L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 8 n 3, 2005 Il ritrattamento endodontico per il dentista generico RICHARD E. MOUNCE, DDS GARY D. GLASSMANN, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Il ritrattamento endodontico per il dentista generico Richard Clifford E. J. Mounce, Ruddle, DDS Gary D. Glassman, DDS Il ritrattamento ortogrado di un fallimento endodontico non è comune nella pratica di un dentista generico. Alcuni ritrattamenti complessi richiedono naturalmente una formazione specialistica, uno strumentario adeguato e molta esperienza se si vuole che la terapia sia anche remunerativa. Per eseguire un ritrattamento complesso sarà necessario avvalersi del microscopio e di strumenti ad ultrasuoni nonché sapere far fronte a una vasta gamma di danni iatrogeni, come ad esempio la riparazione di perforazioni, la rimozione di oggetti metallici di ogni genere (lime K, perni, allargacanali, lime di Hedstroem, coni d argento, lentuli, strumenti rotanti in nichel-titanio, ecc ), il superamento di gradini o di intasamenti canalari. Ciò detto, in alcuni casi di fallimento della terapia endodontica, il ritrattamento può essere eseguito con successo anche dal dentista generico. Si tratta di casi in cui il fallimento può essere dovuto a un 1a fattore di minore entità che ha avuto però conseguenze notevoli sul risultato finale. In sostanza, la ragione del fallimento si identifica con un problema la cui soluzione non comporta difficoltà alcuna. È importante ricordare che le ragioni del fallimento di un trattamento endodontico sono sostanzialmente tre: - spazio non deterso e non riempito con il materiale per otturazione all interno del sistema dei canali radicolari - microinfiltrazioni coronali successive al trattamento - fratture verticali della radice (Figg. 1a, 1b e 2). Mentre queste ultime richiedono l estrazione del dente e non è facile riparare gravi danni iatrogeni, una microinfiltrazione coronale (che contamina il sistema dei canali radicolari pur detersi e sagomati adeguatamente al momento del trattamento) è un problema che può essere risolto facilmente. Inoltre, se la presenza di spazio non deterso e non riempito è il risultato di sagomatura e detersione inadeguate in mancanza di una grave danno iatrogeno, con ogni probabilità la rimozione della sola guttaperca e un eccellente detersione biomeccanica agevoleranno il processo di guarigione. In molti casi, una volta che i precedenti materiali da otturazione sono stati rimossi e si è stabilita la pervietà canalare, il trattamento può essere portato a termine con facilità come se si Figure 1a e 1b Fallimento dovuto a uno spazio significativo rimasto non deterso e non otturato all interno del sistema dei canali radicolari, e suo ritrattamento. Nelle 2 radici erano presenti tre lime fratturate. Figura 2 Fallimento dovuto a microinfiltrazione coronale che ha compromesso un risultato clinico altrimenti eccellente. 1b 2 Pag. - 20
L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr. 3 2005 trattasse di una normale terapia endodontica. Questo articolo descrive passo passo i metodi più efficaci per la rimozione della guttaperca, onde aiutare i dentisti non specialisti a determinare quali casi siano alla loro portata, vale a dire a riconoscere se le loro competenze e gli strumenti che hanno a disposizione consentano di portare a termine il ritrattamento con risultati eccellenti. 3 Il punto di partenza Il punto di partenza consiste nel valutare attentamente il fallimento del precedente trattamento. Il dentista deve giudicare con onestà se è all altezza o meno del caso che gli si presenta, ovvero se possiede la necessaria formazione, attrezzatura e competenza per fornire un eccellente servizio al paziente, tenendo conto della situazione clinica. Le condizioni del dente devono essere valutate in dettaglio per stabilire se è possibile restaurarlo, valutare la sua funzionalità, individuare gli eventuali danni iatrogeni e/o l origine del fallimento (se visibile) e le condizioni parodontali. Fondamentale è inoltre determinare quali benefici comportino il ritrattamento e il nuovo restauro rispetto alle possibili alternative. Il punto di partenza ideale consiste nell effettuare molteplici radiografie del dente da varie angolazioni: ortoradiale, mesiale e distale. Come minimo, tale valutazione preliminare richiederà anche il test di percussione, palpazione e controllo della mobilità del dente nonché i sondaggi parodontali. Occorrerà valutare la possibile esistenza di frattura verticale della radice, anche qualora non appaia immediatamente evidente (Figura 3). Del resto, non è raro che si verifichino fratture verticali di radice dovute specialmente a perni male inseriti (soprattutto del tipo attivo) e il successo di una terapia endodontica bene eseguita può essere compromesso da una successiva frattura verticale. Tale valutazione, qualunque sia il suo grado di accuratezza, non garantisce che non si presenteranno problemi. Per esempio, la frattura di lime K dalla n 6 alla n 10 spesso non è riscontrabile in radiografia e accade di frequente che l impossibilità di sondare i canali sia dovuta alla presenza di uno di questi strumenti fratturati e non abbia niente a che vedere con la presenza di calcificazioni. Una esaustiva discussione dell accesso nel ritrattamento endodontico va oltre gli obiettivi del presente articolo, ma è importante notare che nei casi di ritrattamento sono spesso presenti perforazioni antiche o recenti non visibili nelle radiografie perché oscurate dai margini coronali. Si raccomanda la massima attenzione. Rimozione della guttaperca In molti casi, la rimozione della guttaperca nei terzi coronale e medio può essere eseguita tramite il calore, proveniente ad esempio dalle sorgenti di calore System B, Elements Obturation Unit o Touch n Heat. La sequenza da utilizzare per la rimozione della guttaperca è simile a quella che si usa nella fase di down-packing con il System B. L uso del calore comporta il considerevo- Figura 3 Significativi danni iatrogeni che necessiterebbero di una visualizzazione al microscopio e l utilizzo di ultrasuoni. Il ritrattamento, che richiede una formazione avanzata e specifiche competenze, deve essere eseguito da uno specialista in endodonzia Pag. - 21
PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Mounce ha uno studio endodontico privato a Portland, Oregon. Ha realizzato un esauriente DVD sulla detersione, la sagomatura e l otturazione del sistema dei canali radicolari a beneficio del dentista generico. Il materiale è anche disponibile sotto forma di CD audio e come Web cast pay-per-view. Per ulteriori informazioni, inviate un email all indirizzo Comfort@MounceEndo.com. Il dottor Mounce può essere contattato al numero (503) 222 2111 o all indirizzo email Lineker@aol.com. le vantaggio di fare a meno del solvente, così da non sporcare inutilmente di guttaperca la camera pulpare. Per effettuare la rimozione della guttaperca con queste sorgenti di calore, il System B deve essere utilizzato come descritto di seguito. Premendo il pulsante di attivazione omnidirezionale sul manipolo del System B, si spinge il plugger nel centro del cono con un singolo movimento (circa un secondo) fino a una distanza di circa 3-4 mm dal punto di impegno apicale. Mantenendo la pressione sul plugger, si rilascia il pulsante. Il plugger rallenta il suo movimento in direzione apicale man mano che la punta si raffredda (circa un secondo) fino ad arrivare a 2 mm dal punto di impegno apicale. Dopo che il plugger si è fermato in questo punto, la pressione apicale su di esso viene mantenuta per 5-10 secondi. Una volta raggiunta la massa apicale della guttaperca, il pulsante viene di nuovo premuto per ottenere un emissione di calore della durata di un secondo. Dopo questo riscaldamento di separazione occorre fare una pausa di 1 secondo, dopodiché si rimuove il plugger e la guttaperca in eccesso. Poiché questi plugger emettono calore dalle punte, il riscaldamento di separazione consente una rapida e sicura separazione del plugger dalla massa apicale di guttaperca già compattata e indurita (Figure 4a-4c) (adattato da: Mounce R. Glassman G. Otturazione endodontica adesiva: un altro salto di qualità per l endodonzia. Oral Health. Luglio 2004. Questo articolo è disponibile all indirizzo: http://www.oralhealthjournal.com/ issues/isarticle.asp?id=152890&story_ id=2366915135). In mancanza di queste fonti di calore, una strategia alternativa può consistere nell uso di strumenti Shaper K3 (SybronEndo) aumentandone la velocità da 1000 a 1800 rotazioni al minuto per rimuovere adeguatamente la guttaperca nei terzi coronale e medio. Gli Shaper K3 possono essere usati normalmente per allargare gli orifizi e sagomare i canali ma sono anche eccellenti per la rimozione della guttaperca. Anche se lo scopo può essere raggiunto con pari efficacia con altri sistemi di strumenti rotanti, gli autori del presente articolo preferiscono gli Shaper K3 per la piacevole sensazione tattile che comunicano e Figura 4 Utilizzo del System B (compattazione corono-apicale e riscaldamento di separazione) per la rimozione della guttaperca. 4a 4b 4c Pag. - 22
PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Glassman è Fellow del Royal College of Dental Surgeons in Canada, collabora con la rivista Oral Health Dental Journal come consultente per l endodonzia e fa parte di uno studio endodontico associato a Toronto, Ontario. Può essere contattato al numero (416) 963 9988 o all indirizzo email gary@rootcanals.ca per la buona resistenza alla frattura. In questa fase qualsiasi strumento si stia utilizzando (Shaper o altro), questo deve rimanere passivamente al centro della guttaperca, senza tentare di strumentare la parete canalare. Poiché il precedente trattamento ha già allargato il canale, può essere presente una parete dentinale laterale sottile come un foglio di carta (soprattutto in corrispondenza della biforcazione) (ciò accade specialmente nell aspetto distale della radice mesiale dei molari inferiori e nella mesiovestibolare dei molari superiori). Con questo movimento, il clinico cerca solo di rimuovere il vecchio materiale da otturazione, operazione per la quale è sufficiente inserire delicatamente lo strumento, senza spingerlo oltre quando incontra una resistenza. Non si insisterà mai troppo sull importanza della rimozione passiva della guttaperca. Una pressione apicale vigorosa o una forza eccessiva possono facilmente causare uno stripping della radice. Quando lo Shaper K3 trova difficoltà ad avanzare, si possono collocare poche gocce di un solvente come il cloroformio nella camera pulpare. Usando piccole lime K a partire da una n 10 o da una n 15, il clinico può lentamente iniziare a sciogliere la guttaperca nel terzo medio per collocare il solvente dove necessario per sciogliere la guttaperca. La rimozione della guttaperca con mezzi chimici avviene lentamente, con delicatezza e decisione al tempo stesso. Una volta ammorbidita chimicamente, la guttaperca deve essere rimossa usando punte di carta che assorbono l impasto di guttaperca e cloroformio. L inserimento delle punte di carta avviene in modo passivo così da non far fuoriuscire il materiale apicalmente man mano che il clinico avanza. Queste punte di carta permettono inoltre al clinico di accertarsi con maggiore esattezza di quanta guttaperca è rimasta nel canale. La sequenza che prevede il collocamento del cloroformio nella camera pulpare cui segue l inserimento nel canale di lime K viene ripetuta in moda da riempire il canale di cloroformio senza fuoriuscite e portare avanti una lima K precurvata finché questa scende passivamente dal canale. Continuando ad utilizzare il solvente nella camera e le lime K e continuando ad immergere le punte di carta nell impasto di guttaperca disciolta nel cloroformio, il clinico avanza apicalmente per ottenere la pervietà canalare e di conseguenza determinare la totale lunghezza di lavoro. Questa può essere inizialmente determinata tramite radiografie, localizzazione apicale elettronica, attraverso la sensibilità tattile, o utilizzando tutte e tre le procedure. Più tardi sarà possibile controllare con i coni di carta il punto di sanguinamento o di asciugatura e questo servirà a controllare sia la lunghezza di lavoro sia la pervietà del forame apicale. Più verifiche verranno effettuate per confermare la lunghezza di lavoro, più sicuro sarà il clinico che il canale è stato deterso e sagomato adeguatamente. Una volta determinata la lunghezza di lavoro, la strumentazione può procedere secondo il protocollo che il clinico è abituato a seguire. Per quanto riguarda la detersione e la sagomatura in uno scenario come quello appena descritto, occorre soffermarsi su alcuni punti essenziali. È importante stabilire un sentiero guida (glide path) per gli strumenti rotanti in nichel-titanio prima di strumentare il terzo apicale. La quantità di detriti presenti nel canale aumenta se rimangono dei residui di guttaperca del precedente trattamento canalare. Creare un sentiero guida ben definito per gli strumenti rotanti è essenziale per Pag. - 23
Il ritrattamento endodontico per il dentista generico ridurre il rischio di una frattura dello strumento. La presenza di guttaperca può esercitare un maggiore carico torsionale sugli strumenti e deviare la lima dalla reale traiettoria canalare, causando una perforazione o il trasporto del canale. Un abbondante irrigazione con ipoclo- 5a rito di sodio gioca un ruolo essenziale una volta che è stata aperta la traiettoria canalare e serve a rimuovere dal canale tutti i detriti che possono facilmente essere portati in sospensione (polpa necrotica, trucioli dentinali, guttaperca, ecc ). L ottenimento e il mantenimento della pervietà canalare durante questo processo possono comportare altre complicazioni, come la presenza di fango dentinale, che durante il ritrattamento può depositarsi nel terzo apicale e divenire causa di danni iatrogeni quali la frattura dello strumento o l intasamento oppure il trasporto del canale (Figg. 5a e 5b). Conclusione In molti casi di fallimento di una precedente terapia canalare, la semplice rimozione della guttaperca effettuata come descritto, in assenza di un danno iatrogeno significativo, consente un trattamento ottimale del dente. Figure 5a e 5b Un caso clinico trattato secondo quanto descritto nel testo. La guttaperca è stata rimossa e la pervietà nuovamente ottenuta utilizzando sia fonti di calore che mezzi chimici. 5b Per commentare questo articolo, potete visitare il forum di discussione all indirizzo www. dentistrytoday.com Traduzione dell articolo originale: Bread and Butter Endodontic Retreatment for the General Practitioner. Dentistry Today 2005 (8):70-73 Copyright Dentistry Today Inc. Pag. - 24