MODULO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E RILEVAZIONE REQUISITI GENERALI PROCEDURA APERTA DI GARA PER LA CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE DEL COMUNE DI MONTECATINI VAL DI CECINA. PERIODO 2014-2019 (CIG 5642923F5B) Il Sottoscritto... nato a... il......, e residente in.... nella mia qualità di..... (eventualmente) giusta procura generale /speciale n...... del....,autorizzato a rappresentare legalmente l Impresa / Società......., forma giuridica......... codice fiscale......, partita I.V.A.......... con sede legale in........ Via/P.zza........ n. Telefono.. fax... CHIEDE di partecipare alla presente gara nella forma di: (impresa singola; RTI costituendo/costituita; Consorzio; GEIE ).. In qualità di (riservata agli RTI): mandante mandataria N.B. Si ricorda che nell ipotesi di partecipazione in RTI costituendo/costituito, ciascun partecipante pena l esclusione dalla gara, dovrà formulare la propria domanda di partecipazione (mandante/mandataria) debitamente firmata, allegando alla stessa copia del documento di identità del Titolare, Legale rappresentante o Procuratore del soggetto/i concorrente/ che ha sottoscritto la domanda. In caso di raggruppamento temporaneo di imprese, consorzio ordinario o GEIE indicare: - per ogni membro di operatore riunito la percentuale di apporto per ogni requisito tecnicoprofessionale e economico-finanziario richiesto:. (Esempio: Azienda A, requisito X, %; Azienda B, requisito X, %) - Indicare per ogni membro di operatore riunito le parti di prestazione e la relativa quota percentuale o le prestazioni che ogni membro intende eseguire:. (Esempio: Azienda A, fornitura stampanti 70%; Azienda B, fornitura stampanti 30% Oppure: Azienda C, fornitura stampanti 70% e fornitura toner; Azienda D, fornitura stampanti 30% e fornitura pc) - Indicare la quota percentuale di esecuzione rispetto al totale delle prestazioni e di partecipazione
all'operatore riunito, in riferimento ad ogni membro:. (Esempio: Azienda E, quota esecuzione/partecipazione 60%; Azienda F, quota esecuzione/partecipazione 40%) e ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al Decreto Legislativo n.163 del 12 aprile 2006 e alla normativa vigente in materia, DICHIARA CHE: 1 - Dati Generali numero iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A. con sede in.. in data., numero di iscrizione all Albo (Indicare l'iscrizione all'albo Artigiani, ad altri albi o a ordini professionali, in relazione alla forma giuridica o all'attività svolta iscrizione ad altro registro pubblico o albo).., la sede competente per l Agenzia delle Entrate è.., Provincia di. in via.. n..., il numero di matricola INPS è con sede in, la sede competente INAIL è Codice Azienda..P.A.T., il CCNL applicato è 1.2- la legale rappresentanza è attribuita alle seguenti persone (con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione e la presenza di institori): 1.3 gli altri soggetti sono (per SNC, SAS, Ass. Professionali, altro tipo di società: socio unico o di maggioranza persona fisica): 1.4 i direttori tecnici sono: 1.5 il soggetto dichiara che relativamente agli adempimenti previsti all art. 79 c.5 del D.Lgs. 163/2006: - il domicilio eletto per le comunicazioni per l'impresa, società, consorzio o altro soggetto è.. - l'impresa, società, consorzio o altro soggetto comunica che il numero di fax e l'indirizzo di posta elettronica ai quali inviare la notizia dell'avvenuta spedizione delle comunicazioni di cui all'art. 79 co. 5 del D. Lgs. 163/2006 sono: fax:. indirizzo di posta elettronica:. (barrare la casella d interesse) - Il soggetto AUTORIZZA l'amministrazione ad utilizzare il numero di fax sopra indicato per le comunicazioni di cui all'art. 79 co. 5 del D. Lgs. 163/2006 - Il soggetto NON AUTORIZZA l'amministrazione ad utilizzare il numero di fax sopra indicato per le comunicazioni di cui all' art.79 co. 5 del D. Lgs. 163/2006. 1.6 il soggetto dichiara che (barrare la casella d interesse):
non fa parte di alcun consorzio di cui all art. 34 comma 1 lett. b); e c) e art. 90 comma 1 lett. h) del D.Lgs. 163/2006; è un consorzio di cui all art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006 (indicare la denominazione e il Codice Fiscale delle Consorziate esecutrici e per ognuna delle imprese compilare la Scheda consorziata utilizzando l apposito modello Allegato A.1.1);. è un consorzio stabile di cui all art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 (indicare la denominazione e il Codice Fiscale delle Consorziate esecutrici e per ognuna delle imprese compilare la Scheda consorziata utilizzando l apposito modello Allegato A.1.1);.; è un consorzio stabile di cui all art. 90 comma 1 lett. h) del D.Lgs. 163/2006 (indicare la denominazione e il Codice Fiscale delle Consorziate esecutrici e per ognuna delle imprese compilare la Scheda consorziata utilizzando l apposito modello Allegato A.1.1);.; fa parte del consorzio di cui all art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006 di seguito indicato ; fa parte del consorzio stabile di cui all art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 di seguito indicato ; fa parte del consorzio di cui all art. 90 comma 1 lett. h) del D.Lgs. 163/2006 di seguito indicato ; 2 - Requisiti di ordine generale di cui all'art.38 d.lgs. n. 163/2006 Il soggetto dichiara che: 2.1 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, ovvero non ha in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2.2 in relazione all'insussistenza di cause di esclusione dalle gare di appalto, di cui all' art. 38, co. 1, lettere b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006 e successive modifiche e integrazioni, allega alla presente domanda di partecipazione e scheda di rilevazione requisiti le apposite dichiarazioni per i soggetti ivi previsti (le