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Al Dirigente Scolastico dell Istituzione Scolastica...... All Ufficio Scolastico Regionale...... Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il e residente a, docente di Religione Cattolica a Tempo Indeterminato della scuola primaria ovvero nella scuola secondaria (a), della diocesi di in servizio presso di, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle responsabilità civili e penali cui va incontro in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero, DICHIARA sotto la propria responsabilità, ai fini della compilazione della graduatoria regionale su base diocesana prevista dall art. 10 commi 3 e 4 dell O.M. n. 36 del 23/03/2009, di: 1

I ANZIANITA DI SERVIZIO: di aver assunto effettivo servizio nel ruolo di attuale appartenenza dal... per effetto del concorso per esami e titoli, a posti di insegnante di religione cattolica nella scuola dell infanzia e nella scuola primaria ovvero nella scuola secondaria di primo e secondo grado (a), indetto dal Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca con il D.D.G. del 2 febbraio 2004, di aver usufruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni ovvero di non aver usufruito di periodi di aspettativa senza assegni (a): a) dal... al...; b) dal... al... ; e quindi dichiara di avere, una anzianità di servizio, escluso l anno in corso, valutabile ai fini della graduatoria Regionale, di cui all art. 10 comma 3 dell O.M. n. 36 del 23/03/2009, in complessivi anni... (b), di cui : A) di aver comunque prestato N. anni di servizio, successivamente alla nomina, nel ruolo di appartenenza A1) anni derivanti da retroattività giuridica della nomina coperti da effettivo servizio nel ruolo di appartenenza. A2) di aver prestato N. anni di effettivo servizio dopo la nomina nel ruolo di appartenenza in scuole o istituti situati in piccole isole (in aggiunta al punteggio di cui alla lettera A). Per l attribuzione del punteggio si prescinde dal requisito della residenza in sede B) di aver prestato N. anni di servizio pre -ruolo o di altro servizio di ruolo riconosciuto o riconoscibile ai fini della carriera o per ogni anno di servizio pre-ruolo o di altro servizio di ruolo prestato nella scuola dell infanzia B2) di aver prestato, tra gli anni indicati nella precedente lettera b), N. anni di effettivo servizio in scuole o istituti situati nelle piccole isole (in aggiunta al punteggio di cui alla lettera b) Per l attribuzione del punteggio si prescinde dal requisito della residenza in sede.(gli anni prestati sulla/e isola/e si sommano a quelli prestati sulla terra ferma, il punteggio si calcola con il meccanismo indicato al punto b) cioè i primi 4 anni 3 punti, i restanti 2 punti). C) Per ogni anno di servizio di ruolo prestato nella diocesi di attuale titolarità senza soluzione di continuità in aggiunta a quello previsto dalle lettere A), A1), A2), B) e B2) TOTALE PUNTI PER ANZIANITA DI SERVIZIO Punteggio Punti 6 per anno Punti 6 per anno Punti 6 per ogni anno ognuno dei primi 4 anni + punti 2 per ogni anno successivo ai 4 ognuno dei primi 4 anni + punti 2 per ogni anno successivo ai 4 Punti 2 entro il quinquennio, punti 3 oltre il quinquennio Da compilare a cura dell interessato Anni Totale Punti Riservato al Dirigente Scolastico (a) barrare la parte che non riguarda il dichiarante; (b) riportare la somma degli anni riportati nei punti A), A1) e B; 2

II ESIGENZE DI FAMIGLIA: di avere diritto al riconoscimento delle seguenti esigenze di famiglia: Tipo di esigenza Punteggio Da compilare a cura dell interessato n. Totale Punti Riservato al Dirigente Scolastico A) per ricongiungimento al coniuge ovvero, nel caso di docenti senza coniuge o separati giudizialmente o consensualmente con atto omologato dal tribunale, per ricongiungimento ai genitori o ai figli Punti 6 B) per ogni figlio di età inferiore a sei anni Punti 4 per ogni figlio C) per ogni figlio di età superiore ai sei anni, ma che non abbia superato il diciottesimo anno di età ovvero per ogni figlio maggiorenne che risulti totalmente o permanentemente inabile a proficuo lavoro ogni figlio D) per la cura e l assistenza dei figli minorati fisici, psichici o sensoriali, tossicodipendenti, ovvero del coniuge o del genitore totalmente e permanentemente inabili al lavoro che possono essere assistiti soltanto nel comune richiesto Punti 6 TOTALE PUNTI PER ESIGENZE DI FAMIGLIA 3

