Domanda di iscrizione Albo Fornitori del Comune di Bronte Al Comune di Bronte Ufficio Economato, Provveditorato Via Arcangelo Spedalieri, 40 95034 Bronte Tel 095 7747209-263 Fax 095 7747209 PEC:protocollo.generale@brontepec.e-etna.it Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a a Provincia il in qualità di (carica sociale) della società sede legale indirizzo n. civ. c.a..p. Comune Prov. sede operativa indirizzo n. civ. c.a..p. Comune Prov. n. tel. n. cell. n. fax e-mail Codice Fiscale Partita Iva CHIEDE l iscrizione della Società nell elenco dei fornitori e dei prestatori di servizi di fiducia del Comune di Bronte di cui all art. 125, comma 11 del D.lgs. 163/2006 e s.m.i, per le seguenti categorie merceologiche:. CATEGORIA 1: Attrezzature ed arredamenti per uffici e scuole SETTORE A: Mobili ed arredi vari, macchine da scrivere, da calcolo, fotocopiatrici, tavoli da disegno accessoriati, computers, fax ed altre macchine e strumenti per ufficio; SETTORE B: Materiale fotografico; SETTORE C: Tende e tappezzerie.
CATEGORIA 2: Cancelleria e stampati SETTORE A: Cancelleria; SETTORE B: Stampati (modellari, registri, manifesti ecc.). CATEGORIA 3: Vestiario per il personale compresi i Vigili Urbani SETTORE A: Divise, impermeabili da lavoro ed accessori; SETTORE B: Calzature da lavoro; SETTORE C: Armi ed accessori. CATEGORIA 4: Articoli per manutenzioni. SETTORE A: Materiale elettrico; SETTORE B: Materiale idro-termo-sanitario; SETTORE C: Materiale di falegnameria; SETTORE D: Materiale per muratore e pittore; SETTORE E: Pneumatici. CATEGORIA 5: Generi di pulizia SETTORE A: Detergenti, detersivi, utensileria, prodotti per l igiene ambientale; SETTORE B: Elettrodomestici. CATEGORIA 6: Fornitura, installazione e manutenzione di impianti e sistemi SETTORE A: Sistemi di allarme; SETTORE B: Sistemi antincendio; SETTORE C: Riscaldamento, condizionatori e depuratori d aria e simili; SETTORE D: Telecomunicazione. CATEGORIA 7: Manutenzione macchine d ufficio, computers, fax, fotocopiatrici, ecc. CATEGORIA 8: Assicurazioni SETTORE A: Automezzi; SETTORE B: Fabbricati; SETTORE C: Opere d arte; SETTORE D: Amministratori, Dipendenti, Alunni. CATEGORIA 9: Combustibili, carburanti, lubrificanti ecc. SETTORE A: Gasolio, combustibile per riscaldamento; SETTORE B: Carburante e lubrificante automezzi.
CATEGORIA 10:Attrezzature per toponomastica e segnaletica. CATEGORIA 11:Lavori vari d officina. CATEGORIA 12:Prodotti alimentari, carni, prodotti ittici, prodotti ortofrutticoli. CATEGORIA 13:Forniture varie beni e servizi SETTORE A: Trofei, coppe, targhe, medaglie e cimeli; SETTORE B: Servizi di derattizzazione e disinfestazione locali ed uffici; SETTORE C: Servizi culturali, organizzazione convegni, meeting ecc.; SETTORE D: Vigilanza; SETTORE E: Trasporto mobili e suppellettili; SETTORE F: Agenzia di Viaggi; SETTORE G: Forniture per verde pubblico comprese attrezzature, alberature e semi; SETTORE H: Illuminazione stradale per festività; SETTORE I: Rivendita Auto, moto e mezzi speciali; SETTORE L: Servizi pirotecnici; SETTORE M: Altre. DICHIARA 1. che la società risulta iscritta alla camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede o ad analogo registro dello Stato di appartenenza, avvero che non è iscritta in C.C.I.A.A. in quanto non sussiste il relativo obbligo di iscrizione; 2. di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all art. 38 del D.lgs. 163/2006 (Codice dei contratti pubblici relativi ai lavori, servizi e forniture); 3. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL: INPS Ufficio /Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio /Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda
4. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12/3/1999 n. 68); 5. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate al Comune di Bronte; o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte del Comune di Bronte; 6. di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezze e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio; 7. Fatturato Globale D impresa (inserire fatturato ultimi tre esercizi iva esclusa) ESERCIZI FINANZIARI SOMMA ESERCIZI FATTURATO 8. Referenze Bancarie (da allegare alla domanda copia conforme all originale ex art. 46, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) - Istituto di credito agenzia di - Istituto di credito agenzia di 9. di aver già eseguito forniture di beni o prestazioni di servizi a favore di Amministrazioni Pubbliche o soggetti privati: (specificare i principale soggetti e l anno di riferimento) I. II. III. IV V 10. di essere iscritto al MEPA per le seguenti iniziative (indicare nome bando)
I. II. III. IV V 11. di essere o essere stato aggiudicatario delle seguenti Convenzioni Consip (indicare anche periodo della Convenzione): I. II. III. Data Timbro della società e firma del legale rappresentante N.B.: Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario