REGOLAMENTO PER LA DISCIPLINA DELLE ATTIVITÀ DI VOLONTARIATO PRESSO LA FONDAZIONE PTV POLICLINICO TOR VERGATA. ARTICOLO 1 (Oggetto)

Rev. 2 del 20/11/2012 REGOLAMENTO PER LA DISCIPLINA DELLE ATTIVITÀ DI VOLONTARIATO PRESSO LA FONDAZIONE PTV POLICLINICO TOR VERGATA ARTICOLO 1 (Oggetto) 1. Il presente Regolamento è emanato in attuazione dell art. 14, comma 7, del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modifiche e integrazioni, e mira a disciplinare i rapporti fra la Fondazione PTV e le Organizzazioni di volontariato (di seguito, per brevità, le Associazioni) che esplicano funzioni di servizio o di attività gratuita all interno delle strutture del Policlinico stesso in base a quanto previsto dalla legge 11 agosto 1991, n. 266, e dalla Legge Regione Lazio 28 Giugno 1993, n. 29 Disciplina dell'attività di volontariato nella Regione Lazio. ARTICOLO 2 (Ammissione all esercizio delle attività di volontariato) 1. Le attività di volontariato prestate all'interno del Policlinico Tor Vergata sono rese in regime convenzionale e solo dalle organizzazioni iscritte da almeno sei mesi nel registro regionale di cui all art. 3 della L.R. 29/93, e che dimostrino la compatibilità delle loro finalità rispetto all attività istituzionale del Policlinico, nonché le capacità operative necessarie allo svolgimento delle attività per le quali viene richiesto il convenzionamento. I contenuti della convenzione sono quelli definiti all art. 11 della L.R. citata. 2. La stipula della convenzione, e il suo eventuale rinnovo, sono preceduti da apposita richiesta, compilata rispettivamente secondo il modello di cui all Allegato A1 o A2 al presente Regolamento, e corredata di tutta la documentazione ivi prevista, che l Associazione di volontariato interessata presenta al Direttore Generale della Fondazione PTV - Policlinico Tor Vergata, per il tramite dell U.O.S.D. Accoglienza, Tutela e Partecipazione URP (di seguito, per brevità, UATP-URP). Gli allegati A1 e A2 sono regolarmente protocollati in entrata dalla Fondazione PTV ai fini dell acquisizione della richiesta. 3. In caso di richiesta incompleta o irregolare, l U.O.S.D. UATP-URP invita l Associazione interessata a regolarizzarla entro un termine perentorio di trenta giorni, decorsi i quali l Associazione è tenuta a presentare ex novo la domanda di convenzione ai sensi del comma 2. 4. La proposta di convenzione può anche essere presentata per il tramite delle UU.OO. sanitarie o non sanitarie interessate. In questo caso il Dirigente Responsabile dell UATP-URP può decidere di non acquisire il relativo parere di cui al successivo comma 5. 5. L U.O.S.D. UATP-URP, verificata la completezza e regolarità formale della richiesta, provvede ad acquisire dalla Direzione Sanitaria, dalla Direzione Infermieristica e delle Professioni Sanitarie e/o dalle UU.OO sanitarie e non sanitarie interessate, per quanto di rispettiva competenza, il relativo parere, che, se favorevole, consente di addivenire alla stipula della convenzione. Trascorsi 15 giorni dal ricevimento della richiesta di parere, senza che la U.O. abbia provveduto a fornirlo, questo si intende positivamente espresso. Entro 60 giorni dalla presentazione della richiesta di stipula di Convenzione, l U.O.S.D. UATP-URP comunica all Associazione la disponibilità del PTV ad addivenire o meno alla stipula, trasmettendo contestualmente, in caso positivo, la proposta di convenzione. L Associazione è quindi tenuta a comunicare al Policlinico eventuali proposte di modifica al testo della convenzione e a produrre copia conforme delle polizze di assicurazione come previsto all art. 11 comma 3. Una volta concordato il testo definitivo della convenzione e prodotta 1