dichiarazioni devono essere rese con i modelli A.1.3.1 e A.1.3.2 resi disponibili dall Amministrazione all interno della documentazione di gara); 2.3 il soggetto dichiara che relativamente ai soggetti cessati (barrare la casella d interesse): che non ci sono soggetti di cui all'art. 38 co.1 lett. c) D. Lgs. 163/2006 cessati dalla carica societaria nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto o, in assenza del bando stesso, dalla data di invito a gara; che i soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto (art. 38 comma 1 lettera C d.lgs.163/2006) sono:... (Indicare: nome, cognome, ruolo, luogo e data di nascita, residenza dei soggetti) di essere a conoscenza che non sussistono provvedimenti emanati di cui all'art. 38 co. 1 lett. c) D. Lgs. 163/2006 nei confronti dei soggetti cessati da cariche societarie nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto o, in assenza del bando stesso, dalla data di invito a gara; di essere a conoscenza di provvedimenti emanati di cui all'art. 38 co. 1 lett. c) D. Lgs. 163/2006 nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del
bando e che nei confronti degli stessi è stata effettuata una completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata come risultante dalla documentazione allegata alla presente domanda di partecipazione. 2.4 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge nr. 55/19901; 2.5 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 2.6 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale. 2.7 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilita2. La sede competente dell'agenzia delle Entrate è.. 2.8 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non risulta iscritta nel casellario informatico istituito presso l'osservatorio dei contratti pubblici di lavori servizi e forniture per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; 2.9 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilita, ed ha i seguenti dati di posizione assicurativa3: INPS: Sede di - matricola, INAIL: Sede di. (.) - matricola P.A.T Altro Istituto:..; CCNL applicato:..; 2.10 il soggetto dichiara che (barrare la casella d interesse): è tenuto, in relazione alla L. 68/99, all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti dalle stesse norme; (indicare l ufficio competente). non è assoggettato alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15; non è tenuto all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18/01/2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione; non è tenuto all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili per i motivi sotto indicati. (indicare la motivazione).. 2.11 nei confronti dell'impresa, società, consorzio o altro soggetto non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2 lett. C del d.lgs. n. 231 del 08/06/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
2.12 il soggetto dichiara che (barrare la casella d interesse): l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile con alcun soggetto, e ha formulato l'offerta autonomamente; il sottoscritto non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente dichiarante, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e questi ha formulato l'offerta autonomamente; il sottoscritto è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente dichiarante, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e questi ha formulato l'offerta autonomamente; (indicare nello spazio sottostante la denominazione e codice fiscale del concorrente con il quale sussiste la situazione di controllo).... 2.13 il soggetto dichiara che (barrare la casella d interesse): che non è sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario; che è sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006. 3 - Ulteriori dichiarazioni 3.1 nei confronti dell'impresa, società, consorzio o altro soggetto, ai sensi dell'art. 14 D. Lgs n. 81 del 09/04/2008 non sono stati adottati dal Ministero del lavoro e della previdenza sociale provvedimenti di sospensione dell'attività imprenditoriale e non sono stati emanati dalle competenti amministrazioni provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche4; 3.2 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non si trova nelle condizioni preclusive alla partecipazione alla presente gara specificate all'art. 13 del D.L. 223 del 04/07/2006 convertito in legge n.248 del 04/08/2006; 3.3 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato descrittivo e prestazionale e nel relativo allegato Schema di convenzione per la concessione del servizio di tesoreria comunale per gli anni 2012-2016; Data,.. Firma 1 In caso contrario indicare la data dell accertamento definitivo della violazione e dichiarare se la violazione stessa è stata o meno rimossa. 2 si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602. 3 si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266. 4 si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e successive modificazioni, fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall'articolo 27, comma 1-bis, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81
Allegato/i alla presente: NOTA BENE: a) al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l esclusione del concorrente dalla gara. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i legali rappresentanti firmatari congiunti della Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di esclusione dalla gara; b) costituirà altresì motivo di esclusione dalla gara l omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello inerenti i requisiti di ammissione; c) ai sensi dell art. 13 D.Lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Montecatini val di Cecina (titolare del trattamento), nell ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all aggiudicazione dell appalto.