AL COMUNE DI MONTE SAN SAVINO U Sportello Unico per le Attività Produttive Corso Sangallo, 38-52048 Monte San Savino (Arezzo) Da inoltrare utilizzando il Portale Regionale accessibile dal sito web del Comune - SUAP ONLINE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) (Ad efficacia immediata) 1. Dati impresa Il sottoscritto: Cognome: Nome: Codice Fiscale: Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/P.zza n. C.A.P. E-mail @ - Tel. - Fax In qualità di: Titolare di impresa individuale Partita IVA: Denominazione Con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Legale rappresentante della società Codice Fiscale: - P.I.:(se diverso dal C.F.) Denominazione / ragione sociale Con sede a nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese CCIAA di E-mail @ - Tel. - Fax SEGNALA Ai sensi del D.Lgs. n. 32/1998 e della L.R. n. 23 novembre 2018, n. 62, di: ATTIVARE UN CONTENITORE-DISTRIBUTORE MOBILE AD USO PRIVATO 2. Codice attività e tipologia dell impianto Codice attività: 47.30.02 Tipologia dell impianto: Contenitore distributore mobile Per contenitore-distributore mobile ad uso privato, tutte le attrezzature mobili con capacità geometrica non superiore a 9 metri cubi installate e utilizzate nel rispetto delle norme di prevenzione incendi destinate al rifornimento di macchine e automezzi di proprietà o in leasing, dell azienda presso la quale viene usato il contenitore-distributore, nonché destinate, all interno delle grandi infrastrutture portuali, aeroportuali o ferroviarie, al rifornimento di aeromobili, treni e di automezzi esclusivamente funzionali alle attività svolte all interno del sedime portuale, aeroportuale o ferroviario, come delimitato. Modulistica online aggiornamento 12/2018 - pagina 1 di 6
3. Tipo di attività Indicare il tipo di attività dove viene attivato il contenitore-distributore mobile destinato al rifornimento di macchine e automezzi di proprietà dell azienda: (Attenzione: L installazione e l utilizzo del contenitore-distributore deve avvenire previa presentazione al competente Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, per il tramite del SUAP, di apposita segnalazione certificata di inizio attività di prevenzione incendi, corredata dalla documentazione prevista da apposito decreto del Ministero dell Interno). 4. Automezzi e macchine di proprietà dell azienda Indicare il tipo di automezzi e le macchine da rifornire: 5. Caratteristiche del contenitore-distributore Indicare le caratteristiche del contenitore-distributore: Ubicazione: Prodotto: Pompa erogatrice: Serbatoio: Su area privata non aperta al pubblico numero totale, di cui: ( ) singola ( ) doppia serbatoio di mc.: (Attenzione: Il contenitore-distributore non può avere una capacità geometrica superiore a 9 metri cubi) Distanze: dal primo edificio di civile abitazione metri: da metri: (Attenzione: Le distanze devono assicurare il rispetto della normativa di sicurezza antincendio) Altro: (specificare): 6. Ubicazione del contenitore-distributore Il contenitore-distributore è installato in: Comune: Monte San Savino (Arezzo) Frazione, Via, n.: Modulistica online aggiornamento 12/2018 - pagina 2 di 6
Il contenitore-distributore insiste su: Area interamente privata Di avere la disponibilità dell area in quanto: o in proprietà o in affitto o altro (specificare): Da persona fisica: Cognome e nome Da società: Denominazione Identificazione catastale: Catasto terreni: Categoria catastale: Classe catastale: Foglio: Numero (mappale): Subalterno: 7. Intervento previsto Attivazione contenitore-distributore mobile ad uso privato 8. Dichiarazioni Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; DICHIARA Titolarità alla presentazione Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente S.C.I.A.; Requisiti morali Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, c. 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Requisiti generali Che l attivazione del contenitore-distributore mobile è realizzata in conformità alle disposizioni in materia di sicurezza antincendio; Che l attività che si intende svolgere verrà effettuata in presenza dei requisiti e/o presupposti di legge; Caratteristiche del contenitore-distributore Di essere consapevole che il contenitore-distributore mobile non può avere una capacità geometrica complessiva superiore a 9 metri cubi; Modulistica online aggiornamento 12/2018 - pagina 3 di 6
Condizioni per l attivazione e l utilizzo del contenitore-distributore Che il rifornimento di carburanti liquidi di categoria C di cui al Decreto del Ministero dell Interno del 31/07/1934 è destinato alle macchine ed agli automezzi di proprietà dell azienda presso la quale viene usato il contenitore-distributore; Limitazioni all esercizio dell attività Di essere consapevole che è vietata la cessione di carburante a macchine e automezzi diversi da quelli indicati dalla legge, sia a titolo oneroso che gratuito; Conformità urbanistica ed edilizia dei locali /dell area Che la struttura /l area dove si esercita l attività possiede i requisiti strutturali ed igienico-edilizi previsti ed è conforme alle vigenti disposizioni e norme regolamentari in materia urbanistica ed edilizia, di sicurezza e di destinazione d uso, nonché in possesso dei titoli edilizi per l esercizio dell attività; (Indicare gli estremi dei titoli edilizi o gli estremi di presentazione della DIA /SCIA edilizia) concessione edilizia permesso a costruire autorizzazione DIA / SCIA edilizia certificato di conformità e di agibilità Impianti installati Che gli impianti installati nei locali/nell area di cui trattasi sono stati realizzati secondo la regola d arte, in conformità alla normativa vigente, per i quali è stata rilasciata la dichiarazione di conformità nel rispetto dell articolo 6 del Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 22/01/2008, n. 37; (Indicare gli estremi delle dichiarazioni di conformità alla regola d arte) Dichiarazione di conformità Prevenzione incendi Che l attività esercitata: o Non rientra tra le attività individuate nelle categorie A, B e C dell allegato I al D.P.R. 01/08/2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione alla disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione degli incendi ; o Rientra tra le attività individuate nelle categorie A, B e C dell allegato I al D.P.R. 01/08/2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione alla disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione incendi ed è soggetta alle visite ed ai controlli di prevenzione incendi; (Indicare gli estremi di presentazione della SCIA di prevenzione incendi) SCIA prevenzione incendi Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. 9. Privacy Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD), dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Modulistica online aggiornamento 12/2018 - pagina 4 di 6
10. Normativa La presente segnalazione certificata di inizio attività viene effettuata ai sensi del D.Lgs. n. 32/1998, dell articolo 70, comma 1 della L.R. 23/11/2018, n. 62 e dell articolo 19 della Legge n. 241/1990. Lì, Il dichiarante firma digitale Attenzione in caso di dubbio sul possesso dei requisiti non presentare la presente segnalazione certificata di inizio attività e chiedere informazioni presso l ufficio comunale competente e/o ai propri professionisti di fiducia. La SCIA deve essere presentata al SUAP competente. L attivazione del contenitore-distributore mobile ad uso privato può essere effettuata dalla data di ricevimento della SCIA, fermo restando le eventuali ulteriori procedure da attivare previste da specifiche normative di settore. Modulistica online aggiornamento 12/2018 - pagina 5 di 6
DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (Amministratori, soci) Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, c. 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD), dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, c. 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD), dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale Modulistica online aggiornamento 12/2018 - pagina 6 di 6