nato/a a ( ) il (comune di nascita; se nato/a all estero, specificare lo stato) (prov.) residente a ( ) (comune di residenza) CHIEDE

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER L ASSEGNAZIONE DI UN APPARTAMENTO CON ANNESSO BOX E CANTINA RISERVATO DALLA COOPERATIVA ASSEGNATARIA DI AREA INCLUSA NEL VIGENTE PIANO DI ZONA CONSORTILE. Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (comune di nascita; se nato/a all estero, specificare lo stato) (prov.) residente a ( ) (comune di residenza) (prov.) in (indirizzo) (n. civico) Tel. CHIEDE Di essere ammesso alla selezione per il suddetto Bando A tal fine, consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R , n. 445 DICHIARA a) di chiamarsi.... Cod. Fis.... b) di essere residente in. Prov... dal..... in Via/Piazza.. n... c) di essere nato a... prov.. il.... d) di essere cittadino.. Lacchiarella lì Firma del dichiarante

2 e) che sono presenti come risulta dallo STATO DI FAMIGLIA, i seguenti componenti: (1^ famiglia) n. Cognome e nome Data di nascita Codice Fiscale Rapp. parentela 1 Dichiarante (2^famiglia) TOTALE dei componenti nello STATO DI FAMIGLIA: f) di chiedere di ottenere l assegnazione dell alloggio oggetto del Bando per i seguenti componenti del proprio nucleo familiare n. Cognome e nome Data di nascita Codice Fiscale Rapp. parentela 1 Dichiarante TOTALE dei componenti del nucleo familiare del RICHIEDENTE: Lacchiarella lì Firma del richiedente

3 g) di aver ricevuto: ordinanza esecutiva di sfratto o sgombero alloggio con minori alla data del ordinanza esecutiva di sfratto o sgombero alloggio senza minori alla data del finita locazione riconosciuta dal tribunale alla data del. Il provvedimento di sfratto/sgombero alloggio/finita locazione è motivato da NB: affinché la condizione sopra indicata sia valutata dovrà essere allegata copia del documento dichiarato h) condizioni dell alloggio: si no concorrenti che abitino con il proprio nucleo familiare da almeno un anno alla data di presentazione della domanda: In alloggio privo di servizi igienici interni e con servizi igienici interni non regolamentari (vale a dire: lavello, tazza e doccia o vasca da bagno), ovvero privo di servizi di rete (acqua o elettricità o gas), ovvero in alloggi per i quali sia stata accertata dall ASL la condizione di antigienicità ineliminabile con normali interventi manutentivi In alloggio privo di impianto di riscaldamento (centralizzato e con caldaia autonoma), ovvero con servizi igienici interni privi di areazione naturale o meccanica, ovvero in alloggi per i quali sia stata accertata dall ASL la condizione di antigienicità eliminabile con normali interventi manutentivi NB: affinché la condizione sopra indicata sia valutata verrà effettuato un sopralluogo da parte dell Ufficio Tecnico per constatarne lo stato manutentivo i) che l importo del canone di locazione sostenuto nell anno 2013 è stato di.. (l importo si riferisce esclusivamente al canone di locazione con esclusione delle spese di condominio e riscaldamento) NB: affinché la condizione su indicata sia valutata dovrà essere allegato il contratto di locazione debitamente firmato e registrato, corredato con le ricevute quietanzate del canone di locazione relative all anno 2013) j) sovraffollamento: si no concorrenti che abitino con il proprio nucleo familiare da almeno un anno alla data di presentazione della domanda in alloggio che presenta sovraffollamento, vale a dire: - 3 persone in meno di mq persone in meno di mq. 56 NB: affinché la condizione sopra indicata sia valutata verrà effettuato un sopralluogo da parte dell Ufficio Tecnico per constare il sovraffollamento dichiarato

