Comune di Viareggio U.O. CASA

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1 Comune di Viareggio U.O. CASA Modulo di domanda per Bando L. 431/98 anno 2014 Protocollo Pratica n spazio riservato all Ufficio (NON compilare) Componenti il nucleo familiare n Figli a carico n Canone annuo Validità mesi Tipo di locazione (4+4) (3+2) (ante 431) (studente) (altro) superficie m 2 Valore ISE Valore ISEE Presenza nel nucleo familiare di: a) soggetti con invalidità pari almeno al 74% o handicap (ai sensi della L. 104/92) n b) soggetti ultrasessantacinquenni n c) minorenni n Situazione di morosità ( SI ) ( NO ) Procedura di sfratto avviata ( SI ) ( NO ) Numero dei nuclei che risiedono nell alloggio Fascia di appartenenza Ricevute Affitto: AL COMUNE DI VIAREGGIO UFFICIO CASA Il/La sottoscritto/a nato/a a il / / residente a Viareggio in via/piazza n. tel. Codice Fiscale presa visione del bando di concorso per l'assegnazione di contributi ad integrazione dei canoni di locazione, ai sensi dell art.11 della legge 9 dicembre 1998 n. 431 CHIEDE che gli/le venga assegnato il contributo ad integrazione dei canoni di locazione relativi all anno A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 e ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, DICHIARA di essere cittadino italiano di essere cittadino di uno stato aderente all Unione Europea di essere cittadino di altro Stato titolare di:

2 carta di soggiorno o di permesso di soggiorno regolare; per gli immigrati regolari extracomunitari specificare se: in possesso di certificato storico di residenza nel territorio nazionale da almeno dieci anni in possesso di certificato storico di residenza da almeno cinque anni nella medesima Regione Residenze che gli immigrati regolari devono indicare: di essere residente nel Comune di Viareggio via / Piazza n che alla data della presente domanda il proprio nucleo familiare (definito ai sensi e per gli effetti dell art. 2 del bando) è così composto: Richiedente COGNOME E NOME Luogo di Data di Rapporto con il richiedente Indicare invalidità > 74% o handicap riconosciuti ai sensi della legge 104/92 Dichiara inoltre (barrare la casella che interessa) - di essere genitore solo, unico percettore di reddito, con uno o più figli minori a carico Punti 1 - che nel proprio nucleo sono presenti n soggetti ultra sessantacinquenni Punti 1 - che nel proprio nucleo sono presenti n soggetti con invalidità pari almeno al 74% o portatori di handicap grave (ai sensi della Legge 104/92) Punti 1 - che il nucleo familiare è sottoposto a provvedimento esecutivo di sfratto non intimato per morosità Punti 1 - che nel nucleo sono presenti n soggetti minorenni; - di avere situazione di morosità in atto ( SI ) o ( NO ) ( barrare la casella che interessa) - di avere procedura di sfratto avviata ( SI ) o ( NO ) ( barrare la casella che interessa) - di avere in corso provvedimento di sfratto per finita locazione (SI ) O (NO) ( barrare la casella che interessa) che nell alloggio sono residenti i seguenti altri nuclei: NUCLEO 2 COGNOME E NOME Codice Fiscale Luogo di Data di COGNOME E NOME Codice Fiscale Luogo di Data di NUCLEO 3

