Al COMUNE DI PISTOIA SERVIZIO POLITICHE SOCIALI

Allegato ) Spazio per marca da bollo da: PRATICA N. ) EURO 6,00 Al COMUNE DI PISTOIA SERVIZIO POLITICHE SOCIALI DOMANDA PER LA FORMAZIONE DI GRADUATORIA PER L ASSEGNAZIONE IN LOCAZIONE SEMPLICE DI ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA (ERP) CHE SI RENDERANNO DISPONIBILI NEL COMUNE DI PISTOIA ANNO 204 Io sottoscritto/a nato/a a prov. il e residente a Pistoia in via/piazza n. codice fiscale, telefono cellulare indirizzo mail PRESA VISIONE DEL BANDO DI CONCORSO PER L ASSEGNAZIONE IN LOCAZIONE SEMPLICE DEGLI ALLOGGI DI ERP AI SENSI DELLA LEGGE RT N. 96 DEL 20.2.996 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI E INTEGRAZIONI; CONSAPEVOLE CHE IL COMUNE DI PISTOIA NON INOLTRERÀ COMUNICAZIONI PERSONALI CIRCA L EVENTUALE ESCLUSIONE O COLLOCAZIONE NELLA GRADUATORIA PROVVISORIA E/O DEFINITIVA; AVVALENDOSI DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL DPR N. 445 DEL 28.2.2000 E CONSAPEVOLE CHE: - AI SENSI DELL ARTICOLO 76 DEL DPR 445/2000 CHIUNQUE RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI, FORMA ATTI FALSI O NE FA USO, È PUNITO AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA; - AI SENSI DELL ARTICOLO 75 DEL CITATO DECRETO, NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, IL DICHIARANTE DECADE DAL BENEFICIO OTTENUTO; - AI SENSI DELL ARTICOLO 7 DEL CITATO DECRETO IL COMUNE DI PISTOIA HA TITOLO A PROMUOVERE OGNI ACCERTAMENTO CHE RITENGA NECESSARIO PER VERIFICARE CHE LA PRESENTE DICHIARAZIONE CORRISPONDA A VERITÀ CHIEDO L assegnazione in locazione semplice di un alloggio di edilizia residenziale pubblica sito nel Comune di Pistoia. A tal fine DICHIARO di essere cittadino italiano di essere cittadino di uno Stato appartenente all Unione Europea in possesso di attestazione di regolarità di soggiorno. Precisare quale Stato.. di essere cittadino di altro Stato non appartenente all Unione Europea, precisare quale Stato.. regolarmente soggiornante in quanto in possesso di: carta di soggiorno n. rilasciata da in data oppure permesso di soggiorno almeno biennale n. rilasciato da il.., con scadenza il.e di esercitare una regolare attività di lavoro subordinato o autonomo

di essere residente nel Comune di prov. via n. cap di prestare la propria attività lavorativa nel Comune di presso di essere presente continuativamente nella vigente graduatoria, a partire dal bando erp dell anno SITUAZIONE NUCLEO FAMILIARE Che il mio nucleo familiare risultante dallo stato di famiglia alla data di pubblicazione del bando, è così composto: COGNOME E NOME Luogo di nascita Data di nascita Rapporto con richiedente Attività lavorativa Invalidità % Richiedente Che la situazione di ogni componente il nucleo familiare è la seguente (barrare le caselle che interessano): SITUAZIONE DEL RICHIEDENTE 2

SITUAZIONE DEL FAMILIARE Cognome e Nome SITUAZIONE DEL FAMILIARE Cognome e Nome SITUAZIONE DEL FAMILIARE Cognome e Nome 3

SITUAZIONE DEL FAMILIARE Cognome e Nome SITUAZIONE DEL FAMILIARE Cognome e Nome FIGLI MINORI A CARICO Cognome e nome data di nascita Cognome e nome data di nascita Cognome e nome data di nascita 4

DICHIARO ALTRESI di non essere titolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare, nell ambito territoriale cui si riferisce il bando di concorso o nei Comuni limitrofi al Comune di Pistoia. E adeguato l alloggio la cui superficie utile abitabile intesa quale superficie di pavimento misurata al netto dei muri perimetrali e di quelli interni, delle soglie di passaggio da un vano all altro, degli sguinci di porte e finestre sia non inferiore a 30 mq. per persona, non inferiore a 45 mq. per 2 persone, non inferiore a 55 mq. per 3 persone, non inferiore a 65 mq. per 4 persone, non inferiore a 75 mq. per 5 persone, non inferiore a 95 mq. per 6 persone ed oltre di non essere