DOMANDA PER L ESAME IBLCE DI OTTOBRE 2016

DOMANDA PER L ESAME IBLCE DI OTTOBRE 2016 1. Informazioni demografiche NOME COGNOME Indirizzo email (personale) Indirizzo email (lavoro) Indicare l'indirizzo email principale Personale Lavoro Prefisso del nome (es. Sig., Sig.ra, Dott.): Altre qualifiche: Nome completo (così come appare sulla documentazione legale): (Barrare questa casella se si preferisce che il cognome appaia prima del nome) Nome di preferenza/con il quale si è conosciuti: Indirizzo principale: Casa Lavoro (barrare l'indirizzo principale) Numero di telefono principale: Casa Lavoro (barrare il numero di telefono principale) Indirizzo: Prefisso del Paese: Prefisso telefonico: Numero di telefono: Città: Provincia: Interno: CAP: Paese: Cellulare: Paese di cittadinanza: Paese di residenza: Data di nascita: GG/MM/AAAA / / Sesso: F M SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO: Domanda per l'esame IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved Pagina 1 di 10

2. Informazioni professionali Barrare UNA delle seguenti caselle: Formazione professionale: Ambiente/i di lavoro (barrare anche più di una casella): Grado più alto di formazione: Dentista Clinica comunitaria Precedente alla scuola superiore Dietologo/a Istituzione/organizzazione di formazione Diploma di scuola superiore Infermiere/a Ente governativo Laurea breve (corso di 3-4 anni successivamente alla scuola superiore) Ostetrica Ospedale Laurea Specialistica/Master (corso di 5-6 anni successivamente alla scuola superiore) Terapista occupazionale Studio privato Dottorato Farmacista Studio medico Fisioterapista Altro: Medico Logopedista Altro: Il Suo datore di lavoro richiede la certificazione di IBCLC? Si No Per quanti anni ha prestato assistenza nell ambito della lattazione e dell allattamento al seno? Attualmente non offro questo tipo di assistenza da 5 a 10 anni da 15 a 20 anni meno di 5 anni da 10 a 15 anni più di 20 anni In che modo è retribuito/a per questo tipo di assistenza? Retribuito Non retribuito Sia retribuito che non retribuito Domanda per l'esame IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved Pagina 2 di 10

3. Prima lingua Barrare UNA delle seguenti lingue Croato Inglese Greco Italiano Polacco Spagnolo Danese Francese Ungherese Giapponese Portoghese Taiwanese Neerlandese Tedesco Indonesiano Coreano Sloveno Altro 4. Lingua d'esame: Scegliere UNA delle seguenti lingue Croato Inglese Greco Italiano Polacco Spagnolo Danese Francese Ungherese Giapponese Portoghese Taiwanese Neerlandese Tedesco Indonesiano Coreano Sloveno 5. Percorso: Presento la domanda per sostenere l'esame dell'iblce secondo il seguente Percorso: Percorso 1 Percorso 2 Percorso 3 Indicare il nome del corso di laurea verificato dall IBLCE che ha seguito e la data di laurea/la data in cui ha concluso il programma: Indicare il Numero di Verifica del Programma del Percorso 3 fornito dall'iblce. Domanda per l'esame IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved Pagina 3 di 10

6. Formazione in scienze della salute: I candidati all esame devono portare a termine corsi di istruzione superiore in quattordici (14) materie nell ambito delle scienze della salute. Per maggiori dettagli sui requisiti riguardanti la formazione in scienze della salute, consultare la Guida alla Formazione in Scienze della Salute all indirizzo www.iblce.org/resources/iblce-documents. Se la Sua domanda dovesse essere sottoposta a verifica, dovrà fornire la documentazione a riprova del completamento della formazione nelle 14 materie. Barrare la casella che meglio descrive la documentazione che verrà presentata per la verifica. Presentazione dei certificati che dimostrano il completamento dei corsi in ognuna delle 14 materie in base alla Guida alla Formazione in Scienze della Salute Presentazione della documentazione a riprova della formazione nell ambito della professione clinico-sanitaria riconosciuta dal Paese o provincia in cui è stata praticata la suddetta professione. 