la necessaria documentazione da parte dell Associazione, si procede alla stipula entro i successivi 30 giorni. ARTICOLO 3 (La figura del volontario) 1. Ai fini del presente Regolamento per attività di volontariato s intende quella prestata in modo personale, spontaneo e gratuito, tramite l'organizzazione di cui il volontario fa parte, senza fini di lucro anche indiretto ed esclusivamente per fini di solidarietà. 2. La qualità di volontario è incompatibile con qualsiasi forma di lavoro subordinato o autonomo e con ogni altro rapporto di contenuto patrimoniale con l organizzazione di cui fa parte. 3. L attività del volontario non può essere retribuita in alcun modo nemmeno dal beneficiario. Al volontario possono essere soltanto eventualmente rimborsate dall Associazione di appartenenza le spese effettivamente sostenute per l attività prestata, secondo il disposto statutario dell Associazione di appartenenza. 4. Il volontario ammesso a prestare la propria opera all interno del PTV è tenuto a frequentare con esito positivo il corso formativo di cui al successivo art. 10; tale circostanza è comprovata, all atto della stipula o del rinnovo della convenzione, dalla dichiarazione del legale rappresentante dell'associazione di volontariato, su apposito modulo aziendale Mod. n. 1, recante l elenco dei volontari autorizzati, allegata alla richiesta di cui all art. 2, e, successivamente, in caso di variazioni intervenute e cessazione/sostituzione/subentro di nuovi volontari in corso di convenzione, da apposita dichiarazione del medesimo legale rappresentante resa alla Fondazione PTV per il tramite dell U.O.S.D. UATP-URP sul foglio aggiuntivo del suddetto modulo. L originale del modulo e dei relativi fogli aggiuntivi sono conservati a cura dell U.O.S.D. UATP-URP, mentre una copia è consegnata al legale rappresentante dell Associazione. ARTICOLO 4 (Attività del Volontario e Registro Presenze) 1. Le modalità e i tempi dell'attività prestata sono di volta in volta concordati dall Associazione di volontariato con il Direttore/Dirigente Responsabile dell Unità Operativa e/o il Coordinatore sanitario o amministrativo. 2. I volontari autorizzati ad operare presso le Unità Operative sono tenuti a rispettare le disposizioni vigenti presso le Unità stesse nelle quali prestano attività, intendendo per queste ultime a titolo puramente esemplificativo: le procedure operative interne sull'utilizzo dei dispositivi di protezione individuale, le procedure di smaltimento di eventuali rifiuti non configurabili quali rifiuti ospedalieri (es. residui alimentari), ecc 3. Ogni volontario è tenuto ad indossare all interno del Policlinico Tor Vergata la divisa di riconoscimento della qualifica di volontario concordata con l U.O.S.D. UATP-URP del Policlinico Tor Vergata. 4. Il volontario svolge esclusivamente attività di supporto morale e sociale, di carattere non sanitario, ai pazienti ed eventualmente ai loro parenti. Tale attività potrà spaziare dal sostegno morale, al conforto, alla compagnia, ad attività ricreative, all'approvvigionamento di generi vari (giornali, indumenti, schede telefoniche, etc., ad eccezione delle bevande e del cibo che dovranno essere precedentemente autorizzati dal personale sanitario), al supporto nelle cure igieniche 2

elementari (truccare, lavare le mani, pettinare i capelli ecc ), al riordino del letto e del comodino, all'accompagnamento dei pazienti per raggiungere gli Ambulatori e i Servizi, solo su indicazione e richiesta del personale sanitario, o, sempre previ accordi con il personale, per motivi sociali (es. bar, passeggiata), alla somministrazione dei pasti, al raccordo con il personale curante per avvertire prontamente qualora si dovesse verificare un emergenza o qualsiasi altra urgenza che coinvolga un paziente, alla sorveglianza notturna, previa autorizzazione del personale sanitario e dei familiari, del paziente che versa in particolari situazioni, all attività di supporto in favore dei pazienti, al fine di rendere più agevole il rapporto con la struttura anche attraverso la divulgazione delle varie iniziative connesse con le prestazioni effettuate dalle varie UU.OO., al formulare proposte per il miglioramento della qualità dei servizi offerti dall ospedale, ad altro. 5. La presenza dei volontari presso il Policlinico Tor Vergata è accertata mediante l apposito Registro Presenze, posto sotto la responsabilità del Responsabile dell Associazione cui il volontario afferisce, ove il volontario deve indicare, di volta in volta, la data, il cognome, il nome, l'ora di entrata e di uscita dal PTV e l UO in cui ha prestato l attività di volontariato e in cui deve apporre la propria firma. Il Registro Presenze deve essere fornito al Responsabile dell UOSD Accoglienza, Tutela e Partecipazione URP ogniqualvolta questi ne faccia richiesta nell ambito dell attività di verifica e controllo previste dal presente Regolamento. 6. Il referente del Policlinico per i rapporti con i volontari delle Associazioni è individuato nel Responsabile dell UOSD Accoglienza, Tutela e Partecipazione - URP, che avrà il compito di verificare i risultati e controllare le prestazioni svolte nell ambito della convenzione. ARTICOLO 5 (Cartellino di riconoscimento) 1. Ogni volontario deve essere munito di cartellino di identificazione, fornito dall Associazione di appartenenza e predisposto in collaborazione con l U.O.S.D. UATP-URP, che deve essere posto in modo visibile durante lo svolgimento delle attività presso il Policlinico Tor Vergata. Il cartellino identificativo dei volontari deve contenere, sulla parte visibile, i seguenti elementi: Immagine fotografica Nome e Cognome La denominazione dell Associazione La dicitura Volontario Numero o sigla identificativa (matricola), se prevista 2. Nel corso del periodo di validità della convenzione, qualora il volontario cessi di prestare la propria attività di volontariato presso il Policlinico Tor Vergata, sarà cura del legale rappresentante dell'associazione ritirare il cartellino di riconoscimento in precedenza consegnato. ARTICOLO 6 (Tutele dei volontari) 1. L organizzazione di volontariato è tenuta all applicazione delle norme e delle disposizioni vigenti ed applicabili alla fattispecie giuridica dell Associazione in materia di tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori nei luoghi di lavoro. 2. Dal canto suo, il Policlinico Tor Vergata si impegna a: 3

