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Impresa: con sede legale in: BREVE PRESENTAZIONE DELL IMPRESA Cenni storici e sviluppo aziendale, attività svolte, forma e composizione societarie, struttura organizzativa, personale impiegato RELAZIONE ILLUSTRATIVA DETTAGLIATA DELL INIZIATIVA Descrizione degli interventi che si intendono effettuare e degli obiettivi che si intendono conseguire

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA SPESA PER TIPOLOGIA DI ATTIVITA /INVESTIMENTO (allegare alla domanda i preventivi di spesa menzionati nel seguente quadro riepilogativo) data preventivo fornitore descrizione bene/servizio importo (al netto dell IVA) A) Lavori di ampliamento, di ristrutturazione, di ammodernamento e di straordinaria manutenzione di strutture ricettive turistiche esistenti A) Interventi diretti all innalzamento della classificazione della struttura ricettiva turistica A2) Interventi diretti all incremento del numero complessivo dei posti letto di almeno il 0 per cento A3) Interventi diretti al risparmio energetico e all utilizzo delle fonti rinnovabili A4) Interventi diretti alla realizzazione di spazi destinati al benessere e alla cura della persona A5) Interventi diretti al superamento delle barriere architettoniche 2

A6) Interventi diretti a realizzare altre finalità diverse da quelle sopra elencate B) Lavori di costruzione, di ristrutturazione e di straordinaria manutenzione di edifici da destinare all esercizio di struttura ricettiva turistica C) Acquisto di arredi e attrezzature nuovi di fabbrica D) Realizzazione di parcheggi con almeno tre posti auto E) Spese connesse all attività di certificazione (per l importo massimo di.000 euro) TOTALE 3

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni e di atto di notorietà (artt. 46 e 47 DPR 445 del 28 dicembre 2000) Il sottoscritto In qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa con sede legale in codice fiscale/partita IVA al fine della concessione degli incentivi per il finanziamento degli interventi di cui agli articoli 55 e 56 della legge regionale 2/2002, a valere su Fondo contributi imprese turistiche previsto dall articolo 38 della legge regionale 4/206, consapevole delle responsabilità penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, 445 DICHIARA - di aver assolto l obbligo di pagamento dell imposta di bollo mediante apposizione del contrassegno di data sulla stampa cartacea del frontespizio della domanda (il documento è custodito presso l impresa per eventuali controlli ed è allegato in forma scansionata alla domanda di contributo); - che l impresa non è in stato di scioglimento o liquidazione volontaria e non è sottoposta a procedure concorsuali quali fallimento, concordato preventivo, liquidazione coatta amministrativa, amministrazione controllata o straordinaria e che nei suoi confronti non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle suddette situazioni; - che l impresa non è destinataria di sanzioni interdittive ai sensi dell articolo 9, comma 2, del decreto legislativo 8 giugno 200, 23 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell'articolo della legge 29 settembre 2000, 300); - che l impresa è iscritta nel Registro delle imprese presso la Camera di commercio di dal ; ha effettuato la comunicazione unica di cui all articolo 9 del decreto legge 3 gennaio 2007, 7 (barrare la casella che interessa); - che l impresa rispetta, ai sensi dell articolo 73 della legge regionale 5 dicembre 2003, 8, la normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro; - che non sussiste alcun rapporto giuridico instaurato, a qualunque titolo, tra società, persone giuridiche, amministratori, soci, ovvero tra coniugi, parenti e affini sino al secondo grado, che assuma rilevanza ai fini della concessione; - che l impresa ha la disponibilità dell immobile oggetto dell intervento in quanto di proprietà oppure che l impresa ha la disponibilità dell immobile oggetto dell intervento mediante contratto di, di durata almeno pari a quella del vincolo di destinazione e previo assenso del proprietario, che si allega (barrare la casella che interessa nel caso siano effettuati lavori di ampliamento, di ristrutturazione, di ammodernamento e di straordinaria manutenzione); - che l impresa, per le iniziative e le spese di cui alla presente istanza [barrare la casella a) e, in alternativa, la b) oppure la c)] a) non ha ottenuto la concessione di altri incentivi pubblici considerati aiuti di Stato o incentivi de minimis; b) non ha presentato domande di finanziamento su altri canali contributivi; c) ha presentato la seguente domanda di finanziamento (indicare ente, norma e data di presentazione); 4

- che l impresa è in possesso dei seguenti parametri dimensionali, così come definiti all articolo 2 dell Allegato I al regolamento (UE) 65/204: micro, piccola impresa, oppure media impresa; - di avere preso visione del contenuto della nota informativa annessa allo schema di domanda. 5

Requisiti di PMI In relazione alla definizione di PMI di cui all Allegato I (Definizione di PMI) al regolamento (UE) 65/204 della Commissione del 7 giugno 204 che dichiara alcune categorie di aiuti compatibili con il mercato interno in applicazione degli articoli 07 e 08 del Trattato DICHIARA - che a oggi la composizione sociale è la seguente: NOMINATIVO SOCIO sede legale (per le imprese) codice fiscale partecipazione quota% diritto voto (*) (*) indicare A per associate, C per collegate, I per investitori istituzionali, IC per investitori istituzionali collegati, P per persone fisiche collegate ad altre imprese. Nel caso in cui non ricorra alcuna delle ipotesi previste, lasciare il campo in bianco. - che alla data dell ultimo esercizio contabile chiuso il, gli occupati e le soglie finanziarie, di cui all art. 2 dell Allegato I al regolamento (UE) 65/204, erano i seguenti IMPRESE Impresa dichiarante Associate (*) Collegate o con consolidato (**) TOTALE occupati espressi in ULA (*) riportare i totali della sezione A) della presente dichiarazione (**) riportare i totali della sezione B) della presente dichiarazione DICHIARA INOLTRE fatturato (in milioni di euro) (in milioni di euro) che l impresa rappresentata è impresa AUTONOMA, così come definita all art. 3, comma, dell Allegato I; oppure che l impresa rappresentata è impresa ASSOCIATA, così come definita all art. 3, comma 2, dell Allegato I, in quanto non è identificabile come impresa collegata, e si trova in relazione con le imprese indicate nella sezione A) della presente dichiarazione; oppure che l impresa rappresentata è impresa COLLEGATA, così come definitiva all art. 3, comma 3, dell Allegato I, in quanto redige conti consolidati o si trova in relazione con le imprese o le persone fisiche o il gruppo di persone fisiche di cui alla sezione B) della presente dichiarazione. Per le definizioni di impresa associata e collegata, di ULA e delle soglie finanziarie si rimanda all Allegato I del regolamento (UE) 65/204 6

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SEZIONI INTEGRATIVE DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ RELATIVA ALLE DIMENSIONI DELL IMPRESA Dettaglio delle imprese associate e collegate all impresa dichiarante Imprese ASSOCIATE all impresa dichiarante Sezione A Ai dati delle imprese direttamente associate (tabella ) vanno sommati per intero i dati della catena di collegate (tabella 2) e, in proporzione alla percentuale di partecipazione (o di diritti di voto, se più elevata), i dati delle eventuali associate delle collegate (tabella 3). Il totale ottenuto va riportato, in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale (o di diritti di voto, se più elevata), nel quadro riepilogativo (tabella 4), e sarà sommato ai dati dell impresa dichiarante.. imprese associate direttamente all impresa dichiarante NB precisare se l associazione è a monte o a valle 2 ragione sociale, codice fiscale e sede legale esempio: ROSSI SRL 0254225487248 - UDINE (associata a monte della dichiarante) anno di riferimento occ. in ULA quota % di partecipaz. e diritti voto fatturato 2. imprese collegate delle suddette imprese associate di cui al punto., per tutta la catena di collegamenti (con esclusione dell impresa dichiarante) NB indicare le collegate ma non i loro dati se essi sono già ripresi tramite consolidamento NB indicare a quale impresa è riferito il collegamento e se lo stesso è a monte o a valle NB riportare anche i collegamenti tramite persona (o gruppi di persone) fisica indicando il nome del soggetto ragione sociale, codice fiscale e sede legale esempio: BIANCHI SRL 025422588899 PADOVA (collegata a monte alla ROSSI SRL) anno di riferimento occ. in ULA quota % di partecipaz. e diritti voto fatturato 3. imprese associate alle suddette imprese collegate di cui al punto 2. (con esclusione dell impresa dichiarante) NB indicare le associate ma non i loro dati se essi sono già ripresi tramite consolidamento in proporzione almeno equivalente alle percentuali di partecipazione NB indicare a quale impresa è riferita l associazione e se la stessa è a monte o a valle NB non si computano le associate delle associate ragione sociale, codice fiscale e sede legale esempio: NERI SRL 0254225487 GORIZIA (associata a valle alla BIANCHI SRL) anno rif. ULA fatt. quota % di partecipaz. e diritti voto dati in proporzione alle % ULA fatt. tot. Bilancio 4. quadro riepilogativo imprese associate all impresa dichiarante ragione sociale 2 Totale dati da riportare nella tabella al punto della dichiarazione sostitutiva occ. in ULA fatturato (milioni) (milioni) 8

Imprese COLLEGATE all impresa dichiarante Sezione B Ai dati delle imprese direttamente collegate (tabella ) vanno sommati per intero i dati della catena di collegate (tabella 2) e, in proporzione alla percentuale di partecipazione (o di diritti di voto, se più elevata), i dati delle eventuali associate (tabella 3). Il totale ottenuto va riportato nel quadro riepilogativo (tabella 4), e sarà sommato per intero ai dati dell impresa dichiarante.. imprese collegate direttamente all impresa dichiarante 2 ragione sociale, codice fiscale e sede legale esempio: VERDI SRL 0254225489090 - UDINE (collegata a valle della dichiarante) anno di riferimento occ. in ULA quota % di partecipaz. e diritti voto fatturato 2. imprese collegate delle suddette imprese collegate, per tutta la catena di collegamenti (con esclusione dell impresa dichiarante) NB indicare a quale impresa è riferito il collegamento e se lo stesso è a monte o a valle NB indicare le collegate ma non i loro dati se essi sono già ripresi tramite consolidamento NB nel caso in cui il collegamento con altra impresa sussiste attraverso una persona fisica (o un gruppo di persone fisiche) che agiscono di concerto indicare il nome di tale persona (o tali persone) nella terza colonna 2 ragione sociale, codice fiscale e sede legale esempio: GIALLI SRL - 0254225488899 - TRIESTE (collegata a monte alla VERDI SRL tramite socio sig. Filippi) anno di riferimento occ. in ULA quota % di partecipaz. e diritti voto fatturato 3. imprese associate alle suddette imprese collegate (con esclusione dell impresa dichiarante) NB non si computano le associate delle associate NB indicare a quale impresa è riferita l associazione e se la stessa è a monte o a valle NB indicare le associate ma non i loro dati se essi sono già ripresi tramite consolidamento in proporzione almeno equivalente alle percentuali di partecipazione NB nel caso in cui il collegamento con altra impresa sussiste attraverso una persona fisica (o un gruppo di persone fisiche) che agiscono di concerto indicare il nome di tale persona (o tali persone) nella terza colonna ragione sociale, codice fiscale e sede legale esempio: LILLA SRL - 0254225487 - GORIZIA - (associata a valle alla GIALLI SRL) anno rif. ULA fatt. quota % di partecipaz. e diritti voto dati in proporzione alle % ULA fatt. tot. 4. quadro riepilogativo imprese collegate all impresa dichiarante ragione sociale 2 Totale dati da riportare nella tabella al punto della dichiarazione sostitutiva occ. in ULA fatturato (milioni) (milioni) 9

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Aiuti de minimis Ai fini dell ottenimento del contributo a titolo de minimis di cui al regolamento (UE) 407/203 per l iniziativa oggetto della domanda di contributo, nel rispetto di quanto previsto dai seguenti Regolamenti della Commissione: - Regolamento 407/203 de minimis generale - Regolamento 408/203 de minimis nel settore agricolo - Regolamento 77/204 de minimis nel settore della pesca - Regolamento 360/202 de minimis per i servizi di interesse economico generale (SIEG); presa visione delle istruzioni per la compilazione della presente dichiarazione (si vedano le istruzioni per la compilazione dell allegato ) Sezione A Natura dell impresa (barrare la casella che interessa) DICHIARA che l impresa non è collegata, direttamente o indirettamente, con altre imprese; che l impresa è collegata, direttamente o indirettamente, con le imprese seguenti aventi sede legale o unità operative in Italia: (indicare nome impresa come risultante da certificato della CCIAA, sede legale, partita IVA) Sezione B Rispetto del massimale che l esercizio finanziario (anno fiscale) inizia il (barrare la casella che interessa) e termina il all impresa richiedente oppure all impresa unica richiedente NON E STATO CONCESSO alcun aiuto de minimis nell esercizio finanziario in corso e nei due esercizi precedenti, in Italia da pubbliche amministrazioni ovvero mediante risorse pubbliche, tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni, acquisizioni, scissioni e trasferimenti di ramo d azienda; all impresa richiedente oppure all impresa unica richiedente SONO STATI CONCESSI nell esercizio finanziario in corso e nei due esercizi precedenti, in Italia da pubbliche amministrazioni ovvero mediante risorse pubbliche, tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni, acquisizioni, scissioni e trasferimenti di ramo d azienda, i seguenti aiuti de minimis : Denominazione, CF e P.IVA dell impresa Ente concedente Normativa di riferimento Data concessione Reg. UE de minimis Importo

TOTAL E Sezione C Settori in cui opera l impresa (barrare la casella che interessa) che l impresa opera solo nei settori economici ammissibili al finanziamento de minimis ovvero che l impresa opera anche in settori economici esclusi dal finanziamento de minimis, tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi ovvero che l impresa opera anche nel settore economico del trasporto merci su strada per conto terzi, tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi 2

Punteggi e premialità Ai fini della formazione della graduatoria di cui all articolo 4 del regolamento CHIEDE l attribuzione del punteggio e di eventuali premialità come di seguito indicato: Punteggi iniziativa prescelta descrizione Lavori di ampliamento, di ristrutturazione, di ammodernamento e di straordinaria manutenzione di strutture ricettive turistiche esistenti Interventi diretti all innalzamento della classificazione della struttura ricettiva turistica Interventi diretti all incremento del numero complessivo dei posti letto di almeno il 0% Interventi diretti al risparmio energetico e all utilizzo delle fonti rinnovabili Interventi diretti alla realizzazione di spazi destinati al benessere e alla cura della persona punteggio 0 9 8 9 Interventi diretti al superamento delle barriere architettoniche 5 Interventi diretti a realizzare le finalità diverse da quelle sopra descritte 2 Lavori di costruzione, di ristrutturazione e di straordinaria manutenzione di edifici da destinare all esercizio di struttura ricettiva turistica 0 Acquisto di arredi e attrezzature nuovi di fabbrica 4 Realizzazione di parcheggi con almeno tre posti auto 3 TOTALE PUNTEGGIO Premialità Iniziativa realizzata nei comuni di Grado, Lignano Sabbiadoro o in uno dei comuni montani di cui all allegato B del regolamento (specificare) 2 Impresa aderente a uno o più contratti di rete di cui all art. 22, co., LR 4/203 Impresa in possesso di rating di legalità di cui all art. 5-ter d.lgs. /202 TOTALE PREMIALITA TOTALE PUNTEGGIO E PREMIALITA 3

SI IMPEGNA - ad avviare l iniziativa in data successiva a quella di presentazione della domanda; - a realizzare l iniziativa conformemente al progetto ammesso a contributo, fatto salvo quanto previsto dall articolo 7 del regolamento emanato con DPReg. 090/Pres./207; - a comunicare eventuali variazioni dell iniziativa, ai sensi del sopra citato articolo 7; - a comunicare tempestivamente all ufficio competente ogni variazione dei dati dichiarati nella presente domanda, intervenuta successivamente alla presentazione della stessa e a non superare il limite dei contributi de minimis, assegnabili ad una stessa impresa durante i due esercizi finanziari precedenti e nell esercizio finanziario in corso; - a rispettare il divieto di cumulo ai sensi dell articolo 5, paragrafo 2, del regolamento (UE) 407/203; - mantenere la destinazione dei beni e servizi, in effettive condizioni di esercizio e per le attività per le quali sono stati concessi i contributi, per almeno due anni a decorrere dalla data di erogazione del saldo del contributo e di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione; - mantenere la sede o l unità operativa oggetto dell intervento nel territorio regionale per tre anni a decorrere dalla conclusione dell iniziativa; - di osservare le condizioni prescritte dal regolamento (UE) 407/203 della Commissione Europea del 8 dicembre 203 relativo all applicazione degli articoli 07 e 08 del trattato sul funzionamento dell Unione europea agli aiuti de minimis, pubblicato sul GUUE, serie L, 352 del 24 dicembre 203; - a consentire che siano effettuati, a cura dell Ufficio competente, opportuni controlli, rivolti ad assicurare l esatto adempimento degli obblighi di cui sopra. Il/La sottoscritto/a infine AUTORIZZA L Ufficio competente, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 96/2003, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data firma del titolare/legale rappresentante 4