7. Formazione in lattazione umana e allattamento al seno: Negli ultimi 5 anni, ho completato un minimo di 90 ore di formazione in lattazione umana e allattamento al seno Sì No Indicare il numero totale di ore di formazione in lattazione umana e allattamento al seno completate negli ultimi 5 anni: Se risponde No, non è idoneo a sostenere l esame, poiché tutti i requisiti devono essere soddisfatti al momento della presentazione della domanda. Domanda per l'esame IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved Pagina 4 di 10

8. Esperienza nella pratica clinica specifica sulla lattazione: Negli ultimi 5 anni, ho completato il numero minimo di ore di pratica clinica specifica sulla lattazione richieste dal mio percorso in un ambiente supervisionato appropriato, come sotto indicato. Sì No Se risponde No, potrebbe non risultare idoneo/a all'esame dell'iblce. Consultare la sede locale dell'iblce per maggiori dettagli. Percorso 1. (1000 ore supervisionate) Indicare il numero totale di ore: Percorso 2. (300 ore direttamente supervisionate) Indicare il numero totale di ore: Percorso 3. (500 ore direttamente supervisionate) Indicare il numero totale di ore: Codice di verifica del programma del Percorso 3: 9. Adeguate sistemazioni (per motivi di salute): Si richiede un'adeguata sistemazione durante lo svolgimento dell'esame (es.: a causa di disabilità)? No Sì Se risponde Sì, si prega di descrivere la sistemazione richiesta e presentare la documentazione a supporto della stessa. Si richiede un dizionario bilingue da usare durante l esame? [Si consideri che barrare Sì non garantisce che la richiesta verrà approvata ed il dizionario fornito.] Sì Se sì, di che lingue? Se è incinta e la data prevista del parto è vicina a quella dell esame, si prega di visionare e comprendere le Politiche di Annullamento/Ritiro dall Esame dell IBCLE indicate sul sito web. Prevede la necessità di una pausa per l'allattamento al seno del suo bambino durante lo svolgimento dell'esame? No Sì Se sì, selezioni l opzione che meglio descrive le sue necessità durante la pausa: Porterò il mio bambino per la pausa per l allattamento al seno Spremerò il latte durante la pausa per l allattamento al seno Non sono sicura in questo momento (presupporremo che porterà il bambino, informi perciò l IBLCE se non sarà così) Se risponde Sì, si prega di presentare una copia del certificato di nascita del bambino o una lettera del proprio medico che indichi la data presunta del parto. Per maggiori informazioni si prega di leggere le Procedure per le Pause per l'allattamento al Seno durante lo Svolgimento dell'esame sul sito www.iblce.org. Domanda per l'esame IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved Pagina 5 di 10

10. Sede d'esame: L'IBLCE sta incrementando l'utilizzo di centri dove si può sostenere il test su computer. Tuttavia, in alcune parti del mondo sarà ancora necessario sostenere il test con carta e matita. Al fine di organizzare al meglio i centri per i test con carta e matita, è utile per l IBLCE sapere la città e il Paese in cui i candidati intendono sostenere l esame. Si consideri che, nel caso in cui l IBLCE scelga la tipologia di test con carta e matita, assegnerà come sede d esame il centro più vicino alla città che verrà indicata sotto. Se invece verrà scelto il test su computer, l IBLCE contatterà il candidato per fissare il suo appuntamento. Indicare qui di seguito il luogo in cui vuole sostenere l esame. 