- fornire, contestualmente alla sottoscrizione della convenzione, in conformità all articolo 26, comma 2, lett. b) del D.Lgs. n.81/2008, un documento contenente tutte le indicazioni utili alla definizione della mappa degli specifici rischi del Policlinico - fornire dettagliate informazioni sulle misure di tutela della sicurezza e della salute adottate in relazione alla propria attività; - promuovere la cooperazione per l attuazione delle misure di prevenzione e protezione dai rischi incidenti sull attività di volontariato svolta; - contribuire alla definizione degli interventi di prevenzione e protezione fornendo le informazioni utili ad eliminare le interferenze tra le proprie attività e quelle dei volontari; - elaborare un unico documento di valutazione dei rischi che indichi le misure adottate per eliminare o ridurre i rischi da interferenze, che sarà allegato alla convenzione. 3. In diretta applicazione di quanto sopra enunciato, il Policlinico s impegna ad assicurare ai volontari le stesse forme di tutela previste per i propri dipendenti nei casi di eventuale esposizione ad agenti biologici potenzialmente pericolosi per la salute umana e per i quali sia utile e/o necessaria una sorveglianza post - esposizione. 4. L Associazione, anche sulla base delle informazioni fornite dal Policlinico, è tenuta al rispetto dell obbligo di formazione e informazione del proprio personale sui rischi specifici cui lo stesso viene esposto nell ambito del servizio di volontariato, nonché a collaborare all attuazione delle misure e degli interventi di prevenzione e protezione dai rischi sul lavoro, anche di quelle connesse con le emergenze non sanitarie. 5. E fatto in ogni caso divieto al volontario di: accedere per qualsiasi motivo nelle aree, presenti all interno del Policlinico, segnalate e delimitate da cartelli riportanti la dicitura zone controllate e/o zone sorvegliate per quanto riguarda il rischio da radiazioni ionizzanti, e in qualunque altra zona con limitazione di accesso; assistere in qualsiasi forma pazienti sottoposti a indagine di medicina nucleare con impiego di radioisotopi. Sarà cura del Coordinatore Gestionale delle Professioni Sanitarie, o persona delegata, di informare il volontario della presenza di individuo iniettato con materiale radioattivo e fornire le adeguate indicazioni. 6. Il Policlinico ritiene, inoltre, opportuno offrire al volontario la possibilità di accedere alla vaccinazione antinfluenzale e, per suo beneficio individuale, la possibilità di effettuare le vaccinazioni antiepatite A e B. ARTICOLO 7 (Obblighi dei volontari ed eventuali sanzioni) 1. Ogni volontario è tenuto: o al rispetto della dignità e dei diritti degli utenti; o ad osservare un comportamento conforme ai principi che ispirano la missione del volontario, mantenendo con gli altri volontari un rapporto di collaborazione che possa contribuire al buon andamento del servizio; o a rispettare la regolamentazione interna della Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata; o a garantire il proprio impegno a svolgere con continuità le attività assegnate; o ad osservare il più rigoroso segreto sulle notizie e sui fatti dei quali può venire a conoscenza nel corso delle prestazioni svolte e ad improntare ogni servizio alla più assoluta discrezione e riservatezza; 4

