SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO NON COMPILARE

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1 ALL.B Prot. N. Pratica Modulo di domanda Bando assegnazione contributi ad integrazione canoni di locazione L. 431/98 anno Approvato con determina n. 574 del DA CONSEGNARE IMPROROGABILMENTE ENTRO Il 22 GIUGNO SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO NON COMPILARE Componenti il nucleo familiare n. Figli a carico n. Canone annuo Validità mesi Tipo di locazione (4+4) (3+2) (ante 431) (studente) (altro) superficie mq Valore ISE Valore ISEE Presenza nel nucleo familiare di: a) Soggetti con invalidità pari almeno pari o superiore al 67% b) Soggetti ultrasessantacinquenni c) Minorenni n. Ricevute affitto n. Al Comune di Viareggio UFFICIO CASA Il/La sottoscritto/a Nato a il residente a Viareggio, in Via/Piazza n. tel. Codice Fiscale Celibe/nubile vedovo/a separato/a (con omologa o sentenza)/divorziato/a coniugato/a unito/a civilmente Presa visione del bando di concorso per l assegnazione di contributi ad integrazione dei canoni di locazione, approvato con Determinazione Dirigenziale n. 574 del , secondo quanto stabilito dall art. 11 della legge 9 dicembre 1998 n CHIEDE Che gli venga assegnato il contributo ad integrazione dei canoni di locazione relativi all anno 2018.

2 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendaci, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 e ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445, DICHIARA di essere cittadino italiano di essere cittadino di uno stato aderente all Unione Europea (specificare: ) essere cittadino di altro Stato, in possesso di permesso di soggiorno in corso di validità non inferiore ad un anno o della carta di soggiorno (D.Lgs. 286/98); 2 di avere la residenza anagrafica nell immobile con riferimento al quale si richiede il contributo (che deve essere posto nel Comune di Viareggio); di essere titolare di una contratto di locazione di un alloggio, di proprietà privata o pubblica (con esclusione degli alloggi E.R.P.), regolarmente registrato o depositato per la registrazione, adibito ad abitazione principale, non avente natura transitoria e per il quale non ci sia in corso un procedimento di sfratto per morosità; di non essere titolare di un contratto di locazione per alloggi di edilizia residenziale pubblica disciplinati dalla L.R.T. 96/96 (alloggi gestiti da E.R.P. Lucca); di non essere titolare di contratto di locazione per alloggi inseriti nelle categorie catastali A/1, A/8 e A/9; di non essere titolare di contratto di locazione stipulato tra ascendenti e discendenti di 1 e 2 grado Per gli immigrati regolari extracomunitari specificare se: in possesso di certificato storico di residenza nel territorio nazionale da almeno dieci anni in possesso di certificato storico di residenza da almeno cinque anni nella Regione Toscana Residenze che gli immigrati regolari devono indicare: dal / / a / / Via/Piazza Comune ( ) dal / / a / / Via/Piazza Comune ( ) dal / / a / / Via/Piazza Comune ( ) Di essere residente nel Comune di Viareggio, Via/Piazza n. Che alla data della presentazione della presente domanda il proprio nucleo familiare (definito ai sensi dell art. 2 del Bando) è così composto: Richiedente COGNOME E NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA RAPPORTO CON IL RICHIEDENTE INDICARE INVALIDITA SE SUPERIORE O UGUALE AL 67%

3 Dichiara inoltre (barrare la casella che interessa): - Di essere genitore solo, unico percettore di reddito, con uno o più figli minori a carico Punti 1 - Che il proprio nucleo è composto da una o due persone di cui almeno una di età superiore a 65 anni Punti 1 - Che il proprio nucleo familiare è composto da 4 persone ed oltre (dal 3 componente compreso, tutti i soggetti devono essere fiscalmente a carico) Punti 1 - Che nel proprio nucleo sono presenti n. soggetti con invalidità pari o superiore al 67% (riconosciuta dall autorità competente) Punti 1 - Che nel proprio nucleo familiare risultano soggetti verso i quali è stata attivata la procedura di cassa integrazione guadagni (C.I.G.) o licenziamento nei 24 mesi precedenti alla data di pubblicazione del bando Punti 1 3 Si ricorda che i punteggi sono cumulabili tra loro ed in caso di parità si procederà al sorteggio informatico secondo i criteri stabiliti agli artt. 3 e 4 del Bando. - Che ai fini dell inserimento nelle fasce di reddito e la conseguente determinazione del contributo, dichiara il seguente valore ISE/ISEE relativo al nucleo familiare con indicazione del reddito percepito (allegare l ISE/ISEE in corso di validità); nell anno valore ISE valore ISEE Nominativo CAAF che ha rilasciato attestazione ISE/ISEE Sede CAAF data di sottoscrizione ISE/ISEE DICHIARA INFINE 1) Che il sottoscritto e ciascun componente del nucleo familiare non è titolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su immobili ad uso abitativo ubicato nel territorio italiano o estero; 2) Che il sottoscritto e ciascun componente il nucleo familiare non è titolare di beni mobili registrati li cui valore complessivo sia superiore a euro ,00 ad eccezione dei casi in cui tale valore risulti superiore al suddetto limite per l accertata necessità di utilizzo di tali beni per lo svolgimento della propria attività lavorativa; N.B. I cittadini non appartenenti all Unione Europea devono entro il 30 giugno 2018 produrre una certificazione del proprio paese di origine, debitamente tradotta e legalizzata secondo la normativa vigente in materia, riguardo l assenza, da parte dei componenti del nucleo familiare, di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su immobili ad uso abitativo nel loro paese. N.B. A tal fine si considerano idonee le certificazioni rilasciate a partire dal 1 maggio ) Che il sottoscritto non ha ottenuto altri benefici pubblici assegnati da qualunque ente e in qualsiasi forma a titolo di sostegno alloggiativo (compreso i contributi previsti dalla Delibera Giunta Regionale n. 1352/2017 relativi alla prevenzione dell esecutività degli sfatti per morosità, nello stesso periodo per cui viene richiesto il contributo). Riservato a chi ha denunciato un valore ISE inferiore al canone o pari a zero o comunque incongruo ai sensi dell art. 1 del Bando. N.B. In questo caso è necessario allegare alla domanda l allegato D debitamente compilata e sottoscritta.

4 Il sottoscritto dichiara di usufruire di assistenza da parte dei Servizi Sociali del Comune. Riservato a chi ha denunciato un valore ISE inferiore al canone o pari a zero o comunque incongruo ai sensi dell art. 1 del bando ma non è assistito dai Servizi Sociali del Comune. N.B. In questo caso è necessario allegare alla domanda l allegato E debitamente compilato e sottoscritto. Il sottoscritto dichiara che la propria fonte di sostentamento è (indicare la natura di tale fonte ed il nome ed il codice fiscale del soggetto che provvede al sostentamento): 4 di essere titolare del contratto di locazione del seguente alloggio adibito ad abitazione principale corrispondente alla residenza anagrafica: Cognome, nome e C.F. del proprietario Luogo e data della stipula del contratto Registrato a il al n. Data del pagamento dell ultima registrazione annuale (imposta di registro, cedolare secca) Ubicazione dell alloggio: Via/piazza n Mq (obbligatorio) Tipologia del contratto: (4+4) (3+2) ante L. 431/98 studente altri (barrare la casella corrispondente) DICHIARA INOLTRE - che il canone annuo di locazione per l anno 2018 (conteggiare 12 mensilità escluse le spese di condominio ed altre spese accessorie) è di - di impegnarsi a presentare (a mano presso l Ufficio Protocollo del Comune, per mezzo PEC o per posta a mezzo raccomandata A/R) le ricevute di pagamento dei canoni mensili, debitamente quietanziate, per il periodo gennaio-dicembre 2018, ENTRO E NON OLTRE IL TERMINE PERENTORIO DEL 20 GENNAIO 2019 (le ricevute dovranno quindi essere presentate nel periodo dal 1 al 20 gennaio 2019), pena la perdita del contributo.

5 N.B. Si informa che nessuna ulteriore comunicazione relativa alla data di scadenza per la consegna delle ricevute sarà effettuata dall Amministrazione Comunale. CHIEDO che il contributo, eventualmente assegnato, sia accreditato sul c/c bancario e postale intestato al titolare del contratto di locazione Sig. 5 C.F. Codice IBAN _ Alla presente domanda si allegano i seguenti documenti: copia di un documento di identità/riconoscimento in corso di validità; copia carta di soggiorno CE (lungo periodo) o permesso di soggiorno, di durata non inferiore ad un anno, per i cittadini extracomunitari; copia attestazione ISE/ISEE in corso di validità; copia certificazione di invalidità; copia del contratto di locazione regolarmente registrato ed in regola con il pagamento annuale dell imposta di registro o cedolare secca; per i cittadini extracomunitari: certificazione del proprio paese di origine, debitamente tradotta e legalizzata secondo la normativa vigente in materia, riguardo l assenza, da parte dei componenti del nucleo familiare, di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su immobili ad uso abitativo nel loro paese. Dichiarazione firmata relativa alla fruizione di assistenza da parte dei Servizi Sociali del Comune di Viareggio (allegato D). Dichiarazione firmata del soggetto che contribuisce al sostegno economico del nucleo familiare richiedente il contributo con allegato documento di identità in corso di validità (Allegato E). Altra documentazione Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di: - aver preso visione di quanto stabilito nel Bando per l assegnazione di contributi ad integrazione dei canoni di locazione ai sensi della L. n. 431/98, approvato con Determinazione Dirigenziale n del.: - di aver preso visione e di acconsentire al trattamento dei propri dati personali esclusivamente per le finalità previste dall art. 12 del Bando sopra citato, secondo quanto stabilito dal D.Lgs. n. 196/2003 (tutela della privacy). La presente domanda, debitamente firmata e compilata in ogni sua parte, pena l esclusione del bando, deve essere consegnata entro e non oltre la data del 22 giugno 2018, a mano presso l Ufficio Protocollo del Comune di Viareggio, Piazza Nieri e Paolini n. 1 nei giorni di apertura al pubblico (da lunedì a venerdì dalle ore 8,45 al 12,45 e il lunedì e mercoledì dalle ore 15,15 alle ore 17,15) oppure spedita per posta a mezzo raccomandata A/R presso lo stesso indirizzo ed entro la stessa data (farà fede il timbro postale dell ufficio postale accettante) oppure a mezzo PEC all indirizzo comune.viareggio@postacert.toscana.it.

6 In caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atto o uso di atti falsi, oltre alle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000, l Amministrazione Comunale provvederà alla revoca del beneficio eventualmente concesso sulla base della presente dichiarazione, così come previsto dall art. 75 del T.U. n. 445/2000. Viareggio, li Firma (allegare copia di un documento identità) N.B. la mancanza di firma del presente modulo è motivo di esclusione dal Bando. 6