Domanda di partecipazione al bando di concorso per l assegnazione in sublocazione di alloggi in AGENZIA CASA. Il/La sottoscritto/a. n. tel.

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1 Da presentare a A.P.E.S S.C.P.A Marca da bollo da 14,62 Azienda Pisana Edilizia Sociale - S.c.p.a Via Enrico Fermi n Pisa Domanda di partecipazione al bando di concorso per l assegnazione in sublocazione di alloggi in AGENZIA CASA Il/La sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il / / e residente a (Prov. ) in via/piazza INSIEME CON (Eventuale) (N.B. da compilare solo in caso di gruppi di giovani / gruppi di anziani / coppie / gruppi di giovani ed anziani con i dati degli altri dichiaranti di cui allegare copia del documento d identità. La restante parte della domanda dovrà essere compilata a cura del primo dichiarante. Qualora i dichiaranti siano più di 3 indicarli in un foglio aggiuntivo redatto secondo il seguente schema). 2. La/Il sottoscritta/o nata/o a (Prov. o Stato estero ) il / / e residente a (Prov. ) in via/piazza E (eventuale) 3. La/Il sottoscritta/o nata/o a (Prov. o Stato estero ) il / / e residente a (Prov. ) in via/piazza 1

2 4. vedi elenco allegato CHIEDE di partecipare al bando di concorso per l assegnazione in sublocazione di alloggi in Agenzia Casa indetto dal Comune di Pisa con determinazione DN-01 n 1118 dell 11 dicembre 2012 e pubblicato in pari data; A TAL FINE DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R 445/ 2000 in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi nonché della perdita del beneficio eventualmente ottenuto, quanto segue: (N.B.!!! Si prega di fare molta attenzione alle dichiarazioni rese e da effettuare solo dopo aver verificato con assoluta precisione i documenti che sostituiscono. Infatti, per le dichiarazioni non conformi a quanto risulta dalle banche dati, è prevista sia l esclusione sia la trasmissione degli atti all Autorità Giudiziaria.) 1) di aver preso visione del bando e di dare atto di conoscerlo nella sua interezza; 2) di essere cittadino italiano; oppure di essere cittadino di uno stato aderente all Unione Europea; oppure di essere cittadino di altro Stato titolare di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (Carta di soggiorno per cittadini stranieri) n rilasciato da. in data...; oppure di essere cittadino di altro Stato titolare di permesso di soggiorno almeno biennale n rilasciato da. in data... e di svolgere una regolare attività di lavoro subordinato o autonomo, come da documentazione allegata ai sensi dell art. 5, lettera B) del bando di concorso. 3) di essere attualmente residente nel Comune di Pisa all indirizzo sopra indicato o di prestare la propria attività lavorativa esclusiva o prevalente nel Comune di Pisa, come da dichiarazione allegata ai sensi dell art. 5, lettera B) del bando di concorso; 4) che il proprio nucleo familiare, alla data di pubblicazione del bando, è composto nel seguente modo: COGNOME E NOME Codice fiscale Rapporti con il richiedente (es. coniuge) ) che dal reddito annuo complessivo del proprio nucleo familiare (da lavoro dipendente e/o autonomo o da titolarità di pensione) risulta una dichiarazione ISE/ISEE in corso di validità avente i seguenti valori: 2

3 VALORE ISE ; VALORE ISEE ; 7) che né il sottoscritto né alcun componente del proprio nucleo familiare, è titolare, nel territorio nazionale, di diritti di proprietà o usufrutto, di uso o abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare. E adeguato l alloggio la cui superficie utile abitabile intesa quale superficie di pavimento misurata al netto dei muri perimetrali e di quelli interni, delle soglie di passaggio da un vano all altro, degli sguinci di porte e finestre sia: non inferiore a 30 mq. per 1 persona, non inferiore a 45 mq. per 2 persone, non inferiore a 55 mq. per 3 persone, non inferiore a 65 mq. per 4 persone, non inferiore a 75 mq. per 5 persone, non inferiore a 95 mq. per 6 persone ed oltre (Tabella A lettera c della legge 96/1996). 8) di essere titolare di un contratto di locazione di edilizia privata di unità immobiliare ad uso abitativo regolarmente registrato presso l Agenzia delle Entrate di... in data.. al n... e di corrispondere un canone annuo di risultante dal contratto di locazione, al netto degli oneri accessori. La presente domanda, debitamente firmata e compilata in ogni sua parte pena l esclusione dal bando, può essere inviata a mezzo posta raccomandata ad A.P.E.S. S.c.p.a. in Via Fermi, n , Pisa o consegnata a mano a tale Azienda nei giorni di martedì dalle 15,30 alle 17,00 e di venerdì dalle 10,00 alle 12,30 e deve pervenire improrogabilmente entro le ore 12,30 del giorno 25 gennaio Per le domande spedite per posta a mezzo raccomandata A.R. farà fede il timbro dell Ufficio Postale. TITOLI PER LA DETERMINAZIONE DEI PUNTEGGI 1) nuclei con ISE uguale o superiore a ,00 ed inferiore a ,00; Punti 2 2) nuclei con ISE uguale o superiore a ,00 ed inferiore a ,00; Punti 1 3) nuclei costituiti da un solo genitore con almeno un figlio a carico; Punti 3 4) nuclei familiari con almeno un figlio minore; Punti 2 5) per ogni altro figlio a carico oltre il primo; Punti 1 6) nuclei di giovani e coppie conviventi da almeno due anni (tutti di età inferiore a 35 anni); Punti 3 7) nuclei familiari composti esclusivamente da uno o più anziani di età superiore a 65 anni; Punti 2 3