III) TITOLI GENERALI : di possedere alla data odierna i seguenti titoli valutabili ai fini della graduatoria regionale di cui all art. 10 comma 3 e 4 dell O.M. n. 36 del 23/03/2009: Tipo di titolo Punteggio Da compilare a cura dell interessato Riservato al Dirigente Scolastico B) per il superamento di un pubblico concorso ordinario per esami e titoli, per l'accesso al ruolo di appartenenza (in scuole materne, elementari, secondarie ed artistiche), al momento della presentazione della domanda, o a ruoli di livello pari o superiore a quello di appartenenza Punti 12 Si valuta un solo concorso C) di aver conseguito N. diploma/i di specializzazione/i in corsi post-universitari prevista dagli statuti ovvero dal D.P.R. N.162/82, ovvero dalla legge n.341/90 (artt. 4, 6, 8) ovvero dal decreto n. 509/99 attivata dalle università statali o libere ovvero da istituti universitari statali o pareggiati, ovvero in corsi attivati da amministrazioni e/o istituti pubblici purché i titoli siano riconosciuti equipollenti dai competenti organismi universitari (11) e (11bis), ivi compresi gli istituti di educazione fisica statali o pareggiati, nell'ambito delle scienze dell'educazione e/o nell'ambito delle discipline attualmente insegnate dal docente. Compreso anche ogni diploma di specializzazione di durata almeno biennale riconducibile ad una delle discipline di cui all allegato A del D.M. 15/07/1987, conseguito dopo la laurea o la licenza presso facoltà teologiche o istituzioni accademiche di diritto pontificio. E valutabile un solo diploma, per lo stesso o gli stessi anni accademici, e non sono valutabili né il titolo di specializzazione per l insegnamento ad alunni disabili (legge 341/90), né i titoli rilasciati dalle SISS. Punti 5 per diploma D) di aver conseguito N. 01 diploma/i universitario/i di primo livello o breve o diploma ISEF oltre al titolo di studio attualmente necessario per l accesso al ruolo di appartenenza. Compreso anche ogni diploma di scienze religiose, magistero in scienze religiose ed ogni titolo di baccalaureato o equivalente, conseguito in una delle discipline di cui all allegato A del D.M. 15/07/1987 presso facoltà teologiche o istituzioni accademiche di diritto pontificio, in aggiunta al titolo che ha consentito l accesso al ruolo. diploma E)di aver conseguito N. corso/i di perfezionamento di durata non inferiore ad un anno, previsto/i dagli statuti ovvero dal D.P.R. n. 162/82, ovvero dalla legge n. 341/90 (artt. 4, 6, 8) ovvero dal decreto 509/99; N. master di primo o di secondo livello attivati dalle università statali o libere ovvero da istituti universitari statali o pareggiati, ivi compresi gli istituti di educazione fisica statali o pareggiati nell'ambito delle scienze dell'educazione e/o nell'ambito delle discipline attualmente insegnate dal docente. Compreso anche ogni corso di perfezionamento di durata non inferiore ad un anno ed ogni master di primo o secondo livello attivati da facoltà teologiche o istituzioni accademiche di diritto pontificio in materie riconducibili alle discipline di cui all allegato A del D.M. 15/07/1987 E valutabile un solo corso, per lo stesso o gli stessi anni accademici Punti 1 per ogni corso F)di aver conseguito N. diploma di laurea con corso di durata almeno quadriennale (ivi compreso il diploma di laurea in scienze motorie), diploma di laurea magistrale (specialistica), di accademia delle belle arti, di conservatorio di musica, conseguito oltre al titolo di studio attualmente necessario per l'accesso al ruolo di appartenenza. Compreso anche ogni titolo di licenza o equivalente conseguito in una delle discipline di cui all allegato A del D.M. 15/07/1987 presso facoltà teologiche o istituzioni accademiche di diritto pontificio, in aggiunta al titolo che ha consentito l accesso al ruolo. Il diploma di laurea in scienze motorie non dà diritto ad avvalersi di ulteriore punteggio rispetto al diploma ISEF Punti 5 per ogni diploma 4

G) di aver conseguito il titolo di "Dottorato di ricerca. Compreso il conseguimento del dottorato in una delle discipline di cui all allegato A del D.M. 15/07/1987 presso facoltà teologiche o istituzioni accademiche di diritto pontificio, in aggiunta al titolo che ha consentito l accesso al ruolo. Si valuta un solo titolo Punti 5 H) per la sola scuola elementare: per la frequenza del corso di aggiornamento-formazione linguistica e glottodidattica compreso nel piano attuato dal ministero, con la collaborazione degli Uffici scolastici provinciali, delle istituzioni scolastiche, degli istituti di ricerca (IRRSAE, CEDE, BDP) e dell'università Punti 1 TOTALE PUNTEGGIO TITOLI TOTALE PUNTI Documenti allegati: 1) Dichiarazione sostitutiva della certificazione di residenza; 2) Dichiarazione sostitutiva della certificazione di stato di famiglia; 3) Copia di un valido documento di riconoscimento. 4) 5) 6) Data Firma 5

