RICHIESTA UTILIZZO STRUTTURE SPORTIVE Palestra Geodetica - Palestra Coni - Campo Calciotto Sintetico Campi da Tennis scoperti, Campo da Calcio Pio Roccaforti Modulo di accesso al servizio (COMPILARE IN STAMPATELLO UN MODULO PER OGNI IMPIANTO RICHIESTO) Al Responsabile Servizio Sviluppo Turistico Culturale Ufficio Sport P.zza T. Tasso 7 410128 Serramazzoni (Mo) Il sottoscritto residente a in via n. tel. in qualità di della Società / Associazione / Gruppo sportivo con sede a via n. tel. cod. fisc./p. iva affiliata non affiliata a: Federazione/Coni Uisp Csi altro Responsabile dell attività da contattare per comunicazioni tel./cell. email CHIEDE di poter utilizzare la seguente struttura sportiva: per lo svolgimento della seguente attività: gara allenamento corso manifestazione campionato altro categoria di attività giovanile: femminile / maschile / mista categoria di attività adulti: femminile / maschile / mista attività svolta e n atleti disciplina sportiva Anno giorni e orari di seguito riportati: LUNEDI dalle ore alle ore = ore MARTEDI dalle ore alle ore = ore MERCOLEDI dalle ore alle ore = ore GIOVEDI dalle ore alle ore = ore VENERDI dalle ore alle ore = ore SABATO dalle ore alle ore = ore DOMENICA dalle ore alle ore = ore O come da prospetto allegato 1
A far tempo dal fino al Note: DICHIARA In riferimento a quanto contenuto nella pagina precedente in caso di Società / Associazione/Gruppo sportivo di cui sopra svolge non svolge attività con fini di lucro. Il sottoscritto, a nome proprio (se soggetto privato) o per conto della Società / Associazione o Gruppo sportivo di cui è rappresentante, si assume ogni responsabilità nei confronti del Comune di Serramazzoni, verso terzi e cose per i danni che possano derivare dall uso degli impianti e delle attrezzature, impegnandosi all integrale risarcimento degli stessi, compresi quelli causati da squadre ospiti, pubblico e dirigenti. [Si consiglia la verifica dell adeguatezza della polizza R.C.T. stipulata per lo svolgimento delle attività]. Il sottoscritto si impegna inoltre: - Al pieno rispetto dei regolamenti comunali predisposti dall Amministrazione Comunale, utilizzando con diligenza le strutture assegnate e provvedendo direttamente al riordino degli attrezzi utilizzati; - A comunicare tempestivamente eventuali disfunzioni ravvisate ai competenti uffici comunali e al gestore; - A terminare incontri e allenamenti entro il proprio turno di assegnazione per non penalizzare altre attività; - Al pagamento delle tariffe come riportato nell allegato A INOLTRE DICHIARA Nel caso di soggetti privato: il sottoscritto si è sottoposto a specifica visita medica ai fini di accertare l idoneità fisico-sanitaria ad esercitare l attività agonistica e/o non agonistica; Nel caso di Società / Associazione o Gruppo sportivo: Ha sottoposto i propri aderenti a specifica visita medica ai fini di accertare l idoneità fisico-sanitaria dei singoli ad esercitare l attività agonistica e/o non agonistica; Ha contratto una forma di assicurazione in favore dei propri associati per eventuali incidenti o danni che dovessero loro derivare dall esercizio della pratica sportiva; Si autorizza il trattamento dei dati personali di cui sopra soltanto per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti, ai ai sensi dell'art.13 del Regolamento europeo n. 679/2016. Data Norme e informazioni Il rappresentante legale/responsabile - L Amministrazione Comunale, i custodi e il personale degli Enti gestori, hanno la facoltà di richiamare, allontanare, adottare provvedimenti verso coloro che non si attengono ai regolamenti. 2
ALLEGATO A Modalità di pagamento: Banco Popolare Soc. Coop. Tesoriere C/c 3946 IBAN IT73G 05034 67030 000000003946 Causale: specificare oggetto della richiesta (struttura sportiva e periodo di utilizzo) N.B. > CONSEGNARE IL GIUSTIFICATIVO DEL PAGAMENTO PRESSO IL SERVIZIO SVILUPPO TURISTICO CULTURALE UFFICIO SPORT DEL COMUNE DI SERRAMAZZONI Tariffe Strutture sportive: Tariffe per l utilizzo del campo in erba sintetica dell impianto sportivo Stadio Pio Roccaforti Via Brenta 140, Serramazzoni (Mo) - Tariffe approvate con Delibera di Giunta Comunale N. 141 del 30/11/2017 Campo in erba sintetica partite o allenamenti diurni - Partite diurne (calcio a 11) gruppi occasionali 150 +IVA (a partita) - Partite diurne adulti (calcio a 11) associazioni esterne 120 +IVA (a partita) - Partite diurne fino a 16 anni e dopo i 65 (calcio a 11) associazioni esterne 100 +IVA (a partita) - Partite diurne fino a 16 anni e dopo i 65 (calcio a 9) associazioni esterne 75 +IVA (a partita) - Partite diurne fino a 16 anni e dopo i 65(calcio a 7) associazioni esterne 50 +IVA (a partita) - Partite diurne adulti (calcio a 11) associazioni locali 50 +Iva (a partita) - Partite diurne fino a 16 anni e dopo i 65 (calcio a 11) associazioni locali 40 +IVA (a partita) - Partite diurne fino a 16 anni e dopo i 65 (calcio a 9) associazioni locali 30 +IVA (a partita) - Partite diurne fino a 16 anni e dopo i 65 (calcio a 7) associazioni locali 20 +IVA (a partita) - Allenamenti diurni gruppi occasionali 40+IVA all ora - Allenamenti diurni adulti associazioni esterne 30+IVA all'ora - Allenamenti diurni adulti associazioni locali 20+IVA all'ora - Allenamenti diurni fino a 16 anni e dopo i 65 associazioni esterne 20+IVA all'ora - Allenamenti diurni fino a 16 anni e dopo i 65 associazioni locali 15+IVA all'ora Campo in erba sintetica partite o allenamenti notturni - Partite notturne (calcio a 11) gruppi occasionali 180 +IVA (a partita) - Partite notturne adulti (calcio a 11) associazioni esterne 150 +IVA (a partita) - Partite notturne fino a 16 anni e dopo i 65 (calcio a 11) associazioni esterne 130 +IVA (a partita) 3
- Partite notturne fino a 16 anni e dopo i 65 (calcio a 9) associazioni esterne 105 +IVA (a partita) - Partite notturne fino a 16 anni e dopo i 65(calcio a 7) associazioni esterne 80 +IVA (a partita) - Partite notturne adulti (calcio a 11) associazioni locali 80 +Iva (a partita) e notturne fino a 16 anni e dopo i 65 (calcio a 11) associazioni locali 70 +IVA (a partita) - Partite notturne fino a 16 anni e dopo i 65 (calcio a 9) associazioni locali 60 +IVA (a partita) - Partite notturne fino a 16 anni e dopo i 65 (calcio a 7) associazioni locali 50 +IVA (a partita) - Allenamenti notturni gruppi occasionali 60+IVA all ora - Allenamenti notturni adulti associazioni esterne 50+IVA all'ora - Allenamenti notturni adulti associazioni locali 40+IVA all'ora - Allenamenti notturni fino a 16 anni e dopo i 65 associazioni esterne 40+IVA all'ora - Allenamenti notturni fino a 16 anni e dopo i 65 associazioni locali 35+IVA all'ora Campi scoperti > Impianto Tennis Tariffa (IVA inclusa) singolo/campo/ora) singolo/campo/ora/persona) (partita in singolo/campo/ora) (partita in singolo/campo/ora/persona) doppio/campo/ora) Con luci (partita in doppio/campo/ora) Con luci (partita in Utilizzo per tornei e manifestazioni ½ giornata(per attività agonistica) Tariffe agevolate Corsi S.A.T. campo/ora (scuola avviamento/perfezionamento tennis) Riduzione del 50% (campo/ora) per: - bambini fino a 10 anni nei giorni feriali (da lunedì a venerdì); - associazioni e istituti scolastici; disabili. Tennis Campi scoperti > Impianto Tennis - Soci Circolo Tennis singolo/campo/ora/persona) singolo/campo/ora) 10,00 5,00 12,00 6,00 12,00 3,00 16,00 4,00 40,00 Tariffa (IVA inclusa) 4,00 Senza luci 5,00 Con luci 6,00 Tariffa (IVA inclusa) 3,50 7,00 4
Con luci (partita in singolo/campo/ora/persona) Con luci (partita in singolo/campo/ora doppio/campo/ora) Con luci (partita in Con luci (partita in doppio/campo/ora) Corsi di tennis per i soci, escluse le lezioni private (campo/ora) Campi da Tennis Coperti > Struttura Geodetica e su erba sintetica Struttura Geodetica utilizzata come palestra 4,50 9,00 2,50 10,00 3,00 12,00 4,00 10,00/h tariffa diurna 12,00/h tariffa notturna 16,00/h tariffa gruppi locali 20,00/h tariffa gruppi non aventi sede nel Comune di Serramazzoni Campo da calcio A7 in erba sintetica 40,00/h tariffa diurna 50,00/h tariffa notturna Sconto del 10% per la prenotzione di n.10 partite Sconto del 20% per la prenotazione di n.30 partite Sconto del 30% per la prenotazione di n. 40 partite Palestra Coni Palestra Scolastica di San Dalmazio e di Varana 16,00/h tariffa gruppi locali 20,00/h tariffa gruppi non aventi sede nel Comune di Serramazzoni 9,00/h tariffa gruppi locali 11,00/h tariffa gruppi non aventi sede nel Comune di Serramazzoni Palestra Polivalente di Via Largo delle 26,00/h tariffa gruppi locali 32,00/h tariffa gruppi non aventi sede nel Comune di Serramazzoni Costo orario per l'utilizzo di un singolo padiglione: 15,00/h tariffa under 18 22,00 tariffa gruppi locali 28,00 tariffa gruppi non aventi sede nel Comune di Serramazzoni Campo da calcio di Selva Per partire e d amichevoli: 20,00/h tariffa diurna 25,00/h tariffa notturna Per allenamenti: 14,00/h tariffa diurna 17,00/h tariffa notturna 5
6