Alla A.S.L. N. 6 DI LIVORNO ZONA VAL DI CORNIA VIA BONCOMPAGNI 1/A 57025 PIOMBINO (LI) OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL'ELENCO DELLE IMPRESE DA INVITARE ALLE PROCEDURE RISTRETTE SEMPLIFICATE ANNO 2013 - (art. 123 D.Lgvo 163/2006 e s.m.i.) Il/La sottoscritto/a.. nato/a...il residente in via/piazza.n.... in qualità di legale rappresentante della ditta forma giuridica.iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di al numero.. Sede legale in. (Prov. )Via/Piazza.. n.. Sede operativa in (Prov ) Via/Piazza...... n.. Codice Fiscale..Partita Iva.... Tel...Fax... INDIRIZZO E-MAIL CODICE ATTIVITÀ Referente. Tel.. fax.. indirizzo cui inviare la corrispondenza. CHIEDE di essere inserito nell elenco delle PROCEDURE RISTRETTE SEMPLIFICATE di cui all art.123 D.Lgvo 163/2006 e s.m.i., per l anno 2013 e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28.12.00, n.445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA 1) di voler partecipare per le seguenti Categorie e relative classifiche: 1
2) - che l'impresa è in possesso dei requisiti di qualificazione necessari ed in particolare: (Barrare la casella che interessa) -che l impresa/società E in possesso dell attestazione di qualificazione prevista dall art. 40 c.3 del D.Lgvo 163/2006 e s.m.i. nonché dal DPR n. 207/2010, rilasciata da una Società di attestazione SOA regolarmente autorizzata, in corso di validità, per le categorie e per le classifiche di importo corrispondenti a quelle sopraindicate per le quali si chiede l iscrizione e di cui ALLEGA copia che dichiara conforme, ai sensi dell art. 19 del DPR 445/2000. -che l Impresa/società NON E in possesso di attestazione di qualifica. Pertanto per l iscrizione fino a 150.000 euro dichiara di possedere i requisiti tecnico organizzativo previsti dall art. 90 del D. Lgs. n. 207/2010 ed in particolare: a) b) che questa impresa ha sostenuto un costo per il personale dipendente non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la domanda (eventualmente rideterminato ai sensi dell art. 90/1 lett. b) D. Lgs. 207/2010). c) che questa Impresa è in possesso di adeguata attrezzatura tecnica. 3) (barrare la casella) che l impresa/società è iscritta nel registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di. per la seguente attività.. ed attesta i seguenti dati: 2 a) numero di iscrizione.. b) data di iscrizione c) durata della impresa/data termine. d) Forma giuridica..
e) Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)............ 4) (barrare la casella) di non aver presentato domande di iscrizione alle procedure ristrette semplificate in numero superiore a quanto previsto dall art. 123 del D.Lgvo 163/2006 e s.m.i.. 5) (barrare la casella) che l impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici previste dall art. 38 (lett. a m-quater del D.Lgvo 163/2006 e s.m.i. e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare e, in particolare: a) (barrare la casella) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o che nei cui riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) (barrare la casella) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ora art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011), o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575 (ora art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011) ; (L ESCLUSIONE E IL DIVIETO OPERANO SE LA PENDENZA DEL PROCEDIMENTO RIGUARDA IL TITOLARE O IL DIRETTORE TECNICO, SE SI TRATTA DI IMPRESA INDIVIDUALE; IL SOCIO O IL DIRETTORE TECNICO SE SI TRATTA DI SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO O IN ACCOMANDITA SEMPLICE, GLI AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA O IL DIRETTORE TECNICO, SE SI TRATTA DI ALTRO TIPO DI SOCIETÀ). c) (barrare la casella) non e' stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunita che incidono sulla moralita' professionale; c) (barrare la casella) nei cui confronti non e stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, della direttiva Ce 2004/18; 3
(L ESCLUSIONE E IL DIVIETO OPERANO SE LA SENTENZA È STATA EMESSA NEI CONFRONTI DEL TITOLARE O DEL DIRETTORE TECNICO SE SI TRATTA DI IMPRESA INDIVIDUALE; DEL SOCIO O DEL DIRETTORE TECNICO, SE SI TRATTA DI SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO O IN ACCOMANDITA SEMPLICE; DEGLI AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA O DEL DIRETTORE TECNICO SE SI TRATTA DI ALTRO TIPO DI SOCIETÀ O CONSORZIO. IN OGNI CASO IL DIVIETO OPERA ANCHE NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA, QUALORA L'IMPRESA NON DIMOSTRI CHE VI SIA STATA COMPLETA ED EFFETTIVA DISSOCIAZIONE DALLA CONDOTTA PENALMENTE SANZIONATA. L ESCLUSIONE E IL DIVIETO IN OGNI CASO NON OPERANO QUANDO IL REATO E STATO DEPENALIZZATO OVVERO QUANDO E INTERVENUTA LA RIABILITAZIONE OVVERO QUANDO IL REATO E STATO DICHIARATO ESTINTO DOPO LA CONDANNA OVVERO IN CASO DI REVOCA DELLA CONDANNA MEDESIMA). d) (barrare la casella) che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l esclusione ha durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; e) (barrare la casella) che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) (barrare la casella) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che non è stato commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) (barrare la casella) che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) (barrare la casella) che, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) (barrare la casella) che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l impresa; l) che riguardo agli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999, l'impresa si trova nella seguente situazione (barrare la casella che interessa): 1) 2) non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/99, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il 18.1.2000; dichiara, in sostituzione della certificazione di cui all art.17 della Legge n.68/99, che l impresa ha ottemperato alle norme della legge n. 68/99, in quanto occupa più di 35 4
dipendenti, oppure occupa da 15 fino a 35 dipendenti e ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18.1.2000. m) (barrare la casella) che nei confronti dell'impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art.9, comma 2, lettera c), del D.L.g.s. 8.6.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36- bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; m-bis) m-ter) (barrare la casella) che nei cui confronti, ai sensi dell art. 40, comma 9-quater, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; (barrare la casella) DI NON TROVARSI NELLA CONDIZIONE PREVISTA DALLA LETTERA m-ter), la quale recita che pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203, non risultino avere denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confonti dell imputato nell anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della repubblica procedente all autorità di cui all art. 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio. m-quater) (barrare la casella pertinente) di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in alcuna situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. 6) (barrare la casella pertinente) L IMPRESA/SOCIETA O ALTRO SOGGETTO NON FA PARTE DI ALCUN CONSORZIO ; -OPPURE (barrare la casella pertinente) L IMPRESA/SOCIETA O ALTRO SOGGETTO FA PARTE DEL SEGUENTE CONSORZIO CONSORZIO CHE NON PARTECIPA IN ALCUNA FORMA ALLA PRESENTE GARA; 7) (barrare la casella) Dichiara di essere informato ai sensi per gli effetti di cui all art. 3 D. Lgs. 196/2003, e di acconsentire che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito nell ambito del presente procedimento e per gli adempimenti istituzionali ad esso connessi. Si allega: fotocopia del documento di identità del dichiarante in corso di validità. Attestato SOA, in corso di validità, in originale, o in copia conforme notarile, o in copia conforme rilasciata dal Comune, o in fotocopia sottoscritta dal legale rappresentante dell impresa e accompagnata da copia del documento d identità dello stesso. Data. FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE.. Timbro dell impresa e firma del legale rappresentante( accompagnata da copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000 ) 5
LA DICHIARAZIONE SOTTOSTANTE DEVE ESSERE RESA E SOTTOSCRITTA, PENA IL MANCATO INSERIMENTO IN ELENCO, DAI SEGUENTI SOGGETTI: - i direttori tecnici che siano diversi dai rappresentanti legali; - i soci e i direttori tecnici delle società in nome collettivo; - i soci accomandatari e i direttori tecnici delle società in accomandita semplice; - amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici se si tratta di altro tipo di società. Il/La sottoscritto/a.. nato/a...il residente in via/piazza.n.... in qualità di dell Impresa... forma giuridica.iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di al numero.. Sede legale in. (Prov. )Via/Piazza.. n.. Sede operativa in (Prov ) Via/Piazza...... n.. Codice Fiscale..Partita Iva.... Tel...Fax... Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e successive modificazioni consapevole delle sanzioni penali previste dalla rt. 776 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate : DICHIARA b) (barrare la casella) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ora art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011), o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575 (ora art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011) ; (L ESCLUSIONE E IL DIVIETO OPERANO SE LA PENDENZA DEL PROCEDIMENTO RIGUARDA IL TITOLARE O IL DIRETTORE TECNICO, SE SI TRATTA DI IMPRESA INDIVIDUALE; IL SOCIO O IL DIRETTORE TECNICO SE SI TRATTA DI SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO O IN ACCOMANDITA SEMPLICE, GLI AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA O IL DIRETTORE TECNICO, SE SI TRATTA DI ALTRO TIPO DI SOCIETÀ). c) (barrare la casella) non e' stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunita che incidono sulla moralita' professionale; 6
c) (barrare la casella) nei cui confronti non e stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, per reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, della direttiva Ce 2004/18; (L ESCLUSIONE E IL DIVIETO OPERANO SE LA SENTENZA È STATA EMESSA NEI CONFRONTI DEL TITOLARE O DEL DIRETTORE TECNICO SE SI TRATTA DI IMPRESA INDIVIDUALE; DEL SOCIO O DEL DIRETTORE TECNICO, SE SI TRATTA DI SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO O IN ACCOMANDITA SEMPLICE; DEGLI AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA O DEL DIRETTORE TECNICO SE SI TRATTA DI ALTRO TIPO DI SOCIETÀ O CONSORZIO. IN OGNI CASO IL DIVIETO OPERA ANCHE NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA, QUALORA L'IMPRESA NON DIMOSTRI DI AVERE ADOTTATO ATTI O MISURE DI COMPLETA DISSOCIAZIONE DALLA CONDOTTA PENALMENTE SANZIONATA. RESTA SALVA IN OGNI CASO L'APPLICAZIONE DELL'ARTICOLO 178 DEL CODICE PENALE E DELL'ARTICOLO 445, COMMA 2, DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE). m-ter) (barrare la casella) DI NON TROVARSI NELLA CONDIZIONE PREVISTA DALLA LETTERA m-ter), la quale recita che pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203, non risultino avere denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confonti dell imputato nell anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della repubblica procedente all autorità di cui all art. 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio. Data. FIRMA. Timbro dell impresa e firma del legale rappresentante( accompagnata da copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000 ) 7