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Piano individuale pensionistico di tipo assicurativo - fondo pensione Istituito da Allianz S.p.A. (già Riunione Adriatica di Sicurtà S.p.A.) Società appartenente al Gruppo Allianz SE Sistema previdenza E' arrivato il momento. Di guadagnarci. Documento sulle anticipazioni Iscritto all'albo tenuto dalla COVIP con il n. 5009.

PB01/09-94 pagina 2 stampata in data: 19/09/2007 COPIA PER L'ADERENTE

SISTEMA PREVIDENZA Documento sulle anticipazioni Piano individuale pensionistico di tipo assicurativo - fondo pensione Il presente documento si compone del modulo di richiesta dell'anticipazione e di un allegato contenente la documentazione da produrre a seguito della richiesta stessa. MODULO DI RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE Dall'Agenzia di: Regione Commerciale: Data: Nome Aderente: Polizza vita n.: Alla Spett.le: Il sottoscritto, in qualità di Aderente, chiede di avere un'anticipazione da SISTEMA PREVIDENZA Piano individuale pensionistico di tipo assicurativo - fondo pensione sopra indicato e riporta di seguito la misura e la motivazione che lo autorizza a tale richiesta: euro (al netto di eventuali imposte previste dalla vigente normativa fiscale) per (barrare solo la casella di interesse): spese sanitarie per situazioni gravissime attinenti a sé per terapie o interventi straordinari riconosciuti dalle competenti strutture pubbliche (per un importo non superiore al 75% del capitale assicurato maturato, in qualsiasi momento); spese sanitarie per situazioni gravissime attinenti al coniuge o ai figli per terapie o interventi straordinari riconosciuti dalle competenti strutture pubbliche (per un importo non superiore al 75% del capitale assicurato maturato, in qualsiasi momento); acquisto della prima casa di abitazione per sé (per un importo non superiore al 75% del capitale assicurato maturato, decorsi 8 anni dall'iscrizione ad una forma pensionistica); acquisto della prima casa di abitazione per i figli (per un importo non superiore al 75% del capitale assicurato maturato, decorsi 8 anni dall'iscrizione ad una forma pensionistica); realizzazione sulla prima casa di abitazione degli interventi di manutenzione ordinaria, straordinaria, di restauro e di risanamento conservativo, di ristrutturazione edilizia di cui alle lettere a), b), c), d) del comma 1 dell'articolo 3 del decreto del Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380 (per un importo non superiore al 75% del capitale assicurato maturato, decorsi 8 anni dall'iscrizione ad una forma pensionistica); ulteriori sue esigenze (per un importo non superiore al 30% del capitale assicurato maturato, decorsi 8 anni dall'iscrizione ad una forma pensionistica). Dati dell'aderente: Luogo nascita: Data nascita: NEUTROV - D05 pagina 3 di 8 stampata in data: 19/09/2007 COPIA PER L'ADERENTE

Codice fiscale: Stato di residenza: Comune: Prov.: Cap: Indirizzo: Tipo documento: Rilasciato da: Modalità di pagamento: Bonifico su c/c bancario n.: ABI: CAB: CIN: Intestato a: c/o Banca: IBAN: Assegno per traenza intestato a: L'Aderente può chiedere la liquidazione dell'anticipazione mediante la compilazione del presente modulo direttamente in Agenzia ovvero con lettera raccomandata A.R da inviare a: Allianz S.p.A. - Ufficio Vita - Individuali - Corso Italia, 23-20122 Milano (Italia). La Società si impegna a liquidare l'importo richiesto entro 30 giorni dalla data di ricezione presso la direzione della richiesta stessa. Si riporta in allegato l'elenco della documentazione richiesta dalla Società per la liquidazione dell'anticipazione. N.: Il: L'Aderente L'Agente (o il suo incaricato) (Luogo e data) NEUTROV - D05 pagina 4 di 8 stampata in data: 19/09/2007 COPIA PER L'ADERENTE