o a rispettare le disposizioni impartite dai Direttori/Dirigenti Responsabili delle Unità Operative coinvolte e dalla Direzione Sanitaria, per quanto di rispettiva competenza, e ad operare con il massimo spirito di collaborazione con il personale delle Unità Operative stesse e con i destinatari del servizio; o ad intrattenere con il personale in servizio presso l'unità Operativa di destinazione un efficace flusso di informazioni sui risvolti delle attività di supporto effettuate nei confronti dei pazienti; o ad astenersi dal visionare la documentazione clinica di pazienti di cui eventualmente dovesse avere disponibilità (ad esempio durante l accompagnamento di pazienti con contestuale trasporto di documentazione clinica); o a non interferire nelle scelte professionali degli operatori sanitari. 2. Fatte salve le dovute segnalazioni all'autorità Giudiziaria per eventuali comportamenti penalmente rilevanti, il mancato rispetto degli obblighi di cui al comma precedente comporta l immediato allontanamento del volontario dalla struttura presso cui opera a cura del Responsabile dell area in cui il volontario presta la propria attività, il quale provvede a darne comunicazione immediata all U.O.S.D. UATP-URP che provvede ad informare tempestivamente il legale rappresentante dell Associazione di cui il volontario allontanato fa parte, chiedendo specifiche controdeduzioni in merito ai fatti addebitati al volontario stesso. 3. Nel caso in cui emergessero elementi di gravità tale da determinare la ricusazione del volontario da parte del Policlinico, il Direttore Generale, su proposta dell U.O.S.D. UATP-URP, invierà formale e motivata lettera al legale rappresentante dell'associazione affinché a detto volontario sia precluso permanentemente l accesso al Policlinico in tale qualità, salvo revoca successiva del divieto autorizzata dallo stesso Direttore Generale. ARTICOLO 8 (Sede dell'associazione) 1. Fermo restando il principio che la sede legale dell Associazione di volontariato è quella indicata in sede di richiesta di convenzionamento o in altri documenti ufficiali presentati, è facoltà del Policlinico Tor Vergata, compatibilmente con le reali disponibilità logistiche, di mettere a disposizione dell Associazione stessa, su sua richiesta, adeguati spazi, eventualmente anche comuni ad altre Associazioni, da destinare alle esigenze della medesima. ARTICOLO 9 (Incontri con le Associazioni) 1. Al fine di favorire la più ampia collaborazione tra le Associazioni e il PTV e di meglio coordinare le attività poste in essere dalle singole Associazioni, il Dirigente dell UOSD UATP-URP convoca periodicamente, e comunque con cadenza almeno quadrimestrale, un incontro tra la Direzione del PTV e le Associazioni stesse. 2. Gli incontri possono anche essere convocati, su iniziativa della Direzione del PTV o su iniziativa di una o più Associazioni, per affrontare specifiche questioni di volta in volta emerse. 3. Agli incontri sono presenti il rappresentante di ciascuna Associazione che collabora con il PTV nonché il Dirigente Responsabile della U.O.S.D. UATP URP ed il Direttore Sanitario di Presidio, nonché eventualmente altre professionalità interne ed esterne al PTV di volta in volta individuate 5

per affrontare tematiche specifiche. Ciascun partecipante può nominare di volta in volta un delegato che lo rappresenti. ARTICOLO 10 (Corso di formazione) 1. Secondo quanto previsto dall art. 3, comma 4, i volontari ammessi ad operare presso le strutture del PTV sono tenuti a frequentare con esito positivo, alla prima edizione possibile, il corso di formazione di introduzione alla mission e ai servizi del PTV avente validità triennale e con verifica finale, promosso dall U.O.S.D. UATP URP che ne fissa contenuti, durata e periodicità. 2. Oltre al corso di formazione di cui al comma precedente le Associazioni si impegnano ad organizzare corsi di formazione su specifici argomenti rivolti ai propri associati nonché promuovono la partecipazione degli stessi a corsi di formazione promossi da altri enti o organizzazioni, compresi i corsi di formazione, qualificazione e aggiornamento professionale nei settori di diretto intervento delle organizzazioni di volontariato organizzati dalla Regione Lazio ai sensi dell art. 6 della L.R.29/93. Le Associazioni, inoltre, favoriscono la partecipazione dei propri associati ai corsi di formazione organizzati dal Policlinico Tor Vergata ai quali siano state espressamente invitate a partecipare. ARTICOLO 11 (Copertura assicurativa) 1. È fatto obbligo alle Associazioni di assicurare i propri aderenti, che prestano attività di volontariato, contro gli infortuni e le malattie connessi allo svolgimento dell'attività stessa, nonché per la responsabilità civile verso i terzi. 2. La copertura assicurativa di cui al comma precedente è elemento essenziale della convenzione e copia conforme delle relative polizze deve essere prodotta preliminarmente alla sua sottoscrizione. 3. Si fa rimando alle singole convenzioni per i dettagli relativi alla responsabilità in merito agli oneri delle coperture assicurative. ARTICOLO 12 (Durata e risoluzione del rapporto convenzionale) 1. Si prevede una durata del rapporto convenzionale stipulato dalla Fondazione PTV con ciascuna Associazione di norma triennale. 2. Alla scadenza della convenzione, ricorrendone le condizioni, la stessa potrà essere prorogata o rinnovata, su esplicita richiesta presentata dall Associazione tramite il modello Allegato A2, previa adozione di un formale provvedimento da parte della Fondazione PTV. È escluso ogni tacito rinnovo della convenzione scaduta. 3. Il rapporto convenzionale si risolve di diritto, previa semplice dichiarazione di una parte comunicata all altra, nei seguenti casi: - gravi inadempienze ad obblighi nascenti dalla convenzione e in essa specificamente individuati; - documentata impossibilità da parte di uno dei due contraenti a proseguire gli impegni assunti con la sottoscrizione della convenzione; 6

- venir meno del vincolo fiduciario circa il corretto assolvimento dei propri compiti solidaristici da parte dell Associazione di volontariato; - nel caso di cui all art. 17 comma 2 del presente Regolamento. 4. La convenzione decade automaticamente se nel corso della sua durata l Associazione di volontariato per qualsivoglia motivo venga cancellata dal registro di cui all art. 3 della L.R. 29/93; a tal fine è fatto obbligo all Associazione di comunicare tempestivamente all U.O.S.D. UATP - URP l avvenuta cancellazione o modifica dell iscrizione al registro predetto. ARTICOLO 13 (Potere di vigilanza generale della Giunta Regionale) 1. A norma dell'art. 10, comma 3, della L.R. 29/93, si richiama il potere del Presidente della Giunta Regionale del Lazio di disporre la eventuale cancellazione dal registro regionale di cu all art. 3 della legge citata o la revoca dei contributi concessi ai sensi dell art. 9, quando sia constatata la irregolarità nello svolgimento delle attività di volontariato, accertata nell esercizio del potere di vigilanza generale ad essa riconosciuto dalla legge medesima per il tramite degli enti locali e delle aziende unità sanitarie locali territorialmente competenti. 2. Ai fini di cui al presente articolo, l U.O.S.D. UATP - URP segnala all ente locale competente per territorio ogni circostanza che possa influire sull esercizio del potere di vigilanza predetto. ARTICOLO 14 (Disposizioni in materia di tutela dei dati personali) 1. Per gli effetti di cui all art. 29 del D.Lgs n. 196/2003, ogni Associazione, nella persona del legale rappresentante della stessa, accetta la designazione a responsabile del trattamento dei dati personali, secondo la definizione dell art. 4 del citato decreto legislativo, in quanto preposta al trattamento dei dati stessi. Per effetto di tale designazione, l Associazione si impegna ad assolvere i seguenti adempimenti: o osservare la normativa del D.Lgs n. 196/2003 e s.m.i., nonché i provvedimenti del Garante per la protezione dei dati personali relativi ai dati trattati; o individuare e dare istruzioni scritte agli incaricati del trattamento dei dati, nominati ai sensi della normativa vigente e comunicarne l elenco alla Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata (titolare del trattamento dei dati); o informare tempestivamente il titolare di tutte le questioni rilevanti ai fini dell attuazione del D.Lgs n. 196/2003 e s.m.i.; 2. I volontari dell Associazione s impegnano alla massima riservatezza e discrezione nei contatti con i malati e con le famiglie e a non divulgare alcuna notizia di carattere personale o sanitario di cui siano venuti a conoscenza nell esecuzione della propria attività di volontariato. ARTICOLO 15 (Sottoscrizione di presa visione del Regolamento) 1. Ogni volontario operante presso le strutture del Policlinico Tor Vergata, all'atto del rilascio del cartellino di riconoscimento di cui all art. 5 da parte dell Associazione di appartenenza, sottoscrive 7

il Foglio di presa visione del presente Regolamento, di cui riceve copia a cura dell Associazione stessa, con l avvertenza di prestare particolare attenzione alle norme concernenti diritti e doveri del volontario nella esecuzione della propria attività. Il Foglio di presa visione viene conservato a cura dell Associazione e deve essere reso disponibile in caso di richiesta di consultazione o copia da parte dell U.O.S.D. UATP - URP. ARTICOLO 16 (Esclusioni) 1. Il presente Regolamento non trova applicazione nei confronti delle Associazioni che intrattengono rapporti di collaborazione con la Fondazione PTV senza che loro aderenti svolgano attività di volontariato all interno della stessa, né nei confronti delle Associazioni che, seppure con continuità, svolgano attività di mera informazione, sensibilizzazione, divulgazione o altro. 2. Nei casi predetti i rapporti reciproci tra le parti sono regolamentati da appositi protocolli di intesa o lettere di intenti. 3. Nei casi di Associazioni che svolgano senza continuità attività di mera informazione, sensibilizzazione, divulgazione o altro non si rendono neanche necessarie le formalità di cui al precedente comma, essendo sufficienti semplici accordi di volta in volta individuati per la gestione delle singole attività proposte. ARTICOLO 17 (Disposizioni transitorie e finali) 1. Il presente Regolamento entra in vigore dalla data di approvazione dello stesso con apposita delibera del Direttore Generale. 2. Una volta entrato in vigore, sarà cura dell U.O.S.D. UATP URP trasmettere il presente Regolamento alle Associazioni che abbiano già in essere con la Fondazione PTV rapporti convenzionali stipulati in precedenza. Alle Associazioni predette è riconosciuto un periodo di 90 giorni per adeguarsi a quanto nel Regolamento previsto. Entro il medesimo termine, verificato il puntuale adeguamento, si procede alla stipula di una nuova Convenzione completa della modulistica prevista. In mancanza di detto adeguamento, il Direttore Generale, può disporre la risoluzione del rapporto convenzionale. 3. Per le organizzazioni di volontariato iscritte in registri di altre regioni italiane valgono le disposizioni delle relative leggi istitutive, se sostanzialmente diverse da quelle della Regione Lazio ivi richiamate. ARTICOLO 18 (Allegati) 1. Gli allegati al presente Regolamento costituiscono parte integrante e sostanziale dello stesso. 8

Allegato A1 RICHIESTA DI CONVENZIONE PER ATTIVITA' DI VOLONTARIATO PRESSO LA FONDAZIONE PTV POLICLINICO TOR VERGATA DI ROMA Spett.le Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata Viale Oxford, 81 00133 Roma Il/La sottoscritto/a, nat _ a il, in qualità di legale rappresentante dell organizzazione di volontariato denominata, forma giuridica, con sede legale in, cap, Via, Prov., Tel., Fax, CF, iscritta dal nel registro regionale delle organizzazioni di volontariato della Regione settore al nr.. PREMESSO - di avere preso visione del "Regolamento per la disciplina delle attività di volontariato presso la Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata", approvato con deliberazione n. del 2011; - di essere a conoscenza che l'art. 2 della Legge 266/91 prescrive che: 1. per attività di volontariato deve intendersi quella "prestata in modo personale, spontaneo e gratuito, senza fini di lucro anche indiretto ed esclusivamente per fini di solidarietà"; 2. l'attività del volontario non può essere retribuita in alcun modo nemmeno dal beneficiario. CHIEDE di stipulare con la Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata apposita convenzione per l esercizio di attività di volontariato, che avrà durata eventualmente rinnovabile. ALLEGA 1. copia dello Statuto/Atto costitutivo dell'organizzazione; 2. copia della nota della Regione attestante l iscrizione al registro regionale delle organizzazioni di volontariato; 3. elenco dei soggetti designati a prestare servizio di volontariato presso la Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, con annessa dichiarazione concernente il loro percorso formativo, compilato secondo l allegato Modello n. 1; 4. scheda di descrizione dell'attività che l'organizzazione andrà a svolgere, compilata secondo l allegato Modello n. 2; 5. dichiarazione attestante l impegno, in caso di accettazione della presente richiesta, a produrre copia delle polizze assicurative di cui all art. 4 della Legge 266/91, compilata secondo l allegato Modello n. 3; 6. copia non autenticata di un proprio documento di identità personale, in corso di validità. Ai sensi del Decreto Legislativo 196/03, si acconsente al trattamento dei dati personali comunicati per le sole finalità connesse all evasione della presente richiesta. Distinti saluti. Roma, Firma Eventuali variazioni dei dati sopra riportati dovranno essere comunicate con tempestività all UOSD Accoglienza, Tutela e Partecipazione URP, tel. 0620900150 06 20902020. 9