3 che ai fini dell inserimento nelle fasce di reddito e la conseguente determinazione del contributo dichiara valore ISE/ISEE relativa al nucleo familiare con indicazione del reddito percepito: nell anno 2013 valore ISE valore ISEE Nominativo Caaf che ha rilasciato ISE/ISEE Sede Caaf data di sottoscrizione ISE/ISEE / / DICHIARA INFINE 1) che il sottoscritto e ciascun componente del nucleo familiare non è titolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del proprio nucleo familiare nel Comune di Viareggio e nei comuni limitrofi come specificato nella Tabella A lettera c) allegata alla L.R.96/96; 2) che il sottoscritto e ciascun componente il nucleo familiare non è titolare di diritti di proprietà su uno o più alloggi o locali ad uso abitativo sfitti o concessi a terzi, ubicati in qualsiasi località, il cui valore catastale complessivo sia uguale o superiore al valore catastale di un alloggio adeguato ai sensi della Tabella A lettera d) allegata alla L.R.96/96 e come definito dalla Delibera C.R.T. n 47/2001; 3) che il sottoscritto e ciascun componente il nucleo familiare non percepisce altri contributi a titolo di contributo affitto. I titolari di diritto di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su fabbricati che non rientrano nei casi 1) e 2) potranno accedere al presente bando indicando di seguito il comune nel quale si trovano, la natura del diritto e la tipologia dell immobile:. Riservato a chi ha denunciato ISE zero o comunque inferiore al canone: Il sottoscritto dichiara di usufruire di assistenza da parte dei servizi sociali del Comune. Nel caso il sussidio sia anticipato dal Servizio Sociale se ne autorizza il pagamento in rimborso al Servizio Sociale stesso. Riservato a chi ha denunciato un valore ISE inferiore al canone o comunque incongruo ai sensi dell art. 8 del bando ma non è assistito dai Servizi Sociali del Comune: Il sottoscritto dichiara che la propria fonte di sostentamento è (indicare la natura di tale fonte ed il codice fiscale del soggetto che provvede al sostentamento): di essere titolare del contratto di locazione del seguente alloggio adibito ad abitazione principale corrispondente alla residenza anagrafica (barrare la casella che corrisponde alla situazione abitativa): di proprietà privata di proprietà pubblica Dichiarazione relativa al contratto di locazione (compilare in ogni sua parte pena esclusione dal beneficio): Cognome, Nome e C. F. del proprietario /. Luogo e data della stipula del contratto.

4 registrato a... il...al n Data del pagamento dell ultima registrazione annuale Durata in anni della locazione con decorrenza e scadenza Ubicazione dell appartamento: via/p.zza n mq.. (obbligatorio) Tipologia di contratto: ( 4+4 ) (3+2) ante 431 studente altri Dichiara inoltre che il canone di locazione annuo per il 2014 (conteggiare dodici mensilità escluse spese di condominio ed altre spese accessorie) è di ATTENZIONE: Il richiedente, qualora risultasse beneficiario del contributo e pena la decadenza dello stesso, si impegna a presentare (a mano o per posta a mezzo raccomandata) all Ufficio Casa o al Protocollo del Comune di Viareggio le attestazioni di pagamento dei canoni di locazione relativi al periodo gennaio/dicembre 2014 entro il 20 gennaio 2015). Si allegano i seguenti documenti: fotocopia di un documento di identità certificazione di invalidità e/o handicap (ai sensi della L. 104/1992) fotocopia del contratto di locazione attestazione ISEE in corso di validità rilasciata da un centro autorizzato e relativa ai redditi 2013 carta di soggiorno o permesso di soggiorno di durata almeno biennale per i cittadini di uno Stato aderente all U.E. certificazione attestante la regolarità di soggiorno per i cittadini di uno Stato aderente all U.E. La presente domanda, debitamente firmata e compilata in ogni sua parte pena l esclusione dal bando, deve essere consegnata entro e non oltre il a mano presso l Ufficio Protocollo del Comune di Viareggio P.zza Nieri e Paolini n.1 nei giorni di apertura al pubblico (dal lunedì al sabato dalle ore ) oppure spedita per posta a mezzo raccomandata A.R. presso lo stesso indirizzo ed entro la stessa data (farà fede il timbro dell Ufficio postale accettante). Chiedo che il contributo eventualmente assegnato sia accreditato sul c/c bancario o postale intestato a: CODICE FISCALE (solo se non è dell intestatario della domanda) Allego documento riportante Codice IBAN rilasciato dalla banca/posta ATTENZIONE In caso di mendacio, falsita in atto o uso di atti falsi, oltre alle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000, l amministrazione comunale provvederà alla revoca del beneficio eventualmente concesso sulla base della presente dichiarazione così come previsto dall art. 75 del T.U. n. 445/2000. Ai sensi della DLgs 196/2003 (tutela della privacy) il sottoscritto acconsente al trattamento dei propri dati personali esclusivamente per le finalità del presente bando. Firma N. B. La mancanza di firma del presente modulo e motivo di esclusione dal bando.

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