Allegato Vademecum relativo alla documentazione da produrre a seguito della richiesta di anticipazione sulla posizione individuale Motivo dell'anticipazione 1. Spese sanitarie, per terapie ed interventi straordinari riconosciuti dalle competenti strutture pubbliche per sé o per un familiare fiscalmente a carico. certificazione delle strutture pubbliche che riconosca la straordinarietà delle terapie e degli interventi straordinari ovvero la necessità delle terapie o interventi; preventivo di spese redatto dal professionista ad eccezione delle spese odontoiatriche minori di Euro 5.164,57 per le quali si richiedono le fatture e ricevute fiscali dei pagamenti effettuati; stato di famiglia (nel caso in cui la richiesta sia presentata per un familiare). L'anticipazione deve essere richiesta entro 4 mesi dalla data di sostenimento della spesa. 2. Acquisto della prima casa di abitazione per sé. atto notarile di acquisto (se già stipulato) o Contratto preliminare di compravendita (*); In caso di acquisto in cooperativa: in via provvisoria, estratto notarile del libro dei soci attestante la prenotazione dell'alloggio, il contratto di appalto sottoscritto dall'iscritto o dal legale rappresentante della cooperativa e la documentazione degli esborsi sostenuti; in via definitiva, non appena disponibile, copia dell'atto pubblico di assegnazione dell'alloggio. In caso di costruzione in proprio: in via immediata, concessione edilizia; titolo di proprietà del terreno; contratto di appalto o preventivi di spesa; in via definitiva, entro 30 giorni dall'erogazione, fatture che attestino il pagamento dei lavori effettuati, certificato comunale di ultimazione lavori. (*) successivamente dovrà essere esibito il rogito definitivo. L'anticipazione è concessa in relazione ad acquisizioni perfezionate nei 6 mesi precedenti la richiesta. NEUTROV - D05 pagina 5 di 8 stampata in data: 19/09/2007 COPIA PER L'ADERENTE

3. Acquisto della prima casa di abitazione per il figlio maggiorenne. la restante documentazione da produrre è la stessa del punto precedente. N.B.: Occorrerà inserire nel preliminare la clausola di cui all'art 1411 (contratto a favore di terzi). Tale clausola o altra equipollente, sarà poi riportata o meno nel rogito secondo quanto consiglierà il Notaio rogante. 4. Acquisto della prima casa di abitazione per il figlio minorenne. la restante documentazione da produrre è la stessa del punto precedente. N.B.: Occorrerà inserire nel preliminare la clausola di cui all'art 1411 (contratto a favore di terzi). Tale clausola o altra equipollente, sarà poi riportata o meno nel rogito secondo quanto consiglierà il Notaio rogante. 5. Realizzazione degli interventi di cui alle lettere a), b), c) e d) del primo comma dell'art. 31 della legge 5 agosto 1978 n. 457 relativamente alla prima casa di abitazione, documentati come previsto dalla normativa stabilita ai sensi dell'art. 1, comma 3 della legge 27 dicembre 1997, n. 449 cioè spese per interventi di ristrutturazione, restauro, ecc.. estratto catastale dell'immobile interessato da cui risulti l'intestatario o gli intestatari; copia del preventivo dei lavori rilasciato dall'impresa Edilizia; copia dell'accettazione dei lavori da parte dell'impresa Edilizia con la data di inizio lavori, prevista dalla vigente legislazione in materia edilizia; se gli interventi riguardano parti comuni dell'immobile, copia della delibera assembleare e della tabella millesimale di ripartizione delle spese; copia comunicazione alla USL (se prevista). Per le spese di ristrutturazione minori di Euro 7.746,85: l'anticipazione verrà erogata dopo la presentazione della documentazione sopra riportata insieme alle fatture e ricevute fiscali dei pagamenti effettuati. Per le spese di ristrutturazione maggiori di Euro 7.746,85: l'anticipazione verrà erogata dopo la presentazione della documentazione sopra riportata. NEUTROV - D05 pagina 6 di 8 stampata in data: 19/09/2007 COPIA PER L'ADERENTE

Per le spese di ristrutturazione maggiori di Euro 51.645,70: l'anticipazione verrà erogata dopo la presentazione della dichiarazione di esecuzione lavori sottoscritta dal soggetto iscritto all'albo degli Ingegneri, degli Architetti e dei Geometri ovvero di altro soggetto abilitato unitamente alle fatture e ricevute fiscali dei pagamenti effettuati. L'anticipazione è concedibile solo in relazione ad interventi perfezionati nei 6 mesi antecedenti la data della richiesta. 6. Ulteriori esigenze. copia di un valido documento d'identità. NEUTROV - D05 pagina 7 di 8 stampata in data: 19/09/2007 COPIA PER L'ADERENTE

PFAU Allianz S.p.A. Sede legale Largo Ugo Irneri 1, 34123 Trieste - Tel. +39 040 7781.111 - Fax +39 040 7781.311 Capitale Sociale Euro 403.000.000,00 interamente versato - Codice Fiscale, Partita IVA ed iscrizione al Registro delle Imprese di Trieste n. 05032630963 - Autorizzata all'esercizio delle assicurazioni Provvedimento ISVAP del 21 dicembre 2005 n. 2398 - Società del gruppo Allianz SE controllata da A.C.I.F. S.p.A.