Allegato A2 RICHIESTA DI RINNOVO DELLA CONVENZIONE PER ATTIVITA' DI VOLONTARIATO PRESSO LA FONDAZIONE PTV POLICLINICO TOR VERGATA DI ROMA Spett.le Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata Viale Oxford, 81 00133 Roma Il/La sottoscritto/a, nat _ a il, in qualità di legale rappresentante dell organizzazione di volontariato denominata, forma giuridica, con sede legale in, cap, Via, Prov., Tel., Fax, CF, iscritta dal nel registro regionale delle organizzazioni di volontariato della Regione settore al nr.. PREMESSO - di avere preso visione del "Regolamento per la disciplina delle attività di volontariato presso la Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata", approvato con deliberazione n. del 2011; - di avere stipulato con codesto spett.le Policlinico in data apposita convenzione per lo svolgimento di attività di volontariato, con scadenza in data ; - di essere a tutt oggi in possesso dei prescritti requisiti per la prosecuzione dell attività. CHIEDE di rinnovare la convenzione predetta per. ALLEGA 1. copia dello Statuto/Atto costitutivo dell'organizzazione 1 ; 2. copia della nota della Regione attestante l iscrizione al registro regionale delle organizzazioni di volontariato; 3. elenco dei soggetti designati a prestare servizio di volontariato presso la Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, con annessa dichiarazione concernente il loro percorso formativo, compilato secondo l allegato Modello n. 1; 4. scheda di descrizione dell'attività che l'organizzazione andrà a svolgere, compilata secondo l allegato Modello n. 2; 5. dichiarazione attestante l impegno, in caso di accettazione della presente richiesta, a produrre copia delle polizze assicurative di cui all art. 4 della Legge 266/91, compilata secondo l allegato Modello n. 3; 6. copia non autenticata di un proprio documento di identità personale, in corso di validità. Ai sensi del Decreto Legislativo 196/03, si acconsente al trattamento dei dati personali comunicati per le sole finalità connesse all evasione della presente richiesta. Distinti saluti. Roma, Firma Eventuali variazioni dei dati sopra riportati dovranno essere comunicate con tempestività all UOSD Accoglienza, Tutela e Partecipazione URP, tel. 0620900150 0620902020 1 Solo se intervenute modifiche rispetto alla documentazione allegata alla richiesta iniziale. 10

Modello n. 1 ELENCO DEGLI ASSOCIATI VOLONTARI PRESSO LA FONDAZIONE PTV - POLICLINICO TOR VERGATA DI ROMA Il/La sottoscritto/a, in qualità di Legale Rappresentante dell Organizzazione di volontariato denominata, DICHIARA che prestano attività di volontariato, presso la Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, le seguenti persone, che inoltre, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sono stati nominati quali incaricati del trattamento dei dati personali: N COGNOME NOME INDIRIZZO TELEFONO RUOLO ALL INTERNO DELL ORGA NIZZAZIONE* 1 CORSI FREQUENTATI** (SPAZIO A CURA DELL UOSD UATP-URP) DATA PARTECIPAZIONE CORSO EX ART. 10 REGOLAMENTO (SPAZIO A CURA DELL UOSD UATP-URP) OPERATIVO PRESSO IL PTV DAL.. / CESSATA OPERATIVITA IL... 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (*) Presidente, Segretario, Tesoriere, Responsabile, Coordinatore, Volontario ecc. (**)Fornire in allegato documentazione quale programma, attestato partecipazione ecc 11

N COGNOME NOME INDIRIZZO TELEFONO RUOLO ALL INTERNO DELL ORGA NIZZAZIONE* 14 CORSI FREQUENTATI** (SPAZIO A CURA DELL UOSD UATP-URP) DATA PARTECIPAZIONE CORSO EX ART. 10 REGOLAMENTO (SPAZIO A CURA DELL UOSD UATP-URP) OPERATIVO PRESSO IL PTV DAL.. / CESSATA OPERATIVITA IL... 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 (*) Presidente, Segretario, Tesoriere, Responsabile, Coordinatore, Volontario ecc. (**)Fornire in allegato documentazione quale programma, attestato partecipazione ecc SI IMPEGNA INOLTRE a comunicare tempestivamente all U.O.S.D. Accoglienza, Tutela e Partecipazione URP ogni variazione al suddetto elenco (operatività nuovi volontari, cessazione operatività di volontari, corsi di formazione effettuati, variazioni anagrafiche, ecc ). Roma, Firma 12