NOTE I ANZIANITA DI SERVIZIO : o L anzianità di servizio di cui alle lettere A) e B) del punto I della tabella deve essere attestata dall interessato, con apposita dichiarazione personale conforme allo specifico modello D allegato all O.M. 36 sulla mobilità del personale ovvero con certificato di servizio ; o Il servizio prestato in qualità di incaricato in insegnamento diverso da quello di religione cattolica è da valutare con lo stesso punteggio previsto per il servizio non di ruolo. o Non è riconoscibile il servizio prestato nell insegnamento della religione cattolica senza il possesso del prescritto titolo di qualificazione. Nel caso di titolo conseguito in costanza di servizio, il servizio medesimo è riconoscibile a partire dalla data di conseguimento; o Nella dichiarazione per la scuola secondaria, non può trovare applicazione il servizio prestato in ruolo diverso dell istruzione secondaria, dato che l insegnamento della religione cattolica costituisce un unico ruolo in tutti i gradi dell istruzione secondaria; o Il servizio pre-ruolo è valutato se prestato per almeno 180 giorni o ininterrottamente dal 1 febbraio fino al termine delle operazioni di scrutinio finale o, in quanto riconoscibile, per la scuola materna, fino al termine delle attività educative; o Non va valutato l anno scolastico al momento della presentazione della domanda. o Così come previsto dal D.M. 42 del 24/03/2005, e ribadito nella nota prot. 2412 del 04/07/2005 del Ministero della Pubblica Istruzione, le assunzioni nei ruoli degli insegnanti di Religione Cattolica per l a.s. 2005/2006 ( ciò con decorrenza economica dal 01/09/2005 ) hanno invece decorrenza giuridica dal 1 settembre 2004; o Così come previsto dal D.M. 37 del 13/04/2006, e ribadito nella nota prot. 523 del 13/04/2006 del Ministero della Pubblica Istruzione, le assunzioni nei ruoli degli insegnanti di Religione Cattolica per l a.s. 2006/2007 ( ciò con decorrenza economica dal 01/09/2006 ) hanno invece decorrenza giuridica dal 1 settembre 2005; o Così come previsto dal D.M. 61 del 13/07/2007, e ribadito nella nota prot. 14377 del 13/07/2007 del Ministero della Pubblica Istruzione, le assunzioni nei ruoli degli insegnanti di Religione Cattolica per l a.s. 2007/2008 hanno decorrenza giuridica ed economica dal 1 settembre 2007; II ESIGENZE DI FAMIGLIA : o Nel caso si intenda far valere le precedenze di cui all art. 7 del CCNI sulla mobilità sottoscritto il 12/02/2009, il comune di residenza dei familiari deve appartenere al territorio della diocesi per la quale si chiede il trasferimento e va ricordato che l effettiva assegnazione dell insegnante di religione cattolica ad una scuola situata nel comune di residenza dei familiari è regolata dall intesa che l Ufficio scolastico regionale raggiunge con l ordinario diocesano per l utilizzazione dell insegnante; o Il punteggio spetta per il comune di residenza dei familiari a condizione che essi, alla data di pubblicazione dell ordinanza, vi risiedano effettivamente con iscrizione anagrafica da almeno tre mesi; o La residenza del coniuge deve essere documentata con certificato anagrafico o con dichiarazione personale redatta ai sensi delle disposizioni contenute nel D.P.R. 28/12/2000, n. 445, così come modificato ed integrato dall art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n. 3 nei quali dovrà essere indicata la decorrenza dell iscrizione stessa; o Il punteggio per i figli va attribuito distintamente se i figli compiono i sei anni o i diciotto anni tra il 1 gennaio e il 31 dicembre dell anno in cui si effettua la domanda. III - TITOLI GENERALI : o I titoli relativi a punti C), D), E), G) e H) anche cumulabili tra di loro, sono valutati fino ad un massimo di punti 10. o Nel caso degli insegnanti di religione cattolica di scuola secondaria, in possesso, ai sensi del punto 4.3 d) del DPR 751/85, di diploma di laurea valido nell ordinamento italiano unitamente a un diploma rilasciato da un istituto di scienze religiose riconosciuto dalla Conferenza Episcopale Italiana, i due titoli non possono essere valutati separatamente ma costituiscono nel loro insieme titolo di accesso al ruolo. o A tutti gli insegnanti di religione cattolica è consentito far valere come titolo di accesso al ruolo quello più conveniente tra quelli eventualmente posseduti e, di conseguenza, far valere gli altri come titoli aggiuntivi, a prescindere da quelli effettivamente utilizzati e valutati in occasione del concorso per l accesso al ruolo; o Sono ovviamente esclusi dal punto B i concorsi riservati per il conseguimento dell abilitazione o dell idoneità all insegnamento e la partecipazione a concorsi ordinari ai soli fini del conseguimento dell abilitazione. 6