titolare di diritti di proprietà su uno o più alloggi o locali ad uso abitativo sfitti o concessi a terzi, ubicati in qualsiasi località, il cui valore catastale complessivo sia uguale o superiore al valore catastale di un alloggio adeguato. Si considera adeguato l alloggio la cui rendita catastale corrisponda o sia maggiore all importo derivante dalla moltiplicazione del numero dei vani catastali, idonei per il nucleo familiare secondo la Tabella A, lettera d) della Legge Regione Toscana 20 dicembre 996 n. 96, per il coefficiente di 69,3 (media del valore delle classi della categoria A3 di zona periferica del Comune di Pistoia) secondo la tabella riportata nel bando di non essere titolare di precedenti assegnazioni in proprietà immediata o futura di alloggi realizzati con contributi pubblici, in qualunque forma concessi dallo Stato e da Enti Pubblici, con esclusione dei casi in cui l alloggio sia stato espropriato, sia inutilizzabile o perito senza dar luogo al risarcimento del danno di non aver ceduto in tutto o in parte l alloggio eventualmente assegnato in precedenza in locazione semplice di non occupare un alloggio di erp senza le autorizzazioni previste dalle disposizioni di legge di non aver presentato domanda per l assegnazione di alloggio erp in nessun altro Comune Di occupare attualmente un alloggio posto nel Comune di via n. di proprietà di composto da n. vani abitabili (esclusi i servizi e la cucina, se la superficie è inferiore a mq 4) ubicato al piano e utilizzato mediante: contratto di locazione intestato a, registrato in data presso l Ufficio del Registro di n. vol. serie per il quale ho corrisposto nell anno 203 la cifra mensile stabilita fra le parti a titolo di canone di locazione di per un totale annuo di _ al netto delle spese accessorie come dimostrabile attraverso ricevute rimesse dal proprietario comodato o altra forma di utilizzo non onerosa (specificare la tipologia) provvedimento n. emesso dal Servizio Sociale per concessione in uso temporaneo coabitazione con la famiglia del/della sig./sig.ra a partire dal giorno, che alla data di pubblicazione del bando è composta da n. persone mera e temporanea ospitalità presso la famiglia del/della sig./sig.ra DICHIARO INOLTRE Che rispetto alla situazione di disagio abitativo inerente il rilascio dell alloggio attualmente occupato e per cui si richiede l attribuzione del relativo punteggio, la situazione è la seguente: che in data è stato emesso nei miei confronti provvedimento esecutivo di sfratto, munito di formula esecutiva, da parte del Tribunale di (procedimento n. ) motivato da finita locazione che in data è stato emesso nei miei confronti provvedimento esecutivo di sfratto, munito di formula esecutiva, da parte del Tribunale di (procedimento n. ) motivato da morosità dovuta a stato di disoccupazione o grave malattia di uno dei componenti il nucleo familiare ed in presenza di un canone di locazione superiore ad un terzo del reddito convenzionale così come disciplinato dalla legge (ai fini del calcolo dell incidenza del canone sul reddito convenzionale, il contributo eventualmente percepito ai sensi dell articolo della legge 43/98 deve essere scomputato dall ammontare del canone corrisposto) 5

che la data di rilascio dell alloggio è stata fissata per il giorno di aver sottoscritto verbale di conciliazione giudiziaria in data concordando di rilasciare l alloggio per il giorno di aver ricevuto in data il provvedimento di rilascio dell alloggio di servizio di proprietà di causato da: collocamento a riposo trasferimento dal luogo di lavoro di essere titolare di un provvedimento di separazione coniugale emesso il dal Tribunale di che prevede l obbligo per il sottoscritto di rilasciare l alloggio coniugale Informazioni relative alla raccolta dei dati personali (D. Lgs. 96/2003) La presente raccolta persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento. Tale raccolta è finalizzata alla formazione della lista dei beneficiari di contributi ad integrazione dei canoni di locazione di cui all articolo Legge 43/98. Il trattamento dei dati avviene tramite l inserimento in banche dati automatizzate e/o aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. La comunicazione dei dati è necessaria ai fini della formazione della graduatoria. La comunicazione e la diffusione dei dati avverrà sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque per l esercizio di attività istituzionali. Titolare dei dati è il Comune di Pistoia. L interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall articolo 7 del D. Lgs. 96/2003. Data Firma (Allegare copia documento di identità) 6

PUNTEGGI DI SELEZIONE DELLE DOMANDE (porre una croce sulle caselle corrispondenti alla richiesta di punteggio) Il sottoscritto, presa visione del bando di concorso pubblicato dal Comune di Pistoia ai sensi della legge RT 96/96, richiede l attribuzione dei seguenti punteggi. A tal fine dichiara di essere consapevole del fatto che i punteggi NON saranno assegnati qualora le situazioni dichiarate non corrispondano alle vigenti disposizioni di legge o non siano comprovate da certificazione, ove necessaria a) CONDIZIONI SOGGETTIVE a.) reddito pro-capite del nucleo familiare, determinato con le modalità di cui alla lettera f) della tabella A) della Legge Regionale Toscana n. 96 del 20.2.996 Punteggi Spazio assegnazione punteggio provvisorio e definitivo riservato a Commissione Comune (art. 8 L.R. 96/96) Punteggio Punteggio Provvisorio definitivo - non superiore all importo annuo di una pensione sociale per persona ( 4.738,63) 2 - non superiore all importo annuo di una pensione minima INPS per persona ( 6.440,59) a.2) richiedente che abbia superato il 65 anno di età alla data di pubblicazione del bando, anche con eventuali minori a carico o maggiorenni di cui al successivo punto a.4) del presente articolo: a.3) - famiglia con anzianità di formazione non superiore a due anni alla data di pubblicazione del bando da attestare mediante dichiarazione sostitutiva - con uno o più figli a carico 2 - famiglia la cui costituzione è prevista entro il termine massimo di un anno dalla data di pubblicazione del bando, da attestare mediante dichiarazione sostitutiva, salvo revoca dell assegnazione qualora la costituzione non avvenga entro il termine suddetto - con uno o più figli a carico 2 Il punteggio è attribuibile a condizione che nessuno dei due componenti la coppia abbia superato il 35 anno di età alla data di pubblicazione del bando e soltanto quando la famiglia richiedente viva in coabitazione, occupi locali a titolo precario, o comunque dimostri di non disporre di alcuna sistemazione abitativa adeguata. Il requisito dei 35 anni di età è elevato a 40 anni nel caso in cui ricorrano le condizioni descritte dal punto b.3) primo capoverso della tabella B) legge RT n. 96 del 996. a.4) presenza nel nucleo familiare di soggetti di età compresa tra il 8 e il 65 anno di età alla data di pubblicazione del bando, affetti da menomazioni di qualsiasi genere che comportino una diminuzione permanente della capacità lavorativa. - superiore a 2/3 - pari al 00% 2 - presenza nel nucleo familiare di due o più soggetti di cui al presente punto 2 Occorre certificato rilasciato dall Autorità competente, attestante le condizioni di invalidità, pena la non attribuzione del punteggio a.4 bis) - presenza nel nucleo familiare di soggetti che non abbiano compiuto il 8 anno di età al momento della pubblicazione del bando e siano riconosciuti invalidi ai 2 sensi dell art. 2 comma 2 Legge n.8/97 - presenza di soggetti che abbiano superato il 65 anno di età alla data di pubblicazione del bando e siano