4 k) coabitazione con altro nucleo familiare si no concorrenti che abitino con il proprio nucleo familiare da almeno un anno alla data di presentazione della domanda, in uno stesso alloggio con altro o più nuclei familiari: legati da vincoli di parentela o affinità non legati da vincoli di parentela o affinità NB: affinché la condizione sopra indicata sia valutata verrà effettuato un sopralluogo da parte dell Ufficio Tecnico per constatare lo stato di coabitazione dichiarato l) invalidi o portatori di handicap si no (nuclei familiari nei quali uno o più componenti siano effetti da minorazioni o malattie invalidanti che comportino un handicap grave (art. 3, legge 5 Febbraio 1992 n. 104), ovvero una percentuale di invalidità accertata ai sensi della legislazione vigente o da competenti organi sanitari regionali) provvedimento di invalidità emesso da in data con la seguente percentuale di invalidità NB: affinché la condizione sopra indicata sia valutata dovrà essere allegato il certificato attestante l invalidità rilasciato dai competenti organi sanitari. m) anziani si no nuclei familiari nei quali, alla data di presentazione della domanda: due o più componenti abbiano superato i 65 anni un componente abbia superato i 65 anni n) famiglia di nuova formazione si no (nuclei familiari costituitisi con atto di matrimonio o con convivenza more uxorio, attestata con atto notorio entro i due anni precedenti alla data di domanda, ovvero la cui costituzione avvenga prima della consegna dell alloggio) giovane coppia con almeno un componente di età non superiore al trentesimo anno, alla data della domanda, con minori giovane coppia con almeno un componente di età non superiore al trentesimo anno, alla data della domanda senza minori NB: affinché la condizione sopra indicata sia valutata dovrà essere allegato autocertificazione attestante l avvenuto matrimonio ovvero la volontà di contrarre matrimonio o convivenza.

5 o) reddito familiare da ,00 a ,00 da ,01 a ,00 da ,01 a ,00 da ,01 a ,50 NB. Affinché sia valutato il punteggio dovranno essere allegate le fotocopie delle certificazioni fiscali relativi all anno 2013 (Mod. Cud/2014 Mod. 730/2014 Modello Unico 2014) p) di non essere titolare essi stessi, il coniuge non legalmente separato e/o il convivente, del diritto di proprietà di usufrutto, di uso o di abitazione, di altra abitazione idonea ai bisogni del proprio nucleo familiare nel Comune di Lacchiarella. q) di essere titolare essi stessi, il coniuge non legalmente separato e/o convivente di abitazione: (da compilare solo in caso di proprietà) composta da n.. Vani (esclusi cucina, servizi, ingresso e disimpegni) gravata da diritto di usufrutto, uso o a favore di.. dichiarata antigienica da (ASL competente) in comproprietà al.% con. N.B.: affinché sia valutato dovrà essere consegnato l atto di proprietà ed eventuale dichiarazione di antigienicità rilasciata dall ASL competente r) di essere titolare del Conto Corrente Bancario o Postale n. presso l Istituto ABI CAB CODICE CIN impegnandosi, in caso di assegnazione a domiciliare sul medesimo il canone di locazione s) che gli altri componenti del nucleo familiare del richiedente, indicati al punto f) sono in possesso dei requisiti per l ammissione 2, come meglio specificato nel Bando di Partecipazione t) che le informazioni contenute nella domanda corrispondono al vero e che la documentazione fiscale allegata corrisponde a quella effettivamente presentata agli uffici fiscali u) di autorizzare il Comune alla raccolta e all utilizzo dei dati personali, per le finalità previste dal Bando, ai sensi della Legge n. 675 e s.m.i. tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali

6 Allega alla presente domanda i seguenti documenti: copia del documento d identità in corso di validità e fotocopia del codice fiscale di tutti i componenti del nucleo familiare copia del permesso di soggiorno, ovvero della carta di soggiorno, ovvero attestazione di regolarità di soggiorno (solo per i cittadini stranieri) ultima dichiarazione dei redditi di tutti i componenti del nucleo familiare (anno di riferimento 2013) estratto conto corrente Bancario o Postale di tutti i componenti del nucleo familiare documenti comprovanti le situazioni dichiarate ai fini dell attribuzione qui sotto elencati: Il Dichiarante - rende stati, fatti e qualità personali relativi ai soggetti del proprio nucleo familiare oltre che a stati, fatti e qualità personali proprie, nel proprio interesse, e del suo solo nucleo familiare, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n prende atto, ed è a lui noto e al proprio nucleo familiare che l Amministrazione precedente acquisirà certificati relativi a stati, datti e qualità personali risultanti presso pubbliche Amministrazioni, persone fisiche o giuridiche, anche ai fini della verifica della veridicità di quanto dichiarato e dei controlli di legge - dichiara di essere informato, ai sensi della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni sono rese e per il tempo necessario agli adempimenti relativi. Qualsiasi comunicazione deve essere inviata a: In Via Lacchiarella (MI) Tel. Cell.