/2016 Imponibile fiscale Euro: 791,74 5/7

6 Scheda per la scelta della destinazione dell'8 per mille, del 5 per mille e del 2 per mille dell'irpef PERIOO IMPOST 2016 a utilizzare esclusivamente nei casi di esonero dalla presentazione della dichiarazione (per le modalità di presentazione vedasi il paragrafo 3.4) SOSTITUTO 'IMPOST COICE FISCLE (obbligatorio) 00339370272 CONTRIBUENTE COICE FISCLE (obbligatorio) SNNSMN70H49L736R COGNOME (per le donne indicare il cognome da nubile) NOME SESSO (M o F) TI NGRFICI SNNICOLO' SIMON F T I NSCIT COMUNE (O STTO ESTERO) I NSCIT PROVINCI (sigla) GIORNO 09 MESE 06 NNO 1970 VENEZI VE L SCELT PER L ESTINZIONE ELL'OTTO PER MILLE, EL CINQUE PER MILLE E EL UE PER MILLE ELL'IRPEF NON SONO IN LCUN MOO LTERNTIVE FR LORO. PERTNTO POSSONO ESSERE ESPRESSE TUTTE E TRE LE SCELTE SCELT PER L ESTINZIONE ELL OTTO PER MILLE ELL IRPEF (in caso di scelta FIRMRE in UNO degli spazi sottostanti) STTO CHIES CTTOLIC UNIONE CHIESE CRISTINE VVENTISTE EL 7 GIORNO SSEMBLEE I IO IN ITLI CHIES EVNGELIC VLESE (Unione delle Chiese Metodiste e Valdesi) CHIES EVNGELIC LUTERN IN ITLI UNIONE COMUNIT' EBRICHE ITLINE SCR RCIIOCESI ORTOOSS 'ITLI E ESRCTO PER L'EUROP MERIIONLE CHIES POSTOLIC IN ITLI UNIONE CRISTIN EVNGELIC BTTIST 'ITLI UNIONE BUHIST ITLIN UNIONE INUIST ITLIN ISTITUTO BUIST ITLINO SOK GKKI (IBISG) VVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di una delle istituzioni beneficiarie della quota dell'otto per mille dell'irpef, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una delle istituzioni beneficiarie. La mancanza della firma in uno dei riquadri previsti costituisce scelta non espressa da parte del contribuente. In tal caso, la ripartizione della quota d imposta non attribuita è stabilita in proporzione alle scelte espresse. La quota non attribuita spettante alle ssemblee di io in Italia e alla Chiesa postolica in Italia è devoluta alla gestione statale. 6/7

7COICE FISCLE SNNSMN70H49L736R SCELT PER L ESTINZIONE EL CINQUE PER MILLE ELL IRPEF (in caso di scelta FIRMRE in UNO degli spazi sottostanti) SOSTEGNO EL VOLONTRITO E ELLE LTRE ORGNIZZZIONI NON LUCRTIVE I UTILIT' SOCILE, ELLE SSOCIZIONI I PROMOZIONE SOCILE E ELLE SSOCIZIONI E FONZIONI RICONOSCIUTE CHE OPERNO NEI SETTORI I CUI LL'RT.10,C. 1, LETT ), EL. LGS. N. 460 EL 1997 FINNZIMENTO ELL RICERC SCIENTIFIC E ELL UNIVERSIT' FIRM........................ fiscale del beneficiario (eventuale) FINNZIMENTO ELL RICERC SNITRI FIRM........................ fiscale del beneficiario (eventuale) FINNZIMENTO ELLE TTIVIT I TUTEL, PROMOZIONE E VLORIZZZIONE EI BENI CULTURLI E PESGGISTICI (SOGGETTI I CUI LL RT. 2, COMM 2, EL.P.C.M. 28 LUGLIO 2016) FIRM........................ fiscale del beneficiario (eventuale) SOSTEGNO ELLE TTIVIT' SOCILI SVOLTE L COMUNE I RESIENZ FIRM........................ fiscale del beneficiario (eventuale) SOSTEGNO LLE SSOCIZIONI SPORTIVE ILETTNTISTICHE RICONOSCIUTE I FINI SPORTIVI L CONI NORM I LEGGE CHE SVOLGONO UN RILEVNTE TTIVIT' I INTERESSE SOCILE FIRM........................ FIRM........................ fiscale del beneficiario (eventuale) VVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di una delle finalità destinatarie della quota del cinque per mille dell IRPEF, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. Il contribuente ha inoltre la facoltà di indicare anche il codice fiscale di un soggetto beneficiario. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una sola delle finalità beneficiarie. SCELT PER L ESTINZIONE EL UE PER MILLE ELL IRPEF (in caso di scelta FIRMRE nello spazio sottostante) PRTITO POLITICO COICE FIRM............ VVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di uno dei partiti politici beneficiari del due per mille dell IRPEF, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro, indicando il codice del partito prescelto. La scelta deve essere fatta esclusivamente per uno solo dei partiti politici beneficiari. In aggiunta a quanto indicato nell informativa sul trattamento dei dati, contenuta nelle istruzioni, si precisa che i dati personali del contribuente verranno utilizzati solo dall genzia delle Entrate per attuare la scelta. IN CSO I UN O PIU SCELTE E NECESSRIO PPORRE L FIRM NCHE NEL RIQURO SOTTOSTNTE. Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che non è tenuto né intende avvalersi della facoltà di presentare la dichiarazione dei redditi (Mod. 730 o UNICO Persone fisiche). Per le modalità di invio della scheda, vedere il paragrafo 3.4 Modalità di invio della scheda. FIRM 7/7