riconosciuti invalidi ai sensi del D. Lgs. n.509/88 2 Occorre certificato rilasciato dall Autorità competente, attestante le condizioni di invalidità, pena la non attribuzione del punteggio a.5) Nuclei familiari che rientrino in Italia per stabilirvi la loro residenza: - in qualità di profugo ed in possesso dei requisiti di cui alla L.26-2-98, n. 763 da attestare mediante dichiarazione sostitutiva - in qualità di lavoratore emigrato all estero (iscritto A.I.R.E.) da attestare mediante dichiarazione sostitutiva a.6) canone di locazione riferito all anno di produzione del reddito (anno 203), che incida per oltre il 30% sul reddito determinato ai sensi della lett. f) della Tabella A) della Legge Regione Toscana n. 96 del 20.2.996 Occorre autocertificazione, già prevista nella domanda, degli estremi del contratto di locazione e relativi oneri contrattuali pena la non attribuzione del punteggio a.7) richiedenti in condizioni di pendolarità (distanza fra il luogo di lavoro e quello di residenza superiore ad un ora di percorrenza con mezzi pubblici di trasporto) da attestare mediante dichiarazione sostitutiva. Il punteggio si applica solo a coloro che svolgono attività lavorativa nel Comune di Pistoia a.8) richiedenti il cui nucleo familiare sia composto da cinque persone ed oltre: a.9) nucleo familiare composto da una sola persona con uno o più figli a carico: 3 b) CONDIZIONI OGGETTIVE b.) situazione di grave disagio abitativo accertata da parte dell autorità competente, esistente da almeno un anno alla data del bando, dovuta a: b..) abitazione in alloggio impropriamente adibito ad abitazione (si intende improprio l alloggio costituito da: baracche, stalle, grotte, caverne, sotterranei, soffitte, garages, cantine, dormitori pubblici, scuole, pensioni, alberghi, istituti di soccorso, ricovero e comunque ogni altra unità immobiliare o riparo avente caratteristiche tipologiche di assoluta e totale incompatibilità con la destinazione ad abitazione). Occorre certificato ASL attestante le condizioni di improprietà abitativa a seguito di sopralluogo richiesto nel periodo utile per la presentazione della domanda completo di attestazione pagamento della prestazione, pena la non attribuzione del punteggio 5 7

b..2) abitazione avente barriere architettoniche tali da determinare grave disagio abitativo se in presenza di nucleo familiare con componente disabile grave non deambulante Occorre certificato del Comune attestante la presenza di barriere architettoniche a seguito di sopralluogo richiesto nel periodo utile per la presentazione della domanda e certificato ASL attestante le condizioni di non deambulazione, pena la non attribuzione del punteggio b..3) abitazione in alloggio procurato a titolo precario dai servizi di assistenza del Comune. 3 b..4) coabitazione in uno stesso alloggio con altro o più nuclei familiari, ciascuno composto da almeno due unità da attestare mediante dichiarazione sostitutiva 2 Le condizioni di punteggio di cui ai precedenti punti b..), b..2) e b..3) non sono tra loro cumulabili La condizione temporale non è richiesta quando la sistemazione precaria di cui ai precedenti punti b..), b..2) e b..3) derivi da abbandono di alloggio a seguito di calamità o imminente pericolo, riconosciuto dalla autorità competente, o da provvedimento esecutivo di sfratto b.2) situazione di disagio abitativo, alla data di pubblicazione del bando, dovuta ad abitazione in alloggio sovraffollato in rapporto ai vani utili sotto il profilo igienicosanitario - due persone a vano utile - oltre due persone a vano utile 2 - oltre tre persone a vano utile 3 Per vani utili si intendono tutti i vani dell alloggio, esclusa la cucina, quando la stessa risulta inferiore a mq. 4 ed i servizi, così come definiti dal D.M. 5 luglio 975. Le condizioni di punteggio di cui ai precedenti punti b..4) e b.2) non sono fra loro cumulabili; Occorre certificato ASL attestante le condizioni di sovraffollamento a seguito di sopralluogo richiesto nel periodo utile per la presentazione della domanda completo di attestazione pagamento della prestazione, pena la non attribuzione del punteggio b.3) richiedenti che abitino in alloggio che debba essere rilasciato a seguito di: - provvedimento esecutivo di sfratto da alloggi di proprietà privata (non derivante da comodato o da contratti di locazione di natura transitoria) che non sia stato intimato per inadempienza contrattuale. Ai fini dell attribuzione del punteggio non è considerata inadempienza la permanenza senza titolo nell alloggio in conseguenza del decesso del conduttore e lo sfratto per morosità in presenza di un canone di locazione superiore ad un terzo del reddito convenzionale così come disciplinato dalla Legge Regione Toscana n. 96 del 20.2.996, qualora la morosità stessa sia 4 dovuta a stato di disoccupazione o grave malattia di uno dei componenti del nucleo familiare. Per l attribuzione del punteggio di cui al presente punto, ai fini del calcolo dell incidenza del canone sul reddito convenzionale, il contributo eventualmente percepito ai sensi dell art. della Legge n. 43 del 09.2.998, deve essere scomputato dall ammontare del canone di locazione corrisposto - provvedimento di separazione, omologato dal Tribunale, o sentenza passata in giudicato con obbligo di rilascio dell alloggio 4 - verbale di conciliazione giudiziaria 4 - ordinanza di sgombero 4 - provvedimento di collocamento a riposo o di trasferimento di dipendente pubblico o privato che fruisca di alloggio di servizio 4 Le condizioni di cui al punto b.3) non sono cumulabili tra di loro. - notifica del preavviso di sfratto a norma dell articolo 608 c.p.c., oppure notifica da parte della competente autorità circa la data di esecuzione di ordinanza di sgombero, o di rilascio dell alloggio di servizio, intervenuta nel periodo compreso fra la data di pubblicazione del bando di concorso e la scadenza dei termini per la presentazione della opposizione di cui al 4 comma dell articolo 0 della Legge Regione Toscana n. 96 del 20.2.996 I punteggi di cui al presente punto b.3), sono attribuiti anche ai richiedenti che risultino coabitanti in uno stesso alloggio con altro distinto nucleo familiare, nei cui confronti sia stato emesso provvedimento esecutivo di sfratto, a condizione che la data di inizio della coabitazione risulti precedente a quella dell inizio della procedura di rilascio dell alloggio. Le condizioni di punteggio di cui ai punti b.3) e b..) non sono tra loro cumulabili. Occorre autocertificazione, già prevista nella domanda, sulla natura e sui termini di esecutività del provvedimento di rilascio, pena la non attribuzione del punteggio b.4.) Assoluta antigienicità dell alloggio (ritenendosi tale quello sprovvisto di tutti i servizi igienico-sanitari, o di allacciamento a reti o impianti di fornitura di acqua potabile o che sia posto al piano terreno o seminterrato e con umidità permanente causata da capillarità diffusa ineliminabile se non con straordinari interventi manutentivi) b.4.2) Antigienicità relativa dell alloggio (ritenendosi tale quello provvisto di servizi consistenti in solo w.c. e lavabo) La condizione di punteggio di cui al punto b.4.) non è cumulabile con la condizione di cui al punto b.4.2). Occorre certificato ASL attestante le condizioni di antigienicità a seguito di sopralluogo richiesto nel periodo utile per la presentazione della domanda completo di attestazione pagamento della prestazione, pena la non attribuzione del punteggio b.bis) storicità della presenza in graduatoria - presenza continua nella vigente graduatoria da almeno 4 anni. per ogni anno di presenza in graduatoria: punti 0,25 per anno TOTALE 2 8