FOGLIO AGGIUNTIVO AL MODELLO NUMERO 1 ELENCO DEGLI ASSOCIATI VOLONTARI PRESSO LA FONDAZIONE PTV - POLICLINICO TOR VERGATA DI ROMA N COGNOME NOME INDIRIZZO TELEFONO RUOLO ALL INTERNO DELL ORGA NIZZAZIONE* CORSI FREQUENTA TI** (SPAZIO A CURA DELL UOSD UATP-URP) DATA PARTECIPAZIONE CORSO EX ART. 10 REGOLAMENTO (SPAZIO A CURA DELL UOSD UATP-URP) OPERATIVO PRESSO IL PTV DAL.. / CESSATA OPERATIVITA IL... Roma, Firma (*) Presidente, Segretario, Tesoriere, Responsabile, Coordinatore, Volontario ecc. (**)Fornire in allegato documentazione quale programma, attestato partecipazione ecc 13

Modello n. 2 ATTIVITÀ PROGRAMMATA DI VOLONTARIATO DICHIARAZIONE SOTTOSCRITTA DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL ORGANIZZAZIONE DI VOLONTARIATO IN MERITO ALL ATTIVITÀ PROGRAMMATA PER L ANNO / GLI ANNI Il/La sottoscritto/a, in qualità di Legale Rappresentante dell Organizzazione di volontariato denominata, DICHIARA che la predetta Organizzazione si propone di realizzare presso la Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata le seguenti attività di volontariato per l anno / gli anni : SOSTEGNO MORALE E SOCIALE, CONFORTO, COMPAGNIA ATTIVITÀ RICREATIVE E LUDICHE APPROVVIGIONAMENTO DI GENERI VARI (AD ECCEZIONE DELLE BEVANDE E DEL CIBO SE NON PREVIA AUTORIZZAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO DELLE UU.OO. INTERESSATE) SUPPORTO DELLE CURE IGIENICHE ELEMENTARI (TRUCCARE, LAVARE LE MANI, PETTINARE I CAPELLI ECC ) RIORDINO DEL LETTO E DEL COMODINO ACCOMPAGNAMENTO DEI PAZIENTI PER RAGGIUNGERE GLI AMBULATORI E I SERVIZI, SOLO SU INDICAZIONE E RICHIESTA DEL PERSONALE SANITARIO, O, SEMPRE PREVI ACCORDI CON IL PERSONALE, PER MOTIVI SOCIALI (ES. BAR, PASSEGGIATA) SOMMINISTRAZIONE DEI PASTI ATTIVITÀ DI SUPPORTO IN FAVORE DEI PAZIENTI, AL FINE DI RENDERE PIÙ AGEVOLE IL RAPPORTO CON LA STRUTTURA ANCHE ATTRAVERSO LA DIVULGAZIONE DELLE VARIE INIZIATIVE CONNESSE CON LE PRESTAZIONI EFFETTUATE DALLE VARIE UU.OO. SORVEGLIANZA NOTTURNA SOLO PER PAZIENTI CHE VERSANO IN PARTICOLARI SITUAZIONI, QUALI GLI STATI CONFUSIONALI O L ASSENZA DI FAMILIARI DISPONIBILI ALL ASSISTENZA, PREVIA AUTORIZZAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO, DELL INTERESSATO E/O DEI FAMILIARI DEL PAZIENTE RACCORDO CON IL PERSONALE CURANTE PER AVVERTIRE PRONTAMENTE QUALORA SI DOVESSE VERIFICARE UN EMERGENZA O QUALSIASI ALTRA URGENZA CHE COINVOLGA UN PAZIENTE FORMULARE PROPOSTE PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DEI SERVIZI OFFERTI DALL OSPEDALE ALTRO (SPECIFICARE) Per la realizzazione delle attività sopra descritte l Organizzazione di volontariato si avvarrà della collaborazione di circa n. volontari nelle UU.OO./ Servizi Roma, Firma Eventuali variazioni dell elenco sopra riportato dovranno essere tempestivamente concordate con l U.O.S.D. Accoglienza, Tutela e Partecipazione URP. 14

Modello n. 3 DICHIARAZIONE RELATIVA ALLE COPERTURE ASSICURATIVE DI CUI ALL ART. 4 DELLA LEGGE 266/91 Il/La sottoscritto/a, in qualità di Legale Rappresentante dell Organizzazione di volontariato denominata, DICHIARA che, in caso di accettazione della presente richiesta, in sede di sottoscrizione della convenzione verrà prodotta copia delle polizze di assicurazione contro gli infortuni e le malattie connessi allo svolgimento dell attività di volontariato, nonché per la responsabilità civile verso i terzi, stipulate a favore degli aderenti all Organizzazione designati a svolgere tale attività presso la Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, ai sensi dell art. 11 del Regolamento per la disciplina delle attività di volontariato presso la Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata. Roma, Firma 15