4 8) nuclei composti da gruppi di giovani studenti (minori di 35 anni) e anziani (maggiori di 65 anni) legati da vincoli di solidarietà e non di parentela; Punti 3 9) nuclei familiari in cui siano presenti portatori di handicap permanente o soggetti con invalidità superiore al 66%; Punti 2 10) nuclei familiari in cui siano presenti soggetti con invalidità pari al 100%; Punti 3 11) nuclei familiari in cui siano presenti soggetti con invalidità pari al 100% e con accompagnamento; Punti 5 12) nuclei familiari residenti nel Comune di Pisa; Punti 1 13) nuclei familiari con provvedimento esecutivo di sfratto, con significazione ex art. 608 c.p.c o con ordinanza di sgombero, come da documentazione allegata. Tale punteggio sarà attribuito anche in caso di sfratto per morosità incolpevole, cioè dovuto a canone di locazione superiore ad 1/3 del reddito convenzionale calcolato ai sensi della Legge Regionale 96/1996, qualora la morosità stessa sia dovuta a stato di disoccupazione o grave malattia di alcuno dei componenti il nucleo familiare; 14) Persone obbligate a rilasciare l alloggio di residenza a seguito di provvedimento di separazione legale o divorzio, come da documentazione allegata; Punti 5 Punti 3 15) nuclei già presenti in agenzia casa; Punti 4 16) nuclei residenti da oltre un anno in alloggi certificati come impropri ai sensi della tabella B lettera b) punto 1.1 Legge Regionale 96/1996; Punti 4 17) nuclei residenti in alloggi dichiarati antigenici dall USL: antigienicità relativa (tabella B lettera b) punto 4.2 Legge Regionale 96/1996); Punti 1 18) nuclei residenti in alloggi dichiarati antigenici dall USL: antigienicità assoluta (tabella B lettera b punto 4.1 Legge Regionale 96/1996); Punti 2 TOTALE PUNTEGGIO ATTRIBUITO PUNTI... Allega: fotocopia del documento di identità del richiedente; n fotocopie del documento di identità degli altri partecipanti al bando; fotocopia del permesso di soggiorno e/o carta di soggiorno; dichiarazione del datore di lavoro nonché certificato della Camera di Commercio nei casi di cui alle lettere A) e B) dell art. 5 del bando di concorso; dichiarazione ISE/ISEE in corso di validità; 4

5 certificato dell autorità competente attestante menomazioni di qualsiasi genere, di alcuno dei componenti del nucleo familiare, che comportino una diminuzione permanente della capacità lavorativa superiore a 2/3 oppure pari al 100% ed eventuale documentazione che attesti l indennità di accompagnamento; copia del provvedimento esecutivo di sfratto e/o di significazione ex art. 608 C.p.c. o di ordinanza di sgombero; copia del provvedimento di separazione omologato dal Tribunale o sentenza passata in giudicato con obbligo di rilascio di alloggio; certificato rilasciato dalla ASL di competenza relativo alla condizione di antigienicità relativa o assoluta dell alloggio; certificato redatto a cura degli Uffici comunali competenti (edilizia privata) relativo alla condizione di alloggio improprio. Note: Data Firma Ai sensi dell art.38 del D.P.R 445/2000 alla presente dichiarazione deve essere allegata una copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. N.B. la mancanza della firma è causa di esclusione. Consenso al trattamento dei dati sensibili ai sensi del D.lgs. 196/2003 Il sottoscritto Sig., in qualità di partecipante al bando per l assegnazione di alloggi in sublocazione in Agenzia Casa del Comune di Pisa, dichiara di aver preso visione dell informativa di cui all art. 13 del decreto legislativo 196/2003 e contenuta nel suddetto bando e di dare il proprio consenso al trattamento dei dati sensibili necessari per l istruttoria della propria domanda. Data Firma IL DIRIGENTE Avv. Pietro Pescatore 5