11. Domande obbligatorie: Si prega di rispondere a tutte e tre le seguenti domande barrando per ognuna la risposta corrispondente. Se la risposta ad una o più domande è Sì, si prega di allegare una spiegazione completa delle circostanze su uno o più fogli separati e corredati di data e firma. Inserire tali fogli esplicativi in una busta sigillata con dicitura Personale e riservato e allegare la suddetta busta al resto dei moduli per la domanda. (Si prega di omettere le infrazioni e i reati commessi in età minorile ma di riportare reati gravi). La mancata risposta ad una o più di queste domande e/o la mancata presentazione di una spiegazione e della situazione attuale per le risposte affermative ritarderanno l'elaborazione della domanda e verrà applicata la tassa di Domanda Incompleta. È mai stato condannato/a o dichiarato/a colpevole per un crimine in qualsiasi giurisdizione, escluse le violazioni di poco conto del codice della strada (oppure durante il servizio militare, condannato dalla corte marziale)? Si prega di includere informazioni complete riguardo qualsiasi reato e crimine. No Sì Le è mai stata negata, sospesa o revocata un'iscrizione, licenza, registrazione o certificazione professionale (per motivi che non siano una mancanza di qualifica minima o il mancato superamento di un esame)? No Sì È mai stato condannato/a o punito/a da un ente o un'organizzazione professionale? No Sì Si ricorda di allegare le relative spiegazioni per ogni risposta affermativa. 12. Attestazioni ed accettazioni: Si prega di leggere attentamente le seguenti dichiarazioni e poi apporre data e firma nell'ultima pagina. L'assenza di data e firma nell'ultima pagina ritarderà l'elaborazione della domanda e verrà applicata la tassa di Domanda Incompleta. Al momento di presentare la propria domanda all'iblce, Lei: a. Riconosce ed ammette espressamente di aver letto il Codice di Condotta Professionale per Consulenti in Allattamento Materno (IBCLC) e le Procedure Disciplinari dell'iblce. Riconosce che una volta presentata la domanda, sarà soggetto al Codice di Condotta Professionale per IBCLC, alle Procedure Disciplinari dell'iblce e a tutte le politiche e le procedure dell'iblce applicabili, incluso, ma non solo, il pagamento tempestivo di tutte le quote del caso, e la soddisfazione di tutti i requisiti di certificazione e ricertificazione. b. Riconosce che la presente è solo una domanda e non garantisce la certificazione. Acconsente a sottoporsi ad un test a scelta multipla e a fornire ulteriori informazioni qualora l'iblce lo richieda. Domanda per l'esame IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved Pagina 6 di 10

c. Comprende che tutti i documenti, le comunicazioni, e le altre informazioni ricevute dall'iblce diventano proprietà dell'iblce e non verranno restituiti. d. Comprende e riconosce espressamente che qualunque falsa dichiarazione o rappresentazione che Lei possa fare nel corso del processo di domanda o di esame, o in ogni caso in connessione con l'iblce, può portare alla revoca di tale domanda, a provvedimenti disciplinari facenti seguito al Codice di Condotta Professionale per IBCLC e/o alla sospensione o revoca della possibilità di ripresentare la domanda per la certificazione. e. Riconosce ed accetta espressamente che l'iblce, a sua discrezione, possa richiedere a Lei o ad altri informazioni riguardanti questioni che possono essere rilevanti ai fini della Sua idoneità alla certificazione o ricertificazione. f. Attesta che le informazioni che ha fornito nella presente domanda e nei documenti a sostegno di essa sono precise, vere e corrette. Riconosce ed accetta di rispettare le politiche e le procedure emanate e/o occasionalmente modificate dall'iblce riguardo le irregolarità durante l'esame e la cancellazione dei risultati. g. Riconosce ed accetta di non avere il permesso di trasmettere informazioni sulle domande o il contenuto dell'esame dell'iblce in nessuna forma ed a nessuna persona o entità in nessun momento, sia prima che durante che dopo l'esame, e che la mancata osservanza di questo divieto, o la mancata segnalazione di sospette violazioni di tali regole o di qualunque possibile irregolarità durate l'esame, possa portare alla cancellazione dei propri risultati o alla revoca della propria certificazione in conformità con le politiche e le procedure dell'iblce e/o ad azioni legali contro di Lei, incluso il procedimento giudiziario. h. Accetta di informare e di rilasciare all'iblce e ai suoi rappresentanti tutte le informazioni pertinenti alle Sue qualifiche o ad altre questioni che possono sorgere in relazione alla Sua domanda e/o alla Sua successiva certificazione o ricertificazione da parte dell'iblce. i. Riconosce ed accetta espressamente che l'iblce possa mettersi in contatto con le autorità statali, provinciali, federali, nazionali ecc., così come con i Suoi datori di lavoro attuali e precedenti per discutere della Sua idoneità alla certificazione o ricertificazione. j. Acconsente espressamente alla giurisdizione personale dei tribunali del Commonwealth of Virginia, Stati Uniti, in merito a qualsiasi discussione relativa alla presente domanda o alla Sua certificazione, se conferita. k. Comprende, riconosce ed accetta che l'iblce sottoporrà a verifica le domande per la certificazione iniziale e per la ricertificazione. Tali controlli verranno condotti per mezzo di procedure standardizzate e randomizzate. Se un candidato viene selezionato per questo tipo di verifica, dovrà fornire tempestivamente le informazioni complete richieste. La mancata presentazione di tali informazioni potrebbe portare ad un ritardo o ad un divieto di sostenere l'esame dell'iblce e/o comportare provvedimenti disciplinari. Oltre al processo di verifica randomizzato e standardizzato di cui sopra, l'iblce si riserva specificamente il diritto di richiedere a qualunque candidato di fornire prova della sua formazione o impiego oppure prova di uno qualsiasi dei requisiti d'idoneità iniziali o di ricertificazione in maniera completa e tempestiva. La mancata presentazione di tali prove potrebbe ritardare o negare il permesso di sostenere l'esame dell'iblce e/o comportare provvedimenti disciplinari. Qualora l'iblce ritenga che la documentazione presentata a sostegno di una domanda o di una ricertificazione sia imprecisa o fraudolenta, si riserva specificamente il diritto di escludere un candidato dall'esame e/o di prendere provvedimenti disciplinari. l. Comprende ed accetta espressamente che l'iblce si riservi il diritto di modificare o aggiornare la presente domanda ed il Codice di Condotta Professionale per IBCLC; e che è Sua responsabilità essere al corrente e soddisfare tutti i requisiti attuali. Comprende ed accetta inoltre di avere l'obbligo di informare l'iblce di cambiamenti nelle circostanze che potrebbero ripercuotersi materialmente sulla Sua domanda. Comprende e riconosce inoltre espressamente che è Sua responsabilità fornire qualsiasi documentazione Le sia richiesta con riferimento alla presente domanda. m. Comprende ed accetta espressamente di comunicare tempestivamente all'iblce qualsiasi cambiamento di indirizzo o di altro contatto. Riconosce ed accetta espressamente che tale responsabilità è unicamente Sua. n. Comprende ed accetta espressamente che qualora ottenga la certificazione, a seguito dell'accettazione della presente domanda e del superamento dell'esame, tale certificazione non costituisce una garanzia della Sua idoneità o competenza nella pratica di IBCLC. Qualora ottenesse la certificazione, autorizza l'iblce ad includere il Suo nome nell'elenco degli individui certificati ed accetta di usare il titolo di IBCLC, di RLC e/o i relativi marchi e loghi solamente come espressamente permesso dall'iblce. Comprende ed accetta inoltre che se la Sua certificazione di IBCLC e/o RLC scadesse o venisse revocata, smetterebbe immediatamente di usare i titoli di IBCLC e/o RLC. In caso contrario, sarà sottoposto ad azione legale da parte dell'iblce. o. Comprende ed accetta che l'iblce potrebbe usare dati anonimi e complessivi di domande ed esami per fini statistici e di ricerca. p. Attesta di aver comunicato tutti i reati e le azioni legali citati nella sezione Domande obbligatorie della presente domanda e comprende di avere l'obbligo di informare l'iblce di qualsiasi futuro reato o azione legale. Domanda per l'esame IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved Pagina 7 di 10

q. Riconosce ed accetta di rispettare le politiche di rimborso delle quote d'esame dell'iblce. r. Comprende ed accetta espressamente che, senza alcuna limitazione, l'iblce può negare, revocare, sospendere o intraprendere azioni legali riguardo la Sua idoneità alla certificazione o ricertificazione in caso di: i. Irregolarità in relazione all'esame dell'iblce; ii. iii. Possesso, uso o accesso non autorizzato a test, oggetti, documenti e materiali dell'iblce; Rappresentazione falsa o frode: (i) riguardante l'esame dell'iblce, o (ii) in qualsiasi dichiarazione all'iblce incluse, ma non solo, le dichiarazioni fatte per favorire il candidato perché presenti domanda, ottenga o mantenga la certificazione; iv. Revoca, sospensione o altro provvedimento disciplinare da parte di un ente di abilitazione, un'agenzia federale o nazionale o un'associazione professionale nazionale o internazionale; v. Condanna, dichiarazione di colpevolezza per qualsiasi crimine o infrazione che non sia una violazione del limite di velocità o un divieto di sosta; vi. Mancata cooperazione con le ricerche dell'iblce, inclusa la raccolta di informazioni pertinenti. s. Accetta e comprende espressamente che la decisione che determina se i risultati del Suo esame ed altri requisiti d'idoneità La qualificano per la certificazione dipende unicamente ed esclusivamente dall'iblce e che tale decisione è definitiva. t. Comprende che potrebbero esserle imposte sanzioni per qualsiasi violazione del Codice di Condotta Professionale per IBCLC e che l'iblce potrebbe rendere pubblicamente disponibili informazioni riguardanti lo stato delle Sue sanzioni; e u. Con la presente accetta espressamente di liberare ed esonerare, e si impegna a tenere indenne e manlevare l'iblce e i suoi responsabili, direttori, membri del comitato, impiegati ed agenti da e contro azioni legali, cause, obblighi, danni, reclami o richieste nate da o con riferimento alla presente domanda, i punteggi assegnati all'esame dell'iblce, o qualsiasi altra azione intrapresa dall'iblce in relazione alla mia certificazione o ricertificazione, incluse, ma non solo, tutte le azioni relative a questioni etiche. Con la presente, riconosco e sostengo le dichiarazioni, i termini e le condizioni di cui sopra. Firma: Data: Domanda per l'esame IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved Pagina 8 di 10

Modulo di pagamento IBLCE 2016 Quota di iscrizione per l esame di ottobre Scadenza USD Fascia 1 USD Fascia 2 USD Fascia 3 Quota d esame (prima volta) Venerdì 13 maggio $660 $400 $255 Quota ripetizione esame Venerdì 13 maggio $330 $200 $127.50 Quota per IBCLC con Venerdì 13 maggio qualifica scaduta $660 $400 $255 *Le quote dipendono dal Paese di residenza. Consultare l elenco dei Paesi divisi per fasce alla pagina successiva. Nome del candidato Nome Cognome Numero ID IBLCE PAGAMENTO: CARTA DI CREDITO Addebitare $ sulla seguente carta di credito: VISA MasterCard Discover American Express Numero carta CVV2: Data di scadenza della carta / Firma dell intestatario della carta Nome dell intestatario della carta (in stampatello) Numero di telefono dell intestatario della carta CAP dell intestatario della carta Contattare la sede locale per eventuali domande sui pagamenti. AVVISO: Gli uffici statunitensi dell IBLCE verranno trasferiti a fine marzo/aprile 2016 (la data precisa è ancora da destinarsi). Per evitare eventuali ritardi o problematiche con la ricezione delle domande, durante questo periodo di transizione è consigliabile utilizzare il link al modulo online indicato alla pagina successiva o inviare la domanda via fax al numero indicato e verificare la ricezione della stessa tramite la sede locale di riferimento dell IBLCE. Nel caso non fosse possibile usare internet o fax, l IBLCE provvederà comunque ad informare le poste riguardo il cambio di indirizzo ma ricordiamo ancora una volta, al fine di minimizzare ritardi o altri problemi con le domande cartacee, di controllare il sito dell IBLCE (www.iblce.org) per gli ultimi aggiornamenti prima di spedire la domanda cartacea e di chiedere conferma alla sede locale di riferimento dell IBLCE. Americas and Israel iblce@iblce.org Asia Pacific and Africa admin@iblce.edu.au Europe and Middle East recert@iblce-europe.org Domanda per l'esame IBLCE reserved Pagina 9 di 10 Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights

OPZIONI COMPLETE PER LA TRASMISSIONE DELLA DOMANDA: Online: https://amsiblce.wufoo.com/forms/xbdy06v1o70ojp/ Fax: 703-560-7332 o 001-703-560-7332 (fuori dagli Stati Uniti) Indirizzo di posta (Nuovo indirizzo) : IBLCE 10301 Democracy Lane, Suite 400 Fairfax, VA 22030, USA Fascia 1 Tabella Paesi per le Quote IBLCE 2016 Fascia 1 Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahrain, Belgium, Bermuda, Brunei Darussalam, Canada, Cayman Islands, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Equatorial Guinea, Estonia, Falkland Islands, Finland, France, Germany, Gibraltar, Greece, Greenland, Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Japan, Kuwait, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Martinique, Monaco, Netherlands, New Caledonia, New Zealand, Norway, Oman, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunion, San Marino, Saudi Arabia, Seychelles, Singapore, Slovakia, Slovenia, South Korea, Spain, Sweden, Switzerland, Taiwan, Trinidad and Tobago, United Arab Emirates, United Kingdom, United States, Venezuela, Virgin Islands (British) Fascia 2 Tabella Paesi per le Quote IBLCE 2016 Fascia 2 Albania, Algeria, American Samoa, Angola, Antigua and Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan, Bahamas, Barbados, Belarus, Belize, Bhutan, Bosnia and Herzegovina, Botswana, Brazil, Bulgaria, Chile, China, Colombia, Cook Islands, Costa Rica, Croatia, Curacao, Dominica, Dominican Republic, Ecuador, Egypt, El Salvador, Fiji, French Polynesia, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala, Indonesia, Iraq, Hungary, Jamaica, Jordan, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lebanon, Libya, Macedonia, Malaysia, Maldives, Mauritius, Mexico, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Morocco, Namibia, Northern Mariana Islands, Palau, Panama, Paraguay, Peru, Poland, Romania, Russian Federation, Serbia, South Africa, Sri Lanka, St. Kitts and Nevis, St. Lucia, St. Maarten, St. Martin, St. Vincent and the Grenadines, Suriname, Thailand, Tunisia, Turkey, Turkmenistan, Ukraine, Uruguay, Virgin Islands (US) Fascia 3 Tabella Paesi per le Quote IBLCE 2016 Fascia 3 Afghanistan, Bangladesh, Benin, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Comoros, Cote D Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Federated States of Micronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Kenya, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marshall Islands, Mauritania, Moldova, Mozambique, Myanmar (Burma), Nepal, Nicaragua, Niger, Nigeria, North Korea, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Republic of the Congo, Rwanda, Samoa, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Sudan, Sudan, Swaziland, Syria, Tajikistan, Timor-Leste, Togo, Tonga, Tuvalu, Uganda, United Republic of Tanzania, Uzbekistan, Vanuatu, Viet Nam, Western Sahara, Yemen, Zambia, Zimbabwe Domanda per l'esame IBLCE reserved Pagina 10 di 10 Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights