CORSO DI CERTIFICAZIONE INTERNAZIONALE IN INTEGRAZIONE SENSORIALE AYRES ROMA 2018-2019 ISCRIZIONE MODULO 1 e 5 Il Corso è a numero chiuso: il numero massimo di partecipanti professionisti della riabilitazione e psicologi per i moduli 1 e 5 è di 25. Le iscrizioni saranno accettate in base all ordine di arrivo delle schede e fino al massimo previsto. Inviare la scheda di iscrizione compilata in ogni sua parte, UNITAMENTE A COPIA DEL PAGAMENTO DEL PRIMO ACCONTO DELLA QUOTA via e-mail a: formazione@sens-is.it Schede di iscrizione non accompagnate dalla copia del pagamento NON saranno prese in considerazione. Figura professionale: Condizione lavorativa: Dipendente Libero professionista Senza occupazione Dati personali: Cognome Nome Luogo di nascita (Città e prov.) Data di nascita Codice fiscale Residente in via n Città Prov CAP Indirizzo e-mail Recapito telefonico Data Firma INFORMATIVA PER LA TUTELA DEI DATI PERSONALI Con la presente informiamo che ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali ottenuti verranno trattati da Associazione di Integrazione Sensoriale- SENSiS-, titolare del trattamento, con sede legale a Bolzano piazza Vittoria 14A. Il Responsabile è individuato nella persona di Irene Bressan e condivisi con il provider RehabLab di Dott. Prof. Giuseppe Franchino S.A.S., con sede legale in 72015 Fasano (BR), via Morelli 14. Il trattamento sarà efettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi elettronici ed in ogni momento l interessato potrà esercitare i suoi diritti di ottenere informazioni o di opporsi nei confronti del titolare del trattamento, come specifcato dall art.7. Acconsento Associazione di Integrazione Sensoriale- SENSiS a trattare i dati che mi riguardano affinché possa inviarmi materiale informativo inerente unicamente eventi formativi attinenti alla mia professione organizzati dalla stessa. Data Firma
CORSO DI CERTIFICAZIONE INTERNAZIONALE IN INTEGRAZIONE SENSORIALE AYRES ROMA 2018-2019 ISCRIZIONE MODULO 1 e 5 QUOTE DI ISCRIZIONE E MODALITÀ DI PAGAMENTO ISCRIZIONI - Le iscrizioni dovranno pervenire alla Segreteria Organizzativa Associazione di Integrazione Sensoriale- SENSiS via e-mail a formazione@sens-is.it Le quote di iscrizione per la partecipazione ai moduli 1 e 5 sono: Euro 600,00 (comprensiva quota socio SENSiS) Al fine di agevolare i Partecipanti, la quota di iscrizione è suddivisa in due acconti (vedi Tabella). Dettaglio pagamenti 1 acconto Euro 300,00 da versare al momento dell iscrizione 2 acconto entro il 15.03.2018 Euro 300,00 Le quote d iscrizione al Corso includono: quota socio SENSiS, partecipazione al Corso, materiali didattici, Attestato di partecipazione CLASI per ogni modulo, accreditamento ECM, attestato di partecipazione, coffee break giornaliero, kit congressuale. Le quote d iscrizione al Corso NON includono: i pranzi durante le giornate di lezione e quanto non indicato alla voce le quote di iscrizione includono. MODALITÁ DI PAGAMENTO DELLE QUOTE DI ISCRIZIONE IBAN: IT22D0200811600000104687592 Intestato a: ASSOCIAZIONE ITALIANA DI INTEGRAZIONE SENSORIALE Causale: Cognome Nome + Corso Abilitazione ASI 2018-19
TERMINI PER L ISCRIZIONE A SENSiS ASSOCIAZIONE ITALIANA DI INTEGRAZIONE SENSORIALE SOCI ORDINARI Sono soci ordinari tutti i professionisti che hanno intrapreso o conseguito l abilitazione ASI (Ayres Sensory Integration). L iscrizione a SENSiS è valida dal 1 Gennaio al 31 Dicembre (anno solare). Le nuove iscrizioni possono essere inoltrate in qualsiasi periodo dell anno con apposito modulo e inviate per mezzo di posta elettronica alla segreteria. Il termine per il rinnovo dell iscrizione è stabilita al 15 Marzo di ogni anno. Coloro che non rinnoveranno l iscrizione entro i termini prestabiliti, avranno 15 giorni di tempo per regolarizzare la propria posizione con mora di 5 euro. I termini per l iscrizione all associazione sono obbligatori per regolamentare l attività associativa. I soci che risultano essere non in regola con la quota associativa dopo il 31 Marzo di ogni anno, decadranno da tutti i benefici come previsto dallo statuto. N.B: SOLO PER LA PRIMA ISCRIZIONE E OBBLIGATORIO INVIARE IL MODULO DI REGISTRAZIONE QUOTA D ISCRIZIONE SOCIO ORDINARIO: 35euro SOCI SOSTENITORI I soci Sostenitori sono tutti coloro che dimostrano interesse e condivisione per le attività dell Associazione e che non hanno conseguito la formazione ASI. Versamento della quota come sopraindicato. QUOTA D ISCRIZIONE SOCIO SOSTENITORE: 20 euro INVIARE IL MODULO D ISCRIZIONE E COPIA DEL BONFICO A: formazione@sens-is.it IN CONCOMITANZA CON L ISCRIZIONE AL CORSO DI ABILITAZIONE, LA REGISTRAZIONE SOCIO E INCLUSA NELLA PRIMA QUOTA DEL VERSAMENTO DEL CORSO.
MODULO DI ISCRIZIONE A SENSiS ASSOCIAZIONE ITALIANA DI INTEGRAZIONE SENSORIALE Il presente modulo è da inviare redatto a formazione@sens-is.it insieme a copia del bonifico Il/la sottoscritto/a chiede l iscrizione all'associazione SENSiS aderendo ai suoi scopi secondo le norme dello Statuto. Nome: Residente a Cognome: Via/N Cap: Prov.: Tel. Professione: E-mail: Esercizio della professione (indicare la città): C.F.: P.IVA: Il/la sottoscritto/a richiede d iscriversi all Associazione SENSiS in qualità di: Socio Ordinario Socio Sostenitore Data Firma
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, si rendono le seguenti informazioni: 1) i dati personali sono richiesti, raccolti e trattati per lo svolgimento delle specifiche funzioni istituzionali e nei limiti previsti dalla relativa normativa; 2) la comunicazione o la diffusione dei dati personali a soggetti pubblici o privati sarà effettuata solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali; 3) il socio potrà in ogni momento esercitare i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196; tali diritti potranno essere esercitati secondo le modalità indicate dall articolo 9 del Codice Privacy inviando comunicazione scritta all Associazione SENSiS; 4) il titolare dei dati trattati è il Presidente dell Associazione. Io sottoscritto/a: Nome Cognome dichiaro di essere a conoscenza che il mio nominativo e i dati personali da me stesso forniti all'associazione SENSiS sono soggetti a trattamento informatico e manuale e autorizzo il trattamento dei dati relativi alla mia posizione di socio. Autorizzo SENSiS a: 1) l'invio di informazioni relative all'attività dell'associazione 2) la pubblicazione del mio nominativo e dei miei riferimenti (professione, livello formativo ASI ) sulla pagina web dell'associazione SENSiS, se in regola con il versamento della quota annuale di iscrizione; 3) la trasmissione dei propri dati sensibili (finalizzati alla creazione dell anagrafe dei professionisti). Sono a conoscenza che in qualsiasi momento è mia facoltà richiedere la rettifica o la cancellazione di tali dati, e oppormi alla loro diffusione o